Regulación emocional. Salud mental. Presentaciones en la red. Slideshare. Ens...
Enfermedades autoinmunitarias y rechazo de órganos
1. ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Y RECHAZO DE LOS
TRANSPLANTES DE ÓRGANOS
U N I V E R S I D A D A U T Ó N O M A D E B A J A C A L I F O R N I A
Unidad Valle Dorado, Esc. Ciencias de la Salud, Ensenada B.C
PATOLOGÍA BÁSICA
Capítulo 6
3. Autoinmunidad
Autoanticuerpos en personas normales
Autoanticuerpos inocuos después de una lesión de tejidos,
para la eliminación de productos de degradación de los
tejidos
Cómo se define la
autoinmunidad
patológica? Reacción
inmunitaria
específica.
Para algún
antígeno o
tejido propio.
1 Reacción no
secundaria a
lesión
Significado
patogénico.
2 No haya
causa bien
definida.
3
Dalia Cosio
4. Manifestaciones clínicas
Dalia Cosio
Síndrome de Goodpasture
“Enfermedades específicas de
órgano”
Trastornos
autoinmunitarios
Muchos anticuerpos van
dirigidos contra el ADN,,
eritrocitos, plaquetas, que dan
lesiones a todo el cuerpo
“Enfermedades sistémicas o
generalizadas”
Linfocitos T y anticuerpos
autoreactivos son específicos
para las células B del páncreas.
Anticuerpos contra las
membranas basales del
pulmón y riñón..
5. TOLERANCIA INMUNITARIA
Dalia cosio
Fenómeno en donde no surge respuesta a un antígeno
por la falta de exposición de los linfocitos a éste.
CENTRAL
PERIFERICA
tolerancia inmunitaria
Linfocitos con
receptores:
Capaces de
reconocer
antígenos propios
Eliminar o
inactivar al
momento que
comienzan a
reconocer
antígenos
6. TOLERANCIA CENTRAL
- LINFOCITOS T
- Reordenamientos génicos somáticos aleatorios generan
diversos RLT. Con afinidad a antígenos propios
- Proceso de; Selección negativa o eliminación
- Proteína AIRE estimula la expresión de algunos antígenos
propios en el timo (restringidos a tejidos periféricos)
- Mutación del gen AIRE poliendocrinopatía autoinmunitaria.
LINFOCITOS B
- Edición del receptor – Reordenamiento del gen de receptor antigénico
- Linfocitos auto reactivos -- apoptosis
Dalia cosio
TOLERANCIA CENTRAL
-No todos los antígenos propios están presentes en el timo
los linfocitos T portadores de duchos antígenos escapan a la
periferia.
8. ANERGIA
Inactivación funcional prolongada o irreversible de los linfocitos
inducida por el contacto con antígenos en determinadas condiciones.
- Las células pierden su capacidad de desencadenar señales
bioquímicas desde el complejo RLT
-Los linfocitos T que reconocen antigenos propios reciben una señal
inhibidora procedente de receptores que son estructuralmente
homólogos a CD28
CTLA-4 PD-1
Dalia cosio
9. SUPRESION POR LINFOCITOS T REGULADORES
Linfocitos T reguladores – prevencion de respuestas
inmunitarias frente a los antigenos propios– Timo –
reconocimiento de antigeno propios
Gen CD25 se asocia a esclerosis multiple y
otras enfermedades autoinmunitarias
La actividad inhibidora de los linfocitos puede estar mediada
por la secrecion de citocinas inmunodepresoras como IL-10 y
TGF B
Dalia cosio
10. ELIMINACION MEDIANTE MUERTE CELULAR INDUCIDA
POR LA ACTIVACION
Los linfocitos T CD4+ que reconocen antígenos propios
pueden recibir señales que favorecen su muerte mediante
apoptosis
La acción de Bim no contrarrestada desencadena la apoptosis
por vía mitocondrial
Sistema de Fas- ligando de Fas.se expresa principalmente en
los linfocitos T activados. La ocupación de Fas por Fasl induce
la apoptosis de los linfocitos T activados por la vía del receptor
de muerte celular.
Dalia Cosio
1er
mecanismo
2do
mecanismo
12. • La mayoría de las enfermedades auto
inmunitarias son trastornos genéticos
complejos
MECANISMOS DE LA AUTOINMUNIDAD
Mayor contribución de los
genes que se asocian a
autoinmunidad
La presencia de alelos
particulares afecta a la
selección negativa de
linfocitos T en el Timo o al
desarrollo de linfocitos T
reguladores.
Dalia Cosio
13. MECANISMOS DE LA AUTOINMUNIDAD
Polimorfismos
de l gen
PTPN-22
• Codifica una tirosina
fosfatasa de proteínas
Polimorfismo
del gen
NOD-2
• Detector
citoplasmático de
microorganismos; se
expresa en células
epiteliales y otros
muchos tipos celulares
Genes que
codifican
cadenas ɑ del
receptor de la
IL-2 y del
receptor de IL-7
• Pueden regular en
mantenimiento de
linfocitos T reguladores
• Asociado a esclerosis
múltiple
Genes
asociados a
enfermedades
autoinmunes
Laura Citlalli Jacobo BautistaDalia Cosio
Afectan mecanismos de
regulación inmunitaria y
autotolerancia…
Enfermedad
de Crohn
14. Participación de las
infecciones
Activación de la
expresión de
cooestimuladores de
CPA
Activación de linfocitos
T específicos para
antígenos propios.
No se da la ANERGIA
Microorganismos que
expresan antígenos con
la misma secuencia de
aminoácidos que los
antígenos propios
puede llevar a la
activación de linfocitos
autorreactivos
Mimetismo
molecular
Cardiopatía
reumática
Anticuerpos
frente a proteínas
estreptocócicas
miocarditis
Dalia Cosio
Mimetismo molecular
Proteínas
miocárdicas
16. Progresiva
Recaídas
Remisiones
Lesión inexorable
Linfocitos erradican
infecciones
complejas
Progresión:
Fenómeno
propagación del
epítopo
Se ‘’propaga’’ la
respuesta
inmunitaria
Manifestaciones
determinadas por
respuesta
inmunitaria
Linfocitos TH1 –
inflamación
c/macrófagos
Producción de AC
Lesión tisular
Activación del
complemento
Difícil clasificación
de trastornos
Clínica diferente
Anatomopatología
Serología
Sistémicos
Vasos sanguíneos y TC
‘’ enfermedades
vasculares del colágeno’’
Específicos de órgano
Ana Karen Durazo
20. Anticuerpos en el LES
Autoanticuerpos
Reconocen componentes nucleares y
citoplasmáticos no específicos
Se dirigen a antígenos de superficie de células
sanguíneas
Ana Karen Durazo
23. • Algunos puntos definidos
de fluorescencia en núcleo
•AC contra ARN
•Presencia de puntos
uniformes o variables.
•AC contra componentes
nucleares distintos al ADN
•Menos espeícífico
•Indicativos de AC
contra ADN
bicatenario
• AC contra la
cromatina, histonas
y ADN bicatenario
Tinción
nuclear
homogénea
o difusa
Patrones de
tinción
anular o
periférica
Patrón
nucleolar
Patrón
moteado
Se reconocen 4 patrones básicos
Prueba sensible pero no específica
AC contra ADN bicatenario y Smith : Diagnósticos del LES
Ana Karen Durazo
24. También:
• AC contra:
• Células sanguíneas:
• Proteínas que forman complejos con FL
» Anticuerpos antifosfolipídicos
Ana Karen Durazo
25. Anticuerpos antifosfolipídicos
40-50% de pacientes
con lupus
Anexina V Β -2 glucoproteína I
Proteína S Proteína C
Síndrome de anticuerpos
antifosfolipídicoos secundario
Estado de hipercoagulabilidad
Trombosis venosas y
arteriales
Abortos espontáneos Isquemia cerebral u
ocular
Ana Karen Durazo
26. Etiología y patogenia del LES
Se desconoce la causa
Defecto fundamental del LES:
Fallo de los mecanismo que mantienen la autotolerancia
Factores
genéticos
Factores
ambientales
Ana Karen Durazo
27. Factores genéticos
Contribuciones de genes del CPH y no asociados
Predisposición genética
20% de familiares con LES tienen autoanticuerpos y alteraciones de la
inmunorregulación.
Mayor concordancia (>20%) en gemelos monocigóticos que en dicigóticos (1-3%)
Estudios: CPH regulan producción de autoanticuerpos particulares.
.
6% de pacientes con LES han heredado deficiencias de C2, C4 o C1q.
Reduce la eliminación de inmunocomplejos por el SFM, + depósito en tejidos.
Ana Karen Durazo
28. Factores inmunitarios
Persistencia y activación incontrolada de linfocitos autorreactivos
Elimiación defectuosa de LBA en MO o defectos en tolerancia periférica.
= Fallo en la autotoleracia de los linfocitos B
LT cooperadores CD4+ específicos de antígenos nucleosómicos – evaden tolerancia =
Autoanticuerpos patogénicos.
ADN y ARN de inmunocomplejos puede ocupar TLR y activar LB = + producción de AC
antinucleares
Linfocitos en sangre con exposición a IF- de tipo I (no claro en LES) Acidos nucléicos propios simulan
equivalentes microbianos.
Activar CD , LB y favorecer respuesta de Th1 = autoanticuerpos patogénicos
Citocinas que pueen participar en la activación no regulada de LB: TNF, BAFF (favorecen
supervivencia de LB)
Ana Karen Durazo
30. Modelo de la
patogenia del LES
Ana Karen Durazo
Potencien respuesta inmunitaria
Aumenten apoptosis
31. Mecanismo de lesión tisular
Autoanticuerpos – Mediadores de la lesión tisular > Parte de lesiones viscerales:
producidas por inmunocomplejos
Autoanticuerpos para:
Las opsonizan
Favorecen fagocitosis y lisis
Ana Karen Durazo
33. Morfología
Riñón
Nefritis lúpica
50% de pacientes con LES
Mecanismo de lesión: Depósito de
inmunocomplejos en:
AC antifosfolipídicos
• ADN
• AC anti-ADN
• Histonas
Depósito
Contribuyen a
la lesión
Ana Karen Durazo
34. Clasificación morfológica de nefritis lúpica
5 patrones
Mesangial
mínima
(clase I)
Proliferativa
mesangial
(clase II)
Proliferativa
focal
(clase III)
Proliferativa
difusa
(clase IV)
Membranosa
(clase V)
No específicos de Lupus
Ana Karen Durazo
35. Glomerulonefritis
lúpica mesangial
10-25 %
de los pacientes
Proliferación de células
mesangiales
Depósito de
inmunocomplejos
Sin afectación de capilares
glomerulares
Aumento nulo a ligero – clase I
Aumento moderado – clase II
De matriz mesangial
Y número de células
mesangiales
Ana Karen Durazo
36. Glomerulonefritis proliferativa focal (Clase III)
En 35%
<50% afectación
de glomérulos
lo define
•Lesión segmentaria
•Lesiones globales
Formación de semilunas
•Necrosis fibrinoide
Prolif de células endoteliales y mesangiales
•Infiltración leucocítica
Depósito de eosinófilos o trombosis intracapilar
Gómez S. Yazmín
37. Glomerulonefritis proliferativa difusa (clase IV)
35-60% de
pacientes
Forma
más grave
•Cambios anatomopatológicos pueden
set idénticos a clase III:
•Proliferación de células endoteliales,
mesangiales y epiteliales.
Semilnas celulares
Gómez S. Yazmín
39. Glomerulonefritis membranosa
(clase V)
10-15% de
pacientes
Caracterizada por:
Engrosamiento difuso
de paredes capilares
Inmunofluorescencia, se detectan depósitos de
anticuerpos y de complemento.
Microscopia electrónica-
Inmunocomplejos
Localizaciones: mesangial,
intramembranosa, subepitelial o
subendotelial.
Gómez S. Yazmín
40. Micrografía de asa capilar
glomerular renal.
•B: membrana basal
•End: endotelio
•Ep: epitelio
•ERI: eritrocito
•EU: espacio urinario
•Mes: mesangio
NLM: subepiteliales
Tipos proliferativos (III y IV): subendoteliales Asa de alambre
Gómez S. Yazmín
41. Asa de alambre
Frecuentes en nefritis lúpica proliferativa, focal y difusa (clases III y IV). Reflejan enfermedad activa.
Gómez S. Yazmín
42. Piel
• Eritema en área facial
en forma de mariposa
(malar)
• Afecta puente, nariz y
mejillas.
• Exantema similar en
extremidades y tronco
Gómez S. Yazmín
46. Sistema nervioso central
Síntomas
neuropsiquiátricos
Vasculitis aguda
Estudios
histológicos no
hay vasculitis
significativa
Oclusión no inflamatoria
de vasos pequeños por
proliferación de la íntima
Lesión del
endotelio por
anticuerpos
antifosfolipídico
s
Gómez S. Yazmín
47. Pericarditis y afectación a otras cavidades
serosas
Aguda Subaguda Crónica
Sup mesoteliales
recubiertas por exudado
fibrinoso
•Se engruesan, se hacen
opacas y cubiertas por
tejido fibroso.
•Puede obliterarse la
cavidad de manera parcial o
total.
Gómez S. Yazmín
48. Sistema cardiovascular
•Miocarditis o infiltración de células mononucleares
Taquicardias y alteraciones en ECG
•Alteraciones valvulares
Engrosamiento difuso de velos (estenosis e insuficiencia)
•Endocarditis verrugosa no bacteriana (de LibmanSacks)
Depósitos verrugosos únicos o múltiples, 1-3mm. En
cualquier válvula y en cualquier velo.
Gómez S. Yazmín
52. Otros órganos y tejidos
Cuerpos de LE
o
hematoxilínicos
Ganglios
linfáticos >
tamaño
Linfadenitis
necrosante
Folículos
hiperplásicos
Indicativos
Gómez S. Yazmín
53. Características clínicas
Común: paciente mujer, joven
• Exantema en mariposa
• Fiebre
• Dolor sin deformidad en
articulaciones periféricas
• Dolor torácico pleurético
• Fotosensibilidad
Gómez S. Yazmín
54. Sutiles y
desconcertantes
Enfermedad
febril de origen
desconocido
Hallazgos
urinarios
anormales
Simula artritis
reumatoide o
fiebre reumática
Características clínicas
En muchos pacientes
Gómez S. Yazmín
56. • Evolución variable e impredecible
Características clínicas
Casos agudos
Muerte en semanas a
meses
Formación
inmunocompl
ejos
Activación
del
complemento
hipocomple
mentemia
Gómez S. Yazmín
57. Tratamiento adecuado
Exacerbaciones y
remisiones, en periodo
de años o décadas
Pacientes sin
tratamiento
Evolución benigna,
manif. cutáneas y leve
hematuria.
Tasa supervivencia
5 años
90%
10 años
80%
Causas común de muerte:
•Insuficiencia renal
•Infecciones recurrentes
Gómez S. Yazmín
58. Lupus eritematoso discoide crónico
Se caracteriza:
• Placas cutáneas
• Edema (grados variables)
• Eritema
• Descamación
• Tapones foliculares
• Atrofia cutánea, rodeados por
borde eritematoso y elevado.
Gómez S. Yazmín
59. Lupus eritematoso cutáneo subagudo
• Afecta de manera predominante la
piel
• Exantema suele ser generalizado,
superficial y sin cicatrización.
• Síntomas sistémicos leves
compatibles con LES
• Asociación con anticuerpos contra
antígeno SS-A y genotipo HLA-DR3
Gómez S. Yazmín
60. Lupus eritematoso inducido por fármacos
• Hidralacina
• Procaínamida
• Isoniacida
• D-penicilamina
Aparición
de ANA
20
26
80
Procainamida
Artralgias, fiebre,
serositis.
Gómez S. Yazmín
65. El síndrome de Sjögren se asocia determinados alelos HLA:
HLA-B8, HLA-DR3, y DRW52, así como HLA-DQA1 y HLADQB1.
Lo que indica que la herencia de determinadas moléculas de clase II
predispone la aparición de autoanticuerpos particulares.
Emmanuel Vázquez
67. Primer hallazgo histológico en las glándulas salivales mayores y
menores es la infiltración linfocítica periductal y perivascular.
Las células epiteliales que revisten
los conductos pueden mostrar
hiperplasia, que obstruye los
conductos
Atrofia
Fibrosis
Hialinización de los
ácinos
Sustitución del
parénquima por
grasa
Emmanuel Vázquez
68. Queratoconjuntividtis
ocasiona:
Visión borrosa y
acumulación de
secreciones espesas
en el saco conjuntival
Xerostomía produce:
Dificultad para tragar
alimentos sólidos,
disminución del gusto,
fisuras grietas en la
mucosa y sequedad
de la misma.
Aumento de las
células de la mucosa,
epistaxis, bronquitis
recurrentes y
neumonías.
Emmanuel Vázquez
72. Esclerodermia limitada
Afectación cutánea está
limitada a : dedos de las
manos, antebrazos y cara
Evolución es
benigna
Calcinosis,
fenómeno de
Raynaud
Afectación
visceral es
tardía
Alteración de la
actividad esofágica,
esclerodactilia,
telangiectasias.
Síndrome de
CREST
Emmanuel Vázquez
74. Respuestas autoinmunitarias anormales
TGF-B e IL-13
Colágeno y otras
proteínas por los
fibroblastos.
ANA
Dirigido contra la ADN
topoisomerasa
Y un anticuerpo anticentromérico
Emmanuel Vázquez
77. Piel
Atrofia difusa de la piel que comienza en los dedos
de las manos
Histológicamente hay infiltrados de linfocitos T CD4
Fibrosis progresiva de la dermis que queda unida a las
estructuras subcutáneas
Hay un marcado aumento del colágeno compacto en la
dermis
Perdida de las crestas interpapilares, atrofia de anexos
dérmicos.
78. Tubo digestivo
Afectado en el 90% de los pacientes y puede aparecer atrofia
progresiva y sustitución por tejido fibroso colagenoso de la capa
muscular.
Rigidez similar a una
manguera de goma
Esófago
Disfunción del esfínter
esofágico inferior.
Emmanuel Vázquez
80. Riñones
Engrosamiento de la
íntima de las arterias
interloblillares
Proliferación
concéntrica de las
células de la intima
Emmanuel Vázquez
81. Pulmones y Corazón
Pulmones
• Hipertensión pulmonar y fibrosis intersticial
• Vasoespasmo secundario a la disfunción
endotelial.
Corazón
• Aparece pericarditis con derrame y fibrosis
miocárdica
Emmanuel Vázquez
82. Características clínicas
Disfagia
• Destrucción de la pared esofágica inferior
• Dolor abdominal, por sx de malabsorción intestinal, perdida de
peso, anemia.
Dificultad respiratoria
• Por fibrosis pulmonar
• Fibrosis miocárdica puede causar arritmias o insuficiencia
cardíaca
Proteinuria
• Produce síndrome nefrótico
Emmanuel Vázquez
84. Son un grupo infrecuente de trastornos que se
caracterizan por lesión e inflamación de los músculos,
principalmente esqueléticos, por mecanismo
inmunitario.
Emmanuel Vázquez
85. • Dermatomiositis: Es una enfermedad muscular que involucra inflamación y erupción
en la piel. Es un tipo de miopatía inflamatoria.
• Polimiositis: Es una enfermedad inflamatoria relativamente infrecuente que lleva a
debilidad, hinchazón (inflamación), sensibilidad y daño en músculos.
• Miositis por cuerpos de inclusión: La miositis por cuerpos de inclusión (MCI) es un
trastorno degenerativo inflamatorio de los músculos esqueléticos que progresa
lentamente y que se caracteriza por inicio debilidad de músculos específicos de inicio
tardío y rasgos histopatológicos distintivos.
Emmanuel Vázquez
Notas del editor
La autoinmunidad es una causa my importante por las que se dan ciertas enfermedades en los seres humanos. Es cuando las enfermedades inmunitarias se vuelven contra los antigenos propios y los atacan.
Autotolerancia es la usencia de respuesta a los antigenos propios del individuo, de esta forma podemos vivir.
Se clasifican en dos grupos los mecanismos de autotolerancia:
Rasgo definitorio de LES= producction de autoanticuerpos . Algunos: --
MODELO HIPOTÉTICO
La irradiación UV y otras agresiones del ambiente dan lugar a la apoptosis celular.
La eliminación inadecuada de los núcleos de estas celulas da lugar a una cantidad grande de antígenos nucleares.
Una alteracion de los linfocitos B y T es responsable de una toleracia defecuosa, en la cual lo Linfocitos autorreactivos sobreviven y son funcionales.
Estos linfocitos son estimulados por antigenos nucleares propios y se producen AC contra los AT.
Complejos A-A se unen a los linfocitos B y CD y se pueden internalizar.
Los componentes de los AN ocupan los TLR y estimulan a los LB para que produzcan autoanticuerpos y activan a CD para que produzcan IF’s y otras citocinas que potencian más la respuesta inmunitaria y producen más apoptosis
Principalmente afecta a la cara y cuero cabelludo, pero puede diseminarse ampliamente. En estudios de inmunofluorescencia se han encontrado depositos de Inmnoglobulinas y C# en la unión dermoepidermica, parecido a los de LES.
Normalmente solo afecta a piel, aunque a un 5-10% de paciente, tras lo años, puede tener manifestaciones multisistémicas.
Aproximadamente el 35% de los pacientes tienen prueba de ANA positiva, aunque es raro que haya anticuerpos contra el ADN bicaternario.
El término lupus eritematoso cutaneo subagudo parece definir a un grupo intermedio entre LES y lupus eritematoso localizado en la piel.
Se puede producir un sindrome similar en pacientes que usan estos fármacos. En la mayoria de los pacientes no hay sintomas de lupus.
Aunque muchos organos se afectan, no es frecuente que se afecten los riñones y el SNC.
Existen diferencias serologicas y genéticas con LES
Los anticuerpos específicos al ADN bicaternario no son frecuentes, pero con frecuencia se encuentran numeros de anticuerpos contra histonas altos.
Pacientes con alelo HLA-DR4 tienen mayor riesgo de presentar lupus eritematoso despues e administrarle hidralacina. La enfermedad desaparece despues de quitar el fármaco que lo provoca.
La disminución de las lagrimas y de la saliva, se debe a la infiltración linfocítica y fibrosis de las glándulas lagrimales y salivales.
Linfocitos T y B y algunas células plasmáticas.
Anticuerpos contra antígenos ribonucleoproteicos SS-A (Ro) y SS-B (La)
Pacientes con títulos elevados de anticuerpos frente a SS-A tienen mayor probabilidad de tener enfermedad de inicio temprano.
Se cree que una proteína citoesquelética a-fodrina es un candidato a autoantígeno.
Se desconocen los virus que pueden actuar como estímulo inicial, aunque se pueden asociar virus causantes de inflamaciones crónicas como el virus de la Hepatitis C o el Virus Epstein-Barr.
Aunque las glándulas salivales y lagrimales son las más afectadas, también pueden estarlo otras glándulas exocrinas que revisten los aparatos respiratorio, digestivo y la vagina.
La ausencia de lagrimas da lugar a desecación del epitelio corneal que se inflama, erosiona y ulcera la mucosa oral se puede atrofiar con fisuras inflamatorias y ulceración. La sequedad y la formación de costras en la nariz pueden dar lugar a ulceraciones e incluso perforación del tabique nasal.
Esclerodermia está arraigado a la medicina clínica, es mejor llamar a la enfermedad esclerosis sistémica porque se caracteriza por fibrosis excesiva en todo el cuerpo.
Heterogeneidad clínica de la esclerosis sistémica se ha reconocido clasificando la enfermedad en dos categorías: Esclerodermia difusa y esclerodermia limitada.
Fenómeno de Raynaud: Es una afección en la cual las temperaturas frías o las emociones fuertes causan espasmos vasculares que bloquean el flujo sanguíneo a los dedos de las manos y de los pies, las orejas y la nariz.
Linfocitos T CD4 se acumulan en la piel y secretan citosinas que activan a las células inflamatorias y a los fibroblastos.
Hay datos de una activación inadecuada de la inmunidad humoral mediante ANA, que se han encontrado en la enfermedad.
Prácticamente todos los órganos pueden estar afectados en la esclerosis sistémica.
En fases avanzadas, los dedos de las manos tienen aspecto afilado similar a una garra, con limitación del movimiento de articulaciones, y la cara se convierte en una máscara.
Se producen alteraciones renales en dos tercios de los pacientes con esclerosis sistémica.
En pacientes hipertensos, las alteraciones vasculares sn mas pronunciadas y con frecuencia se asocian a necrosis fibrinoide de las arterias
- Disfagia atribuible a la fibrosis esofágica y a la consiguiente hipomotilidad en mas del 50% de los pacientes.
Destruccion de la pared esofágica produce atonía y dilatación.
HIPERTENSIÓN MALIGNA ES LA MANIEFESTACIÓN MAS DESPRECIABLE.