Este documento resume una mesa redonda sobre la atención del embarazo temprano realizada en la Facultad de Medicina de la UNMSM. En ella, el Dr. Johnny Ramírez presentó sobre la utilidad de la ultrasonografía en el embarazo temprano. Explicó que la ecografía puede confirmar el embarazo, determinar la edad gestacional, buscar problemas y verificar la actividad cardíaca del embrión. También puede identificar embarazos múltiples y problemas en la placenta, útero u órganos pélvicos. Detall

1. Facultad de Medicina –UNMSM
Lima, 24 de Abril del 2013
Mesa Redonda
“Rompiendo el Paradigma del Control Prenatal:
Atención del Embarazo temprano”
MINISTERIO DE SALUD DEL PERU
Miércoles Medicina Fetal
2013

2. Miércoles Medicina Fetal 2013
Mesa Redonda :
“Rompiendo el Paradigma del Control Prenatal:
Atención del Embarazo Temprano”
Moderador : Dr. Juan Mere Del Castillo
•¿Por qué y Cómo ? Dr. Percy Pacora
•Hemoglobina materna y
Resultado del embarazo . Dr. Gustavo Gonzales
•Utilidad de la ultrasonografia : Dr. Johnny Ramirez

3. FILIACION DE LOS PANELISTA
3) Dr. Johnny Ramirez Cárdenas
•Medico Cirujano
•Maestrando Gerencia de Servicios de Salud
•Medico Especialista en Ginecologia y Obstetricia-Unidad
de Postgrado –Facultad de Medicina UNMSM
•Miembro de la Unidad de Atención del Embarazo
Temprano (UNETE) – Departamento de Ginecología
y Obstetricia Hospital Nacional Docente Madre-Niño
“San Bartolomé”
Tema : “Utilidad de la Ultrasonografia en la atención
del embarazo temprano”

4. DR. JHONNY I. RAMIREZ CARDENAS
LIMA 24 ABRIL 2013
ATENCION DEL EMBARAZO
TEMPRANO
UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA
EN EL EMBARAZO TEMPRANO
APEMEFAPEMEF

5. UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA
EN EL PRIMER TRIMESTRE
DEL EMBARAZO
Para:
- Confirmar un embarazo normal.
- Determinar la edad gestacional.
- Buscar problemas, como embarazo ectópico, amenaza de aborto,
embarazo molar.
- Determinar la actividad - frecuencia cardíaca del embrión o feto.
- Buscar embarazos múltiples (doble, triple, etc.).
- Identificar problemas de la placenta, el útero, la pelvis y los ovarios.

6. Ecografía del Primer Trimestre
Indicaciones ecografía primer trimestre:
- Datar si FUR desconocida (I-A)
- Confirmar sospechas (ectópicos, molas o masas pélvicas) (II-1A)
- Procedimientos invasivos (amniocentesis o biopsia corial) o cerclaje (IA)
- Sospecha gestación múltiple (II-2A)
- Evaluación amenaza aborto o aborto incompleto (II-2B)
- Cribado trisomías 21, 18, 13 (TN)

7. Ecografía precoz
• Detecta más precozmente embarazos múltiples
• Menor inducción trabajo parto por embarazos prolongados.
Ecografía del Primer Trimestre

8. ECOGRAFIA
EN EL PRIMER TRIMESTRE
DEL EMBARAZO
I TRIMESTRE
• Comprende:
–Ex. Ecográfico antes de las 11 semanas
–Ex. Ecográfico entre las 11 y 14 semanas

9. Ecografía antes de las 11 ss
• Identificación del SACO GESTACIONAL
• Identificación del EMBRION
• Identificación de la ACTIVIDAD
CARDIACA EMBRIONARIA
• Identificación de la VESICULA VITELINA
• Identificación del AMNIOS
• Identificación de la PLACENTA

10. Ecografía entre 11 y 14 semanas
• Determinación del LCC.
• Examen sistemático:
–SNC Corazón
–Pared abdominal Estómago
–T. Génito-Urinario Extremidades
• Evaluación de la PLACENTA.
• Screening ecográfico de aneuploidia
(TN)
• Estudio doppler de arterias uterinas

12. GESTACION PRECOZ NORMAL

13. TIPS
• ECO TRANSABDOMINAL:
• SACO GESTACIONAL > 25 mm DEBE
VERSE EMBRION
• EMBRION > 15 mm DEBE TENER
ACTIVIDAD CARDIACA
• ECO TRANSVAGINAL:
• SACO GESTACIONAL > 15 mm DEBE
VERSE EMBRION
• EMBRION MAYOR DE 5 mm DEBE
VERSE LCF

14. GESTACION ANEMBRIONADA

17. VESICULA VITELINA

18. EMBRION
• Medible desde:
– 5ªsem vía transvaginal
– 6ª sem vía abdominal
• Determinar LCC : permite establecer la
EG con exactitud
• Determinar: número de embriones y
corionicidad

23. AMNIOS
• Membrana delgada que conforma la
cavidad que contiene al embrión
• Aspecto ecográfico:
– línea hiperecoica fina que flota dentro del
saco gestacional

25. PLACENTA
• Determinar la corionicidad en caso
de embarazos múltiples:
– Signo de Lambda: proyección de tejido en
forma triangular en la base de la membrana
intergem. DICORION
– Signo de la T: inserción de la membrana
perpendicular al corión
. MONOCORIONICO

26. ΤΤ

28. PARED ABDOMINAL
• Visualizar inserción del cordón umbilical en la
pared abdominal
• Herniación fisiológica hasta las 11.5 ss
• Onfalocele: tumoración hiperecog. recubierta por
membrana
• Gastrosquisis: asas intestinales libres

29. ESTÓMAGO
• Estructura anecoica (quística ) en CSI del
abdómen.
• Se puede ver desde las 8-9 ss.
• Siempre debe verse a las 12-13 ss

30. TRACTO GENITO-URINARIO
• RIÑONES: Masas de ecogenicidad
aumentada ubicada a ambos lados de la
C.V.– Se pueden ver desde 9s
– Siempre deben verse a las 12-13 ss
• VEJIGA: Masa esférica anecoica en medio
de la pelvis.
– Se puede ver desde 11s
– Siempre debe verse 13s
• ANOMALIAS
– Renales:
• Hidronefrosis : dilatación pielocalicial >4 mm
– Vesicales:
• Megavejiga: dilatación vesical >8 mm

31. TRACTO GENITO-URINARIO
vejig
a

34. ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO
GINECOLOGICOGINECOLOGICO
1)1) EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO
2)2) FOLICULO HEMORRAGICOFOLICULO HEMORRAGICO
3)3) ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIAENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA
4)4) TORSION ANEXIALTORSION ANEXIAL

35. EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO
• El saco gestacional intrauterinoEl saco gestacional intrauterino
descarta el EEdescarta el EE
• Utero vacío +Utero vacío + ββ-HCG > 1.200 mUI/ml:-HCG > 1.200 mUI/ml:
muy alta probabilidad de EEmuy alta probabilidad de EE

36. EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO

37. EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO
Dopler Color Endovaginal
Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por la
implantación del trofoblasto, permite un diagnostico rápido tiene un
valor predictivo ( + ):93%
Dopler Color Endovaginal
Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por la
implantación del trofoblasto, permite un diagnostico rápido tiene un
valor predictivo ( + ):93%
• Eco TV: Hallazgos sugestivos o diagnósticos de EE :
-Ausencia de saco intrauterino: un título de b-HCG superior a
1000-1500 UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE.
Ecografia transvaginal
Saco gestacional
Nivel de
HCG
Presente Ausente
Menor de
1,500 mUI/ml
Probable
aborto
No
Diagnóstico
Mayor de
1,500 mUI/ml
Gestación
normal
Probable
ectópico
Ecografia abdominal
Saco gestacional
Nivel de
HCG
Presente Ausente
Menor de
6,000 mUI/ml
Probable
aborto
No
Diagnóstico
Mayor de
6,000 mUI/ml
Gestación
normal
Probable
ectópico

38. HEMORRAGIA DE LAHEMORRAGIA DE LA
PRIMERA MITAD EMBARAZOPRIMERA MITAD EMBARAZO
• E.T.G.E.T.G.
• AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO

39. Enfermedad TrofoblasticaEnfermedad Trofoblastica
GestacionalGestacional
• ββ-HCG +, en meseta o aumento-HCG +, en meseta o aumento
• Cavidad uterina ocupada por imagenCavidad uterina ocupada por imagen
ecogénica o multiquísticaecogénica o multiquística
(“microquisticas”-copos de nieve)(“microquisticas”-copos de nieve)
• Quistes ováricos tabicadosQuistes ováricos tabicados

40. Embarazo molar
(1/1000-1000)
Transformación maligna
6-19%
80% Mola hidatiforme
Corioadenoma
destruens
15%
5% Coriocarcinoma
Historia Natural Enfermedad
Trofoblástica Gestacional

41. • USG:
- Endometrio:copos de nieve
- Ovario: Quistes ováricos bilaterales
(teca-luteínicos)

42. Enfermedad Trofoblástica
Gestacional

43. AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO
• Embrión de 5 mm: Actividad Cardiaca +Embrión de 5 mm: Actividad Cardiaca +
siempresiempre
• El líquido alrededor del saco noEl líquido alrededor del saco no
siempre es un hematomasiempre es un hematoma

44. PRIMER TRIMESTREPRIMER TRIMESTRE
D.S.M.D.S.M. S.VS.V EmbriónEmbrión
8 mm8 mm TVTV
16 mm16 mm TVTV
18 mm18 mm GINEGINE
26 mm26 mm GINEGINE
L.E.M. 5 mm : Actividad Cardiaca +L.E.M. 5 mm : Actividad Cardiaca +

45. AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO

46. SCREENING ECOGRAFICO
DEL PRIMER TRIMESTRE

47. TRANSLUCENCIA NUCAL
EL MAS POTENTE MARCADOR DE CROMOSOPATÍAS EN EL 1er TRIMESTRE
TN = Área de edema en el dorso del feto. Fenómeno transitorio
normal visible de 11 a 13 semanas. Su grosor aumenta en
aneuploidías y en otras anomalías congénitas.

48. LCN = 45 a 84 mm (11 - 13 + 6) semanas
TN 11 sem = 1.2 mm
TN 13 + 6 sem = 1.9 mm
P95 13 + 6 = 2.5 mm P99 = 3 mm
TN = Aumenta con Edad Gestacional

49. TN aumentada a las 12 semanas
Trisomía 21
Trisomía 18 y onfalocele

50. HUESO NASAL
Presencia – Ausencia de en el 1er trimestre

51. Técnica de evaluación
PRESENCIA – AUSENCIA de Hueso Nasal en 1er Trimestre

52. Observese la ausencia del hueso nasal en una gestación
de 12 + 4 semanas (cariotipo trisomía 21)

53. Evaluación Doppler del Ductus Venoso
en el Cribado de AneuploidÍas

54. Evaluación Doppler del Ductus Venoso
en el Cribado de Aneuploidías
UTILIDAD POSIBLE: Fetos con TN
aumentada y cariotipo normal alto riesgo
de cardiopatía y mal resultado perinatal.

56. Marcadores ecograficos
Angulo facial frontomaxilar ( FMF)
• Definido como el ángulo entre la superficie superior del
maxilar y el hueso frontal en vista medio sagital de la
cara fetal.
• El ángulo FMF estuvo por encima de 85º en 69% fetos
T21 y en 5% de N.

57. Insuficiencia Tricuspidea
• Se diagnostica regurgitación
tricuspídea si se encuentra una onda
inversa que dura por lo menos la mitad
de la sístole y tiene una velocidad
mayor de 60cm/s, ya que el flujo
sanguíneo arterial de la pulmonar o de
la aorta pueden tener como máximo
una velocidad de 50cm/s a esta edad
gestacional. Fundacion de Medicina Fetal

58. TRANSLUCENCIA
INTRACRANEAL

59. TRANSLUCENCIA
INTRACRANEAL

60. DOPPLER EMBARAZO TEMPRANO.

61. VELOCIDAD DE LA SANGRE
LA VELOCIDAD DE LA SANGRE DEPENDE BASICAMENTE DE:
 RESISTENCIA DISTAL DE LA RED DE DISTRIBUCION
SIGNIFICADO O INTERPRETACIÓN DE LA SEÑAL
DOPPLER.
Los datos que obtenemos acerca el comportamiento del flujo
sanguíneo en un vaso, corresponden sobre todo a lo que
ocurre en el extremo distal del mismo.

62. UTERINA CON
BAJA RESISTENCIA
DISTAL
UTERINA CON
ALTA RESISTENCIA
DISTAL

63. Indices para el análisis de la forma de la onda de flujo
Medidas de la onda de flujo

64. Endometrio
Miometrio
Lumen
Arterias
Arcuatas
Arteria
Uterina
Arteria Radial
Arteria
Espiralada
ARTERIAS UTERINAS-ANATOMIA

65. Oleadas de invasion trofoblasticaOleadas de invasion trofoblastica
Útero Grávidico
10 sem
(1 onda)
16 sem
(2onda)

66. ARTERIA UTERINA NORMAL
SEGÚN EDAD GESTACIONAL
1er TRIMESTRE
2do TRIMESTRE
3er TRIMESTRE

67. Falla en la invasion del
Trofoblasto- Placenta
A las artérias espiraladas
CIUR
Preclampsia
Abrupto placentae
P. prematuro
Mala respuesta a la placentación - Arteria
uterina

68. Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96
Sistema de
baja
resistencia
Mayor flujo
útero
placentario
AgHLA-
DR4
Mala respuesta a la placentación - Arteria
uterina

69. Radiales basales espirales
1° invasión trofoblástica 8-12w (8-10): espirales de la decidua basal
2° invasión trofoblástica 14-20w (16-18): espirales intramiometriales
y distal de las radiales
Altas resistencias:
Evidencia indirecta de placentación anormal
Dirigir el cuidado prenatal en mujeres a riesgo
de preeclampsia y RCIU
Mala respuesta a la placentación - Arteria
uterina

70. Arteria uterina a las 24 semanas
NORMAL PATOLOGICA
Mala respuesta a la placentación - Arteria
uterina

71. “Notch” – “Early diastolic” notching
“Notch” y resistencia aumentada
Flujo diastólico reverso
Mala respuesta a la placentación
Arteria uterina patológica

72. UTILIZACION PRACTICA
DE LA VELOCIMETRIA DOPPLER
DE LA ARTERIA UTERINA

73. Índices de resistencias Velocidad de los hematíes
Índices a evaluarÍndices a evaluar
Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214

74. Estudio de cohorte con 126 pacientes con embarazos
consecutivos, Campbell evaluó el papel de la velocimetría
Doppler de las arterias uterinas como predictor de
preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino o
asfixia perinatal.
Sensibilidad: 68%.
Especificidad: 69%.
Valor predictivo positivo (VPP): 42%.
Valor predictivo negativo (VPN): 87%.

75. Doppler de la
Arteria Uterina
Harrington K y cols.
– n = 626
– ECO-TV (12-16 sem.)
– notch bilateral:
Sensibilidad PE > 90%
Especificidad PE ≈ 70%
Harrington K. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586
Martin AM. y cols.
– n = 3324
– ECO-TA (11-14 sem.)
– IP medio > 2.35 p 95
■ Sensibilidad PE = 27%
■ Especificidad PE = 95%
Martin AM. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586
Predicción en preeclampsia
Sensibilidad 80%, Especificidad: 80%, VPP: 30-
60%, VPN: 99-100%

76. Nicolaides KH, A novel approach to first-trimester screening for early preeclampsia combining
serum PP-13 and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:13–17.
Doppler de la
Arteria Uterina
Predicción en preeclampsia

77. Las gestantes con IP 2.66 tienen 4.75 veces el riesgo de
desarrollar preeclampsia con respecto a las gestantes que
tuvieron un IP 2.66 (IC95%: 1.28 a 17.68).
Este p95 del IP promedio (2.66) de las arterias uterinas en
el presente estudio es más alto que el reportado por otros
trabajos de 2.35 en Inglaterra ó 2.40 en Colombia.
Valor predictivo del índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas
en la predicción de preeclampsia en las gestantes entre 11 y 14 semanas,
Instituto Nacional Materno Perinatal.
Erasmo Huertas , Líz Rodríguez , Fiorella Sotelo , Jaime Ingar , Antonio Limay ,Walter Castillo
,Walter Ventura .
Rev. Peru. Epidemiol. Vol 16 No 1 Abril 2012
El valor del IP promedio para el p95 fue 2.66. La capacidad predictiva del IP
anormal (IP 2.66) se estableció estimando una sensibilidad de 20% ,
especificidad de 96.4%, VPP de 33.3% , VPN de 93.0%.
El riesgo relativo estimado fue 4.75 (IC95%: 1.28 a 17.68).

78. Este estudio demuestra el valor de la ultrasonografía doppler de arterias
uterinas durante el primer trimestre de gestación.
Conclusión:
- El IP promedio de las arterias uterinas entre las 11 – 14 semanas de
gestación en nuestra población fue: 1.76 ± 0.52.
- Cuando el IP fue mayor de 2.35, se asoció a preeclampsia con
Sensibilidad de 66.7%, especificidad de 96.5%, VPP de 80% y VPN de
93.3%.
Rev. Horiz Med. Vol 12(2) Abril -Junio 2012
Ultrasonografia doppler de arterias uterinas entre las 11 a 14 semanas de edad
gestacional, como predictor de preeclampsia.
Doppler ultrasound of uterine arteries between 11 to 14 weeks’ gestation as a
preacher of preeclampsia.
Alex Alberto Guibovich Mesinas¹, Alfredo Renato Fang Marino²

79. • Un estudio desarrollado por la Fetal Medicine
Foundation.
- 8.335 embarazos consecutivos, no
seleccionados ( 22 a 24 sem)
- se estudió la forma de onda de velocidad de
flujo de la arterias uterinas por vía transvaginal,
el índice de pulsatilidad promedio entre ambas y
la presencia de un “notch” protodiastólico.
Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; Fetal
Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter
screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by
transvaginal
uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet

80. Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; Fetal
Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter
screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal
uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2001;18:441-9.
Se muestran los resultados de los autores en la predicción de
diferentes complicaciones de la gestación utilizando el percentil 95
del índice de pulsatilidad de la arteria uterina (1,63) y considerando
una tasa de falsos positivos del 5,1%.

81. • El IP de la A Ut predice mejor el desarrollo de
preeclampsia asociada a RCIU que cada uno de
estos trastornos de manera aislada.
• La implementación de un programa de tamizaje
en la atención prenatal de rutina puede ser útil ya
que un IP aumentado de la arteria uterina se
asocia con una probabilidad seis veces mayor de
desarrollar complicaciones severas.
Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; Fetal
Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter
screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by
transvaginal
uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet

82. • S/D < 2.4
• IR < 0.56
• IP <1.45 (>24 sem.), <2.35 (11-14 sem.)
Puntos de corte de normalidad

83. GRACIAS
POR SU
ATENCION