1. TRATAMIENTO DE NSTEMI
& STEMI
JULIÁN CAMILO ESPAÑA SAAVEDRA
1210150- UCEVA- MEDICINA INTERNA

2. NSTEMI VS STEMI
 Desplazamiento negativo del punto J
 Infradesnivel del ST
 Reducción o Aplanamiento de onda T
 Oclusión incompleta de arteria
coronaria
 Isquemia Subendocardica
 Trombo plaquetario
 Desplazamiento positivo del punto J
 Supradesnivel del ST
 Inversión onda T
 Oclusión completa de arteria
coronaria
 Isquemia Subepicardica (transmural)
 Trombo rico en fibrina

3. STEMI
Objetivos del tratamiento
1. Establecer si el paciente es candidato a reperfusión
2. Aliviar el dolor
3. Reducir tamaño de necrosis
4. Prevenir o tratar arritmias o complicaciones mecánicas

4. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
Resultado Clínico
 GRACE ( Global Registry of Acute
Coronary Events)
 TIMI (Thromobolysis in Myocardial
Infarction).

5. GRACE
Calcula el riesgo de muerte o
IAM intrahospitalario a 6
meses
TIMI

6. ¿Como influye el riesgo?
 Riesgo alto o intermedio requieren arteriografía. Unidades de cuidado
coronario.
 Paciente con mas de 3 vasos obstruidos se sugiere bypass coronario.
 1 o 2 vasos obstruídos, tratamiento farmacológico y PCI con stent.

7. STEMI Reperfundir2 opciones (PCI VS FIBRINOLISIS)

10. STEMI en urgencias
STEMI
Controlar el dolor retroesternalIdentificación rápida de sujetos elegibles para
revascularización – Estratificación del Riesgo
Inicio de tto
Carga de ASA (comprimido de 160 a 325) 300mg
masticados
Luego ASA VO diariamente entre 75 a 162 mg
Hipoxemia?si Administrar O2 x
canula nasal 2 a 4 L/min de 6 a 12h
Controlar molestias
Nitroglicerina sublingüal 0.4 mg a intervalos de 5 min, en
promedio o I.V 0.5mcg/kg/min
BB; Metroprolol IV 5 mg cada 2 a 5 min en un total de
tres dosis , 15 min después de la última dosis iv, se inicia
VO 50 mg c/6 h durante 48 h, seguido de 100 mg c/12
h. El Inicio del BB es en las primeras 24 horas, siempre y
cuando no hayan contraindicaciones FC<60 ,PAS <90,
Bloqueo AV II o III
Morfina???
Sedación leve (p. ej., diazepam, 5 mg; oxazepam, 15 a
30 mg o lorazepam, 0.5 a 2 mg
por via oral, cada ocho o seis horas)
IECA: captopril 6.25 mg orales, dosis de
prueba que se aumenta a 50 mg orales cada
ocho horas. Están indicados en las primeras 24
horas del IAM. En pacientes con falla de bomba
y en infartos de localización anterior
1.PCI primaria
vs
2.Fibrinolisis
• Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes
con STEMI y PCI primaria (ASA-InhP2Y12-AntGPIIbIIIa)
• Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI
primaria (HNF-Bivalirudina)
• Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico.
• Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis (ASA-InhP2Y12) (HNF-HBPM-FONDAPARINUX)
1
2

11. 1
• Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con STEMI y PCI primaria
• Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria

13. 2 • Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico.
• Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis
Se recomienda que en ausencia de
contraindicaciones, la terapia
fibrinolítica sea dada a pacientes con
STEMI e inicio de síntomas isquémicos en
un lapso no mayor de 12 horas y cuando
se anticipa el retraso anticipado para
PCI mayor de 120 minutos en relación al
primer contacto médico.
Es razonable que en ausencia de
contraindicaciones y cuando PCI no esté
disponible se efectúe terapia fibrinolítica para
pacientes con STEMI si hay evidencia clínica o
electrocardiográfica de isquemia en progreso
dentro de 12-24 horas de iniciados los síntomas y
una gran área de miocardio está en riesgo ó
existe inestabilidad hemodinámica.
Daño. No administrar trombolítico
en pacientes con depresión del ST
excepto si hay IAM posterior
(infero-basal) en curso ó cuando
existe elevación del ST en aVR.

14. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LA TERAPIA FIBRINOLITICA

15. Terapia antitrombótica adjunta con trombolisis

16. Después de…

17. CABG (Coronary Artery Bypass Graft)
en pacientes con STEMI
Se recomienda:
 Efectuar CABG urgente en pacientes con STEMI y anatomía coronaria no favorable para
PCI quien presenta isquemia recurrente ó en curso, choque cardiogénico, falla cardíaca
grave u otras características de alto riesgo.
 Efectuar CABG para corregir defectos mecánicos.
 Es razonable, emplear soporte mecánico circulatorio extra-corpóreo en pacientes con
STEMI, hemodinámicamente inestables y que requieran CAGB urgente.
 Podría ser razonable, efectuar CABG durante las primeras 6 horas de iniciados los síntomas
con pacientes con STEMI que no tengan choque cardiogénico y no sean candidatos a
PCI o trombolisis.

19. Se recomienda en CABG
 No suspender ASA antes de CABG urgente.
 Suspender si es posible al menos 24 horas antes el uso de Clopidogrel o
Ticagrelor.
 Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de antagonistas del receptor
de GP IIb/IIIa de corta acción intravenosos.
 Suspender abciximab al menos 12 horas antes

21. STEMI, Terapia médica rutinaria:
recomendaciones
1. BB Metoprolol
2. IECA O ARAII Captopril- Lisinopril- Ramipril- Trandolapril/ Valsartan
3. ESTATINAS Atorvastatina
OPCIONALES
1. Nitratos Nitroglicerina
2. OXIGENO
3. Analgesicos Morfina

24. Tratamiento NSTEMI

25. TIMI SCORE PARA UA/NSTEMI

26. NSTEMI en urgencias
NSTEMI Controlar el dolor retroesternal
Objetivos: 1. atacar trombo coronario
desencadenante
2. Restaurar el equilibrio entre aporte y
demanda de O2
Inicio de tto
Carga de ASA (comprimido de 160 a 325) 300mg
masticados
Luego ASA VO diariamente entre 75 a 162 mg
Hipoxemia?si Administrar O2 x
canula nasal 2 a 4 L/min de 6 a 12h
Controlar molestias
Nitroglicerina sublingüal 0.4 mg a intervalos
de 5 min, en promedio o I.V 0.5mcg/kg/min
BB; Metroprolol 25 a 50 mg por vía oral c/6 h
Tratamiento invasivo
con PCI primaria
Clasificar el riesgo con TIMI para UA/NSTEMI
Alto Riesgo Bajo riesgo
¿No cede dolor?
Sulfato de morfina IV 2-5mg Repetir
dosis cada 5-30 min
Inicio de terapia
Antitrombotica
Clopidogrel carga 300-600 mg VO. Luego 75 mg/día
Prasugrel Pre-PCI dosis inicial 60 mg VO seguida de 10
mg/día
Abciximab IV rápida (en bolo) de 0.25 mg/kg seguida de
venoclisis a razón de 0.125 g/kg/min
(máximo, 10 g/min) durante 12-24 h
Eptifibatida IV rápida de 180 g/kg seguida de goteo
lento de 2.0 g/kg/min durante 72-96 h
Tirofibán IV 0.4 g/kg/min, durante 30 min, seguido de
goteo lento de 0.1 g/kg/min durante 48-96 h
ANTIPLAQUETARIOS ANTICOAGULANTES
HNF IV bolo de 60-70 U/kg (máximo, 5 000 U), seguida
de goteo lento de 12-
15 U/kg/h (máxima inicial, 1 000 U/h) ajustado para
que el PTT sea de 50-70 s
Enoxaparina 1 mg/kg por vía SC cada 12 h; antes de
la primera dosis se puede aplicar en forma IV rápida
30 mg (en bolo); ajuste (según función renal), a 1
mg/kg una vez al día si la depuración de creatinina
es <30 ml/min
Fondaparinux 2.5 mg SC 4veces/dia
Bivalirudina IV rápida de 0.1 mg/kg y goteo lento de
0.25 mg/kg/h. Antes de PCI, se administra una dosis
intravenosa en bolo, adicional de 0.5 mg/kg y se
aumentó la velocidad de goteo a 1.75
mg/kg/h
Agregar un inh de la reductasa de HMG-CoA (al principio en dosis alta; p. ej., Atorvastatina 80 mg
al dia) y considerar un IECA

27. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
Continuar el ASA, Clopidogrel (o
prasugrel o ticagrelor), βB , Estatina
e IECA (o ARAII); sobre todo si el
sujeto es hipertenso, diabetico o su
fraccion de eyección del ventriculo
izquierdo es baja).

28. Recursos Bibliográficos