embolia de pulmón, ¿alta precoz desde Urgencias?
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El documento presenta información sobre el tratamiento de pacientes con embolia pulmonar de bajo riesgo. Se discute la posibilidad de dar de alta precoz a pacientes seleccionados en menos de 5 días en lugar de hospitalizarlos, siempre que se cumplan criterios como escalas de riesgo bajas, biomarcadores negativos y condiciones domiciliarias adecuadas. Se revisan varios estudios que muestran que el tratamiento ambulatorio puede ser efectivo y seguro para pacientes estables de bajo riesgo.
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- 1. Dr. Vladimir Rosa Salazar Unidad de Corta Estancia/Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Profesor Asociado Universidad de Murcia. Dr. Vladimir Rosa Salazar Unidad de Corta Estancia/Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Profesor Asociado Universidad de Murcia.
- 2. Varón 72 añosVarón 72 años Dolor torácicoDolor torácico AngioTAC: EPAngioTAC: EP ¿ Ingreso o alta precoz ? ¿ Ingreso o alta precoz ?
- 3. Impacto
- 4. Incidencia: 131/100.000 personas/año.131/100.000 personas/año. Mortalidad: Con tratamiento: 13-17%. Sin tratamiento: 30-40%. Por el tratamiento: 3%. Thromb Haemost 2014;112:255-63. N Engl J Med 2010;363:266-74.
- 5. En Europa se mueren más EP que por: En Europa se mueren más EP que por: Cáncer de mama Cáncer de mama SIDASIDA Cáncer de próstata Cáncer de próstata Accidentes de tráfico Accidentes de tráfico Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-64.
- 7. 77 Entonces, ¿ me lo puedo llevar a mi casa de La Moraleja ?
- 8. Baglin T et al. J Thromb Haemost 2010;8:2404-5. 50 %50 % de los pacientes con EPEP podrían ser tratados de forma ambulatoria y que lo importante era identificarlos de forma correcta.
- 10. Uresandi F. et al. Arch Bronconeumol 2013;49:534-47. En pacientes con EP de bajo riesgo y condiciones domiciliarias adecuadas, se sugiere el alta precoz (>5días de ingreso) en lugar del alta estándar.
- 11. Yoo HHB, Queluz THAT, El Dib R Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD010019. DOI: 10.1002/14651858.CD010019.pub2. Noviembre 2014 Current low quality evidence from one published randomized controlled trial did not provide sufficient evidence to assess the efficacy and safety of outpatient versus inpatient treatment for acute PE in overall mortality, bleeding and recurrence of PE adequately. Further well-conducted research is required before informed practice decisions can be made.
- 13. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73.
- 14. TEP SISISISI ValorarValorar riesgo conriesgo con PESIsPESIs ValorarValorar riesgo conriesgo con PESIsPESIs ¿ Shock o hipoTA ?¿ Shock o hipoTA ?¿ Shock o hipoTA ?¿ Shock o hipoTA ? ALTOALTO RIESGORIESGO ALTOALTO RIESGORIESGO NONONONO 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73. TrombolisisTrombolisisTrombolisisTrombolisis NO ALTONO ALTO RIESGORIESGO NO ALTONO ALTO RIESGORIESGO
- 15. 1515 ¿ PESIs ? ¿ese, en qué equipo juega?
- 16. PESI original PESI simplificada Factores sociodemográficos >80 añ os Edad (añ os) 1 punto Sexo masculino +10 puntos - Comorbilidades Historia de cáncer +30 puntos 1 punto Historia de ICC +10 puntos Combinados 1 punto Historia de EPOC +10 puntos Combinados 1 punto Datos clínicos Alteració n del estado mental +60 puntos - PAS < 100 mmHg +30 puntos 1 punto FC > 110 lpm +20 puntos 1 punto sO2 < 90% +20 puntos 1 punto FR > 30 rpm +20 puntos - Tª < 36ºC +20 puntos - Jiménez D. et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-89. Aujesky D. et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-46. Bajo riesgo: 0 puntosBajo riesgo: < 85 puntos
- 17. Criterios de Hestia ¿ Inestabilidad hemodinámica ? ¿ Es necesaria trombolisis o embolectomía ? ¿ Sangrado activo o alto riesgo de sangrado ? ¿ Es necesaria oxigenoterapia para mantener sO2>90% > 24 horas ? ¿ EP diagnosticada mientras estaba anticoagulado ? ¿ Tratamiento analgésico intravenoso > 24 horas ? ¿ Motivo médico o social para tratamiento hospitalario > 24 horas ? ¿ ClCr < 30 mL/min ? ¿ Enfermedad hepática severa ? ¿ Embarazo ? ¿ Antecedente de TIH ? Zondag W et al. J Thromb Haemost 2011;9:1500-07.
- 18. Escala RIETE ICC 1 punto Cancer sin metástasis 1 punto Cáncer con metástasis 2 puntos PAS < 100 mmHg 1 punto FC > 110 lpm 1 punto sO2 < 90% 1 punto ClCr 30-60 ml/min 1 punto ClCr <30 ml/min 3 puntos Sangrado reciente 2 puntos Inmovilizació n reciente > 4 días 1 punto Plaquetas <100.000 o > 450.000 1 punto Maestre A. et al. Ann Thorac Soc 2015;12:1122-9. Bajo riesgo: 0 puntos Alto riesgo: ≥ 1 punto
- 19. TEP no alto riesgo PESIs ≥1PESIs ≥1PESIs ≥1PESIs ≥1 Anticoagular yAnticoagular y valorar alta precozvalorar alta precoz Anticoagular yAnticoagular y valorar alta precozvalorar alta precoz BajoBajo riesgoriesgo PESIsPESIsPESIsPESIs Valorar VDValorar VDValorar VDValorar VD PESIs 0PESIs 0PESIs 0PESIs 0 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73. IntermedioIntermedio altoalto IntermedioIntermedio altoalto RiesgoRiesgo intermediointermedio TAC/ecocardio Tr T/proBNP IntermedioIntermedio bajobajo IntermedioIntermedio bajobajo Anticoagular yAnticoagular y hospitalizarhospitalizar Anticoagular yAnticoagular y hospitalizarhospitalizar Anticoagular,Anticoagular, monitorizar y ±monitorizar y ± trombolisistrombolisis Anticoagular,Anticoagular, monitorizar y ±monitorizar y ± trombolisistrombolisis 2 + 0 , 1 +
- 20. En pacientes con EP de bajo riesgo, y con circunstancias domiciliarias adecuadas, sugerimos tratamiento domiciliario o alta precoz sobre el ingreso convencional. Grado 2B. Kearon C. et al. Chest 2016;149:315-352. ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016
- 21. Estabilidad clínica. Buena reserva cardiopulmonar. No sangrado reciente. No enfermedad renal o hepática severa. No trombocitopenia < 70.000. Buen cumplidor del tratamiento. Conformidad del paciente. PESI <85, sPESI 0. No disfunció n de VD. No elevació n de biomarcadores. Kearon C. et al. Chest 2016;149:315-352. ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016
- 25. PLoS One 2017 Jul 13;12(7):e0179755. doi: 10.1371/journal.pone.0179755. eCollection 2017.
- 27. Den Exter PL et al Am J Respir Crit Care Med 2016;194:998-1006. 550 pacientes. EP de bajo riesgo según criterios Hestia. 275 alta en <24 horas. 3 meses de seguimiento. Tratamiento ambulatorio efectivo y seguro. NT-proBNP no mejora a los criterios Hestia en la identificació n de pacientes subsidiarios de tratamiento ambulatorio.
- 28. Stefan Walen et al Thrombosis Research 2017;156:172-76. Estudio holandés. 5 añ os. 770 pacientes, 250 incluidos . PESI I y II. 6 meses de seguimiento. 0 recurrencias, 0.4 % muertes. 2% hemorragias con ingreso. Mejora de la calidad de vida.
- 30. Long B et al The Journal of Emergency Medicine 2017;52:668-679.
- 31. TEPTEP Bajo riesgo +Bajo riesgo + biomarcadoresbiomarcadores negativosnegativos Bajo riesgo +Bajo riesgo + biomarcadoresbiomarcadores negativosnegativos IngresoIngreso hospitalariohospitalario IngresoIngreso hospitalariohospitalario NoNo ¿ Estable ?¿ Estable ?¿ Estable ?¿ Estable ? Long B et al. The Journal of Emergency Medicine 2017;52:668-679. ¿ Alto riesgo sangrado ?¿ Alto riesgo sangrado ? ¿ Contraindicación ACODS ?¿ Contraindicación ACODS ? ¿ Dudas en el cumplimiento o seguimiento ?¿ Dudas en el cumplimiento o seguimiento ? ¿Paciente desea ingreso ?¿Paciente desea ingreso ? ¿ Alto riesgo sangrado ?¿ Alto riesgo sangrado ? ¿ Contraindicación ACODS ?¿ Contraindicación ACODS ? ¿ Dudas en el cumplimiento o seguimiento ?¿ Dudas en el cumplimiento o seguimiento ? ¿Paciente desea ingreso ?¿Paciente desea ingreso ? Escalas PESI,PESI, sPESI, Aujesky,sPESI, Aujesky, ESC, Hestia.ESC, Hestia.Tr T/proBNP SiSi SiSi NoNo NoNo SiSi
- 32. Unidad de Corta Estancia. Medicina Interna. Referencia toda la ETEV . Rotación de residentes. Consultores de otros Servicios. Seguimiento de pacientes. Colaboración con Especialidades. Referencia regional.
- 33. ¿ Dónde y cómo ?¿ Dónde y cómo ?
- 34. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73. UCI
- 35. UCI
- 37. Javier de Miguel-Diez et al. Eur Respir J 2014;44:942-50. EM 2007: 12.95 d. EM 2011: 9.99 d. • Mortalidad 2007: 9.71 %. • Mortalidad 2011: 8.32%. EM 2007: 11.4 d. EM 2012: 10 d. • Mortalidad 2007: 6 %. • Mortalidad 2011: 5 %. Jimenez D. et al. J American College of Cardiology 2016:67. EM 2007: 8.5 d. EM 2012: 4.39 d. • Mortalidad 2007: 11.5 %. • Mortalidad 2011: 7.5 %.
- 39. EP en UCEEP en UCE Menor estancia mediaMenor estancia media No aumento de mortalidadNo aumento de mortalidad No aumento de reingresoNo aumento de reingreso Misma comorbilidadMisma comorbilidad
- 40. IMPRESCINDIBLEIMPRESCINDIBLE Conocimiento de la ETEVConocimiento de la ETEV Ecocardiograma precozEcocardiograma precoz Seguimiento estrechoSeguimiento estrecho Selección paciente
- 41. Estabilidad clínica. PESIs bajo riesgo. Tr T y proBNP: Ecocardiograma: Alta en 24 horas. Tratamiento: HBPM.
- 42. Conclusiones
- 43. No alta de la EP desde Urgencias. Si alta precoz de la hospitalización: Selección del paciente adecuado. Escalas, Troponina, proBNP, ecocardio. Seguimiento posthospitalización. UCE marco ideal. Unidades monográficas. Unidades multidisciplinares.
- 45. Kenneth E. Wood et al. Chest 2002;121: 877
- 46. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73.
- 47. Jimenez D et al Thorax 2014;69:109-115. En los pacientes con EP de bajo riesgo, valorar la disfunción de VD por TAC, y/o ecocardiograma o la TVP por ecografía doppler no añ ade al sPESI un incremento significativo del VPN.
- 48. 4848
Notas del editor
- Buenos días a todos, antes de nada agradecer a la organización su amable invitación a estas jornadas tan interesantes y con ponentes de tanto prestigio. Alguno se preguntará que tiene que ver esta imagen con el tema de charla y lo van a entender con el caso cínico siguiente.
- Varón de 72 años que acude a nuestro Servicio de Urgencias por dolor torácico y disnea. TAC: embolia de pulmón. Ante un paciente de este tipo, planteamos ingreso hospitalario o alta precoz desde Urgencias. Bueno, pues nuestro paciente tiene cara y nombre, se llama Placido Domingo y mientras decidimos si ingresarlo o no…….
- Recibimos una llamada teléfonica de su intimo amigo florentino Pérez y pregunta por la gravedad del cuadro.
- Empezamos a contarle lo de las cifra de mortalidad nada despreciables con y sin tratamiento y….
- Y como no le queda claro, le decimos eso que le contamos a los residentes cuando rotan con nosotros….. En europa se mueren mas por EP que por cancer de mama, cancer de prostata, SIDA y accidentes de tráfico juntos.
- Y como en comparación con las otras enfermedades, no es nada mediatica….
- Esta es la cara que se le queda a florentino con esos datos…y entonces nos pregunta…”¿pero me lo puedo llevar a mi casa de la Moraleja?”
- Entonces mientras Florentino espera tu respuesta, recuerdas una editorial que leiste en el 2010 que decía…..que casi un 50%.....
- Pero dada la percepción de gravedad de la EP decides buscar la respuesta en las guias clínicas……
- Las primeras que encontramos son las españolas del 2013, avaladas por 6 sociedades científicas, incluida la SEMES, que dice……. En pacientes con: 1-Estabilidad clínica, 2-Con buena reserva cardiopulmonar. 3-Bajo riesgo en según escalas validadas (PESI o PESIs). 4-Buen soporte social con rápido acceso hospitalario. 5-Adhesión al tratamiento.
- En el 2014 en la revisión de la cochrane decía que existía baja evidencia para un manejo ambulatorio eficaz y seguro de la EP.
- Ese mismo año salieron las guias europeas de cardiología
- Este es el algoritmo publicado por la SEC en 2014, que lo vamos a desmenuzar ahora mismo…
- El siguiente paso es valorar su riesgo con PESIs
- Sobre esto ya nos ha hablado la Dra Pepa Soriano. En este sentido tenemos la escala PESI y la PESI simplificada. Dada su alta sensibilidad y capacidad predictiva, y tras haber sido validadas en numerosas publicaciones y en diferentes subgrupos de pacientes, se aceptan como las más válidas y fiables para identificar a pacientes con TEP de bajo riesgo de mortalidad a los 30 días.
- Y esta es la escala de Hestia que permite identificar a los pacientes con una probabilidad reducida de complicaciones a los 90 días, cuando no reúnen ninguna de los parámetros de modelo predictivo.
- En el año 2015 se publicaron los resultados del grupo RIETE, creando una escala de 11 variables y que permitió una correcta identificación de pacientes con TEP de bajo riesgo, no solo por la mortalidad sino tambien de sangrado y recurrencia trombótica en los primeros 10 días tras el diagnóstico, con mejor capacidad discriminatoria que las PESI. Esta escala se ha validado en una cohorte, con resultados similares, tanto a 10 como a 30 días (pendiente de publicación).
- Treatment of Acute PE Out of the Hospital *20. In patients with low-risk PE and whose home circumstances are adequate, we suggest treatment at home or early discharge over standard discharge (eg, after the first 5 days of treatment) (Grade 2B).
- Treatment of Acute PE Out of the Hospital *20. In patients with low-risk PE and whose home circumstances are adequate, we suggest treatment at home or early discharge over standard discharge (eg, after the first 5 days of treatment) (Grade 2B).
- En el último año con mucha actividad
- Estos son los articulos que más destacaría en este 2017.
- Ensayo clínico aleatorizado holandes sobre el alta del TEP utilizando los criterios de Hestia sólos o con proBNP. Sólo 34 (12%) de los 275 pacientes el grupo proBNP, lo tenian elevado y fueron ingresados. Este estudio sirve como validación externa de los criterios de Hestia para tratamiento ambulatorio.
- Alta en 24 horas. Un enfermera acudió al domicilio durante 5 días. 2 escalas: SF -36 y VAS-score 1 Muerte por hemorragia intracraneal en el día 27. 16 hemorragias relevantes, 5 con ingreso hospitalario. 8 dentro de las 4 semanas.
- Incluso hay 2 ensayos clínicos en marcha, el HOME-PE donde participa david jimenez y algo nos podrá contar después y el MERCURY-PE financiado por la industria y pendiente de publicar los resultados.
- Y en esta gráfica vemos el espectro de la mortalidad de la embolia de pulmón, que viene determinada por el tamaño del trombo y por la reserva cardiopulmonar del paciente.