Etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de los procesos que afectan la cámara anterior y posterior del ojo. Uveítis, retinitis, coriorretinitis y endoftalmitis

1. Herberth Maldonado
Fellow Infectología Pediátrica
Universidad San Carlos de Guatemala

2. Cualquier inflamación intraocular
Uveítis anterior. Inflamación del iris y el cuerpo
ciliar (iridociclitis)
Uveítis posterior. Inflamación pars plana y
vítreo (pars planitis, vitritis)
Poco común
Anterior más frecuente que la posterior
Posterior más asociada a infecciones

3. Manifestaciones clínicas
Dolor, fotofobia, visión borrosa
Examen:
Hiperemia en el limbo corneal con ingurgitación
vascular del cuerpo ciliar

4. Menores 16 años
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
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
Idiopática (60%)
AIJ (20%)
Uveítis heterocrómica de Fuchs (4%)
Sarcoidosis (4%)
Sífilis (1,7%)
Tuberculosis (1,7%)
Espondilitis anquilosante (1,3%)
Traumatismos (1,3%)
Colitis ulcerosa (0,4%)
Síndrome de Reiter (0,4%)
Giles CL. Uveitis in childhood-part I anterior. Ann
Ophthalmol. 1990;108:1291-1291

5. Organism or Condition
Associated Systemic
Findings
Duration
Associated Ocular Findings
Varicella
Acute
Iris atrophy (rare)
Herpessimplex
Acute
Keratitis
Mumps
Acute
NS
Fever, headache, parotitis
Influenza
Acute
NS
Febrile respiratory illness
Infectiousmononucleosis
Acute
NS
Fever, pharyngitis,
lymphadenopathy
Measles
Acute
NS
Fever, coryza, Koplik spots
Kawasakidisease
Acute
NS
Fever, mucocutaneous
findings, peripheral edema,
unilateral lymphadenopathy
Herpeszoster
Chronic
Iris atrophy (common), KP
Syphilis
Chronic
Tuberculosis
Chronic
Iris nodules, granulomatous KP,
choroidal granulomas
Lymedisease
Chronic
Keratitis, optic neuritis
Erythema migrans, arthritis
Leprosy
Chronic
“Iris pearls” of iris atropy
Peripheral neuropathy, skin
lesions
Vesicular skin rash
None
Fever, vesicular skin rash
Iris nodules, chorioretinitis, optic Maculopapular skin rash
neuritis
(palms and soles)
Pulmonary lesions
Abbreviations: KP, keratitic precipitates that represent aggregates of inflammatory cells on the corneal
endothelium; NS, nonspecific.

6. Virus
VVZ (herpes oftálmico, requiere esteroide
tópico y aciclovir sistémico)
VHS: complicación de queratitis profunda
Tuberculosis
Poco común, excepto en pacientes VIH
Sífilis
Presentación común, ocurre posterior con
retinitis necrotizante, vasculitis o neuritis óptica

7. Borrelia burgdorferi
queratitis e iridociclitis, puede ser
manifestación tardía de enfermedad de Lyme
Kawasaki
Común (83%) en la primera semana
Conjuntivitis hiperémica en el 90% de los
casos

8. Organismo
Toxoplasma gondii
Rubella
Cytomegalovirus
Herpes simplex
Varicella-zoster
Toxocara canis
Manifestación
Hallazgos asociados
predominante
Retinitis necrotizante
Vitritis, neuritis óptica
Retinopatía pigmentaria Catarata, microftalmia
Manchas hemorrágicas
Retinitis Hemorrágica
algodonosas
Vitritis, vasculitis,
Retinitis necrotizante
neuritis óptica
Vasculitis oclusiva,
Retinitis necrotizante
vitritis
Granuloma retiniano
Vitritis, endoftalmitis

9. A
B
D
C
A.
B.
C.
D.
CMV
Toxoplasma
Sífilis
Varicela

10. Causa más común de uveítis posterior en
inmunocompetentes
Infección adquirida prenatal o postnatalmente
Prenatalmente tríada clásica Sabin:
coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones
intracraneanas
Lesiones activas o cicatrices al nacimiento o
años después
Infección adquirida a la segunda o cuarta
década de vida, puede ocurrir únicamente
compromiso ocular

11. Lesiones múltiples activas es común en
pacientes con infección VIH
Se puede confirmar con IgG, IgM e IgA en suero
en el 50 a 80% de los casos
Detección de IgM e IgA con Inmunoblot en
humor acuoso sensibilidad 70%
PCR sensibilidad 28 a 53% especificidad 83% a
100%

12. Beneficio de tratamiento prolongado en
coriorretinitis recurrente es incierto
Pirimetamina/Sulfadoxina más ácido folínico
TMP-SMZ y Clindamicina (quiste)
Corticoides cuando hay pérdida de agudeza
visual por inflamación del nervio óptico o
macula

13. Tríada de Gregg: catarata, cardiopatía y
sordera
Retinitis, catarata, microftalmos y glaucoma
Retitinis pigmentosa del epitelio (sal y pimienta)
Pobre pronóstico a pesar de cirugía, no útiles
esteroides

14. Coriorretinitis es la mayor secuela ocular en
niños con infección congénita por CMV
Cicatrices de 10 a 21% de los pacientes
sintomáticos
Lesiones inactivas, pero pueden reactivarse
Puede adquirirse en niños inmunosupresos:
transplante, quimioterapia, VIH

15. Lesiones blanquecinas inicialmente (áreas de
edema extra e intracelular y necrosis de la
retina)
Asociadas a hemorragia y vasculitis
Pérdida de agudeza visual central o periférica
Recien nacidos e inmunosupresos con
coriorretinitis inducida por CMV deben ser
tratados por progresión a ceguera

16. Ganciclovir, foscarnet y cidofovir
Retinitis progresiva o toxicidad relacionada
(neutropenia, enfermedad renal) usar terapia
intravítrea o “pellet”
Combinar tratamiento local con sistémico
proteger segundo ojo
Terapia anti-CMV puede discontinuarse en
pacientes con reconstitución inmune

17. VHS
Varicela congénita
51% (coriorretinitis, cataratas,
microftalmia)
Síndrome de Necrosis Retiniana Aguda
Herpes Zoster oftálmico (edema de papila,
exudado macular, retinitis multifocal y oclusión
vascular) rápido deterioro de la visión.
Ocurre como una presentación inusual en
un individuo normal o inmunosupreso

18. Migración ocurre en niños de 1 a 4 años
Síndrome de larva migratoria visceral
Compromiso ocular se detecta a los 4 a 8 años de
vida
1) Granuloma inflamatorio del polo posterior
2) Endoftalmitis difusa
3) Granuloma solitario de la retina periférica
Hallazgos: leucocoria, disminución de agudeza
visual y estravismo
Diagnóstico: Serología
Tratamiento: esteroides sistémicos o perioculares
al dar tratamiento antiparasitario (albendazol,
mebendazol)

19. Granuloma polo
posterior

20. Histoplasmosis de la coroides por H.capsulatum
Endoftalmitis en casos de histoplasmosis
diseminada
Atrofia de retina periférica (Histo spots),
hipopigmentación alrededor del disco, cicatrices
focales
Tratamiento: fotocoagulación, corticosteroides
intravítreos. Terapia antifúngica no tiene
actividad pues no hay organismos con replicación
activa.
Intravitreal Avastin (bevacizumab)

21. Histoplasmosis ocular

22. Alto flujo coroidal y múltiples capilares
fenestrados
M.tuberculosis
Coccidioidomycosis
Criptococosis
Nocardiosis
Pneumocystis jiroveci
MAC

25. Infección bacteriana o fúngica que involucra
tejido intraocular (retina, tracto uveal, lente) o
fluido (vítreo o acuoso)
Exógena (cirugía o traumática)
Endógena (metastásica, vía hematógena)

26. Cocos grampositivos (staph y strep)
Ambas
S.Epidermidis (más frecuente en el
postoperatorio y frecuente en postraumática)
Inicio subagudo (1 semana a 1 mes)
SGB (neonatos con septicemia)
Propionibacterium acnes (cirugía de catarata de
1 a varios meses)
Bacillus cereus (el más virulento, capaz de
destruir la retina en horas ya sea por trauma o
hematógena)

27. Neisseria meningitidis (era el más común antes
del uso de antibióticos)
H. Influenzae (accidente y cirugía)
P.Aeruginosa y E.Coli (ambas)
K.Pneumoniae (endoftalmitis endógena)
C.Albicans (3% de casos con infección en
sangre)
Aspergillus, fusarium, alternaria, scedosporium
implicados en endoftalmitis exógena
postraumática o endógena en inmunosupresos.
Endoftalmitis fúngica tiene curso más indolente

28. Extracción de cataratas (1:1000)
Reparación de estrabismo (perforación
accidental de la esclera)
Trauma penetrante (tierra, saliva, material fecal)
(Roosevelt: agua estancada, cuchillo, envase
roto, piedra)
Herida puede pasar inadvertida en niño
pequeño
Posibilidad de cuerpo extraño (necesita cirugía),
excluirla si se considera con USG o Rx

29. 






Infección de torrente sanguíneo (BSI)
Inmunosupresión
Endocarditis
Meningitis
Diabetes (K.pneumoniae de abscesos
hepáticos y E.coli de infección urinaria)
Uso de drogas intravenosas (B.cereus)
Uso antibióticos amplio espectro, catéteres,
prematurez.

30. Fibrin and albumin infiltrate the posterior and anterior chambers during experimental B.
cereus endophthalmitis. C57BL/6J mouse eyes were intravitreally injected with 100 CFUs of
B. cereus, injected with BHI (mock), or left untreated. Fibrin (A) and albumin (B) leakage into
the anterior chamber (AC) and posterior chamber (PC) were analyzed by trichrome staining
and immunohistochemistry. Immunofluorescent images were overlaid onto brightfield
images to enhance the localization of albumin in the eye. Images represent three or more
individual experiments. Images were acquired at 4× magnification.
Andrea L. Moyer. Bacillus cereus–Induced Permeability of the Blood–Ocular Barrier during
Experimental Endophthalmitis . Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. August 2009 vol. 50 no. 8
3783-3793

31. EXÓGENA: traumatismo
penetrante, cirugía
Proliferación microbiana en el
líquido vítreo o en el humor acuoso
Exposición a toxinas
Infiltración celular y respuesta
inflamatoria
Lesión en retina y
estructuras oculares

32. ENDÓGENA
Vía hematógena, émbolo
séptico
Microabsceso en iris o coroides
Compromiso difuso de segmento
posterior
Extensión a vítreo, segmento
anterior, esclera y órbita:
PANOFTALMITIS
Oclusión de arteria retiniana
central, isquemia,
diseminación a arteria:
ceguera irreversible

33. Inyección de vasos conjuntivales
Hiperemia conjuntival
Edema palpebral
Incluir endoftalmitis en el diagnóstico
diferencial del ojo rojo
Hipopión (abundantes leucocitos en el humor
acuoso en la superficie del iris)
Opacidad azul-grisácea del iris y pupila
(disminución de la reactividad)
Disminución de la agudeza visual

34. Endoftalmitis de bajo grado (posterior) no
produce signos externos
Disminución de la visualización del fondo y del
reflejo rojo (resultante de vitrítis)

35. Evaluación oftalmológica
Endógena: agente causal identificado no estudios
adicionales
Desconocido: aspiración de fluido ocular
Obtener 0.1 ml con aguja 27-30 en sala de
operaciones
Si se sospecha infección fúngica solicitar PCR
25 a 50% de cultivos son estériles
Para maximizar resultados: inocular inmediatamente
en medios adecuados
Endoftalmitis de origen desconocido: buscar
infecciones remotas (meningitis, endocarditis,
absceso hepático e infección del tracto urinario) y
condiciones predisponentes

36. Terapia endovenosa
Elección basada en suceptibilidad conocida o
presuntiva del patógeno identificado o
sospechado
Dosis y duración equivalente para meningitis
Endoftalmitis fúngica responde a anfotericina B
Voriconazole (concentración ocular adecuada
luego de administración oral)

37. Históricamente: terapia endovenosa,
subconjuntival y tópica
Administración intravítrea es la ruta más
importante de administración

38. Drug
Vancomycin
Amikacin
Ceftazidime
Amphotericin B
Dexamethasone
Dose[a](mg)
1
0.4
2.25
0.005
0.4
Comment
Unless gram-positive bacteria
can be excluded
Currently preferred
aminoglycoside, if gramnegative bacteria cannot be
excluded
Alternative to aminoglycoside
for gram-negative coverage
If fungus suspected
Recommended for antiinflammatory effect by some
authorities
Pflugfelder SC, Flynn HW: Infectious endophthalmitis. Infect Dis Clin North
Am 1992; 6:859-873.

39. Terapia combinada: endovenosa e intravítrea
Endógena: no es superior a endovenosa sola
Exógena: no es superior a intravítrea
Evisceración
Enucleación

40. Recuperación es la regla en
1. Endoftalmitis posoperatoria por
S.epidermidis o P.acnes
2. Endógena por Candida
3. Endógena bacteriana con compromiso de
segmento anterior o focal del segmento
posterior al diagnóstico

41. Preoperatorio Iodo-Povidona 5%
Inyección subconjuntival (aminoglucósido o
cefalosporina)
Moxifloxacina tópica
Antibióticos en solución irrigatoria de
vitrectomía o de catarata

42. Cefalosporina de primera generación
(Cefazolina, cefalotina) con o sin un
aminoglucósido
Vancomicina+cefepime (recomendado)
Adultos: Fluoroquinolona oral de 4ª.
Generación
Alta contaminación: inyección intravítrea
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