prolactina, fisiologia, etipatogenia, clinica, diagnostico de las hiperprolactinemias

1. HIPERPROLACTINEMIA
GUIA DE DIAGNOS T ICO Y T RATAMI ENTO

2. SESION CLINICA CONJUNTA SERVICIOS
DE ENDOCRINO-GINECOLOGIA
• Autores:
• Begoña Díaz de la Noval
• FEA Ginecología
• César Gonzalvo Díaz
• MIR Endocrinología
• En Albacete, a 10 de Octubre de 2014.

3. INDICE
• Introduccíon
• Fisiología
• Etiopatogenia
• Clínica
• Diagnóstico
• Manejo y tratamiento
• En Esterilidad
• En el Embarazo
• Seguimiento
• Conclusiones
• Bibliografía

4. PROLACTINA
• Polipéptido de 199aa
estructura similar al lactógeno
placentario y GH.
• Hipófisis anterior (30% céls
lactotropas), Utero y Placenta
(otros: tejido adiposo, mama…)
• Vida ½: 20´
• Ritmo circadiano: liberación
pulsátil (coito, estrés,
alimentos), ritmo nictameral.

5. PROLACTINA
• Metabolismo hepático.
• Excreción renal.
• Isoformas de menor
actividad: big-PRL, big-big-
PRL, little-PRL, glicosilada.
• Control endocrino:
inhibición tónica por el
hipotálamo (Dopamina),
secreción paracrina y
autocrina.

6.  Receptor: superfamilia de receptores tipo citocina
 Receptores de superficie celular
 Distribución de PRL-R
• Hipotálamo, hipófisis, GI, próstata, hueso, decidua,
memb fetales, células de Leydig, mamas.

7. FUNCIONES
• Mamogénesis, lactogénesis,
lactopoyesis.
• Expresión de R-LH:
• Luteinización folicular
• Receptividad endometrial
• Receptividad femenina
• PRL-R en núcleo ventromedial
del hipotálamo
(comportamiento sexual)

8. HIPERPROLACTINEMIA
• Alteración endócrina más frecuente de eje htl-hfs.
• Es una elevación persistente de los niveles de PRL
en sangre.
• Alta prevalencia (0,4 población adulta – 5%
mujeres)
• Edad predominante: fértil
• No patrón genético
• Patología subyacente en mujeres con:
• 10% amenorrea,
• 25% galactorrea,
• 75% sd amenorrea-galactorrea
• 3-10% esterilidad
• 3-10% SOP

9. CORRELACIÓN NIVELES - TAMAÑO

10. CLASIFICACION
HIPERPROLACTINEMIA
• HiperPRL fisiológica (10%): embarazo, lactancia.
• HiperPRL idiopática (30%): no Tto, resolución
espontánea.
• 10% microadenomas o macroprolactinemia.
• HiperPRL asintomática o Macroprolactinemia (10%
hiperPRL): Big-protein de baja funcionalidad.
• Altos niveles PRL sin clínica: repetir PRL tras precipitación en
gel de PEG.
• No Tto.
• Sospecharlo en asintomáticas e idiopáticas.
• 20% pueden tener un adenoma hipofisario asociado.
• Prolactinoma (30%)

11. CAUSAS DE LA HIPERPROLACTINEMIA
Fisiológicas.
Farmacológicas
Patológicas:
Hipotálamo-hipofisarias.
Sistémicas

12. FISIOLÓGICAS
Estrés, alt
psíquicas
Coito
Embarazo/
Lactancia/
Succión
Dieta
Ejercicio,
Sueño
Fase
Lútea

13. •AT Tri
• ISRS
• ISRNa
FARMACOLOGICAS
• Verapamilo
Reserpina
• Opioides
• Estrógenos
• Anticonvulsivantes
• Cocaína
• Risperidona
• Haloperidol
• Fenotiazinas
•Olanzapina
• Metoclopramida
•Domperidona
• Cimetidina
Gastrointesti
nales
Antipsicótic
os
Antidepresi
vos
Otros

14. PATOLOGIA SISTEMICA
Hipotiroidismo
1º
SOPQ
Lesión
Pared
torácica
Epilepsia
IRC
Hepática
Secreción
Insuf
ectópica de PRL

15. DISFUNCION
DEL TALLO
• interrupción del
sistema venoso
portal hipotálamo
– hipófisis
• Disminuye o
bloquea tono
dopaminérgico
inhibitorio

16. Lesión del tallo hipotalámico hipofisario
• Hipotálamo
• Granulomas
• Infiltraciones: sarcoidosis,
histiocitosis.
• Irradiación
• Trauma: sección de tallo
pituitario, cirugía supraselar
• Tumores:
Craneofaringiomas,
Germinoma, metástasis,
meningiomas, extensión de
masa pituitaria supraselar.
• Vascular: aneurisma,
malformaciones a-v.
• Silla turca vacía
• Quistes de Rathke
• Hipófisis
• Acromegalia
• Infiltraciones: Hipofisitis
linfocitica o masa
supraselar
• Macroadenoma no
funcionante
(Compresivo)
• Adenoma plurihormonal
• Prolactinoma
• Cirugía
• Trauma
• Aracnoidocele

17. DX DIF PROLACTINOMA HPF VS
DISFUNCION DEL TALLO
Resonancia
Hipófisis
Microadenoma o
Macroadenoma
PRL > 100 ng/ml
Prolactinoma
No Tumor
Hiperprolactinemi
a idiopática
Macroadenoma
PRL < 100 ng/ml
Hiperprolactinemi
a por disfunción
del tallo

18. PROLACTINOMA
Adenoma secretor de hipófisis
más común (40%)
• >30% de las causas de
hiperprolactinemia
Benignos, monoclonales
Subclínico 40%
Edad 20-50a (fertilidad)
predominio mujeres, raro en niños

19. PROLACTINOMA
• 90% Microadenoma
• <10mm, mujeres.
• 10% Macroadenoma
• >10mm, varones
• 10% asocian secreción de GH
• genéticamente Sd MEN I (22% macroPRL)
• Carcinomas hipofisarios (raro)
• Prolactinomas atípicos
adenoma+ macroprolactina
• Incidentaloma hipofisario
• 10% población normal,
• sospecha por RM de microadenoma sin
HiperPRL ni síntomas. Seguimiento.

20. ASOCIACONES SD´S
• SD DE FORBES-ALBRIGHT
• AMENORREA
• GALACTORREA
• ADENOMA HIPOFISIS ANTERIOR
• SD DE CHIARI-FROMMEL
• AMENORREA
• ATROFIA UTERO-OVARICA
• LACTANCIA MATERNA PROLONGADA
• SD DE STEIN-LEVENTHAL – SOP: PRL<50, no
galactorrea.
• Dopaminérgicos asociados al tto del SOP o Citrato de
Clomifeno (AgGnRH).

21. CLINICA DE LA HIPERPROLACTINEMIA
HIPOGONADISMO-HIPOGONADOTROPO 1º O 2º
• Asintomático
• Alteraciones menstruales (30%): oligo-amenorrea
• Galactorrea (80%)
• Sd amenorrea-galactorrea (75%)
• Esterilidad (15%): ciclos anovulatorios o fase lútea
insuficiente.
• Hipoestrogenismo (pérdida de la líbido, osteoporosis)
• Clínica NRL (macroadenomas): cefalea, alt visuales
(cuadrantanopsia, hemianopsia heterónima
bitemporal), hipopituitarismo, parálisis de p c.
• Hirsutismo, acné.
• Infancia: pubertad tardía, galactorrea, clínica NRL.

22. MANIFESTACIONES
HIPERPROLACTINEMIA
Clínica NRL
Mujer Esterilidad15% (3-
10% mujeres
infértiles)
Galactorrea 80%
Oligo/amenorrea
30%
Hipoestrogenismo
25%
Asintomático

23. EFECTO TUMORAL
Cefalea
Hipopit
uitarism
o
•Hipogonadismo
•Hipocortisolismo
•Hipotiroidismo
• Deficiencia GH
Lesión
nervios
craneales
•Hemianopsia
•Amaurosis

24. DIAGNOSTICO
• Anamnesis y EF
• Exclusión
• Embarazo
• Fármacos
• Cáncer de mama
• Estimulación crónica del pezón
• Hipotiroidismo
• Enf sistémica: Sarcoidosis, Histiocitosis, Lupus
• Cirrosis o enfermedad hepática / IRC.
• Radiculopatía (herpética), traumas torácicos.

25. DIAGNOSTICO
• E. Complementaria
• Bioquímica: TIG, PFH, Urea-Creatinina, PRL, TSH-T4L
• Una medición, 2-3 determinaciones en intervalos 20´.
• Las pruebas dinámicas no son recomendadas.
• Perfil Hormonal Hipofisario Completo (si patologia HPT-HPF).
• En ausencia de manifestaciones clínicas
 Repetir PRL
 Investigar macroprolactinemia (PEG)
• Sospechar efecto de gancho (“hook”)
 Macroadenoma con galactorrea y/o amenorrea
 Prolactina normal o ligeramente elevada
 Diluciones 1:100

26. EFECTO GANCHO O HOOK

27. RM selar con
gadolinio
Estándar
Proyección Sagital –
Coronal
Alta resolución (< de
1 mm) y
potenciadas en T1
Si no es posible: TAC
con contraste.

28. DIAGNOSTICO
• Pruebas específicas (macroadenomas)
• Campimetría
• DMO

29. CONCLUSIONES
DIAGRAMA DXCO
• Alta prevalencia en la mujer fértil (5%).
• Clínica más frecuente: sd amenorrea-galactorrea (75%) e infertilidad (15%)
Estudio de Oligo-amenorrea/galactorrea siempre PRL.
HiperPRL
Repetir MacroPRL
y Hook
Otras
causas
Fisiológicas, fármacos,
patológica sistémica.
TSH
IRM
DMO/Campimetría
Clínica, PRL, perfil hormonal normal, No
tto efectivo, progresión clínica,
seguimiento.

30. BIBLIOGRAFIA
1. Moreno, B.; Obiols, G.; Páramo, C. y Zugasti, A. “Guía clínica del
manejo del prolactinoma y otros estados de hiperprolactinemia”.
Endocrinología y nutrición, vol 52, nº1, enero 2005.
2. “Diagnosis and treatment of Hyperprolactinemia: an Endocrine
Society Clinical Practice Guideline”. J Clin Endocrinol Metab
96:273-288, 2011.
3. M. Suliman, A.; P. Smith, T; Gibney, J. and Joseph McKenna, T.
“Frequent Misdiagnosis and Mismanagement of
Hyperprolactinemic Patients before the Introduction of
Macroprolactin Screening: Application of a New Strict Laboratory
Definition of Macroprolactinemia”. Clinical Chemistry 49(9):1504-
1509, 2003.
4. Gibney, J; P. Smith, T. and J. McKenna T. “The Impact on Clinical
Practice of Routine Screening for Macroprolactin”. J Clin
Endocrinol Metab 90(7):3927-3932, 2005.

31. BIBLIOGRAFIA
5. P Smith, R. Netter. “Obstetricia, ginecología y salud de la mujer.
Trastornos genético y endocrinos (PP. 366-367)”. Ed Masson,
Barcelona 2004.
6. Tur Padró, R.; Graña Barcia M.; Herrero García J. “Amenorrea
Central. Capítulo 7 – hiperprolactinemias”. Sociedad Española de
Fertilidad. Ed Médica Panamericana, 2010.
7. Zárate, A. Hiperprolactinemia. Guía terapeútica y diagnóstica.
Acta Médica Grupo Ángeles vol 9(2) 2011: 92-95.
8. A. Aguirre, M; Luna, M; Reyes, Y; Zerpa, Y y Vielma, M. “Diagnóstico
y manejo de la hiperprolactinemia. Protocolo del Servicio de
Endocrinología”. Instituto Autónomo Hospital Universitario de los
Andes. Rev. Venez Endocrinol Metab 2013; 11(1):26-38.

32. MUCHAS GRACIAS