Este documento resume varios estudios presentados en el Congreso ESC 2015 sobre prevención cardiovascular. En particular, se discute un estudio (TECOS) que encontró que el fármaco sitagliptina no aumentó el riesgo de insuficiencia cardíaca u otros eventos adversos en pacientes con diabetes. También se resumen los hallazgos del estudio IMPROVE-IT sobre el uso de ezetimiba junto con una estatina, los cuales mostraron mayores beneficios en pacientes con diabetes. Finalmente, se define la hipertensión resistente y se disc
FACTORES GENETICOS Y AMBIENTALES EN LA GESTACION.pptx
Mejores estudios del Congreso ESC 2015 sobre DM y dislipemia
1. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Lo mejor en prevención
cardiovascular
Dr. Xavier Garcia-Moll Marimon
2. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Relación
de contenidos
1. Diabetes mellitus
2. Hipercolesterolemia
3. Hipertensión arterial
4. Guías arritmias ventriculares
3. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Relación
de contenidos
1. Diabetes mellitus
2. Hipercolesterolemia
3. Hipertensión arterial
4. Guías arritmias ventriculares
4. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Impact of Sitagliptin
on Heart Failure and
Related Outcomes
Frans Van de Werf, MD, PhD
University of Leuven, Belgium
5. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Estudios CV habituales (outcomes) vs estudios de
seguridad en DM
Estudio tradicional cardiovascular
(p.e.LDL-C) diseñado para demostrar
beneficio CV1,2
Menor riesgo CV vs placebo o comparador activo
Diferencia en LDL-C
entre tratamiento y placebo
Beneficio CV del tratamiento demostrado
mediante la reducción significativa de
episodios CV
No ajuste
para mantener niveles
LDL-C iguales en
ambos grupos
1. HPS. Lancet 2002;360:7–22 2. HPS. Lancet 2003;361:2005–2016 3. White WB et al. NEJM 2013;369:1327–1335
4. Scirica BM et al. NEJM 2013;369:1317–1326 5. Green JB et al. Am Heart J. 2013;166:983–989.e7
Inicio de tratamiento o placebo (ciego)
Ensayos seguridad CV en diabetes
Diseñados primariamente para demostrar
seguridad CV3–5
Riesgo CV no incrementado vs placebo como parte del
tratamiento estandard
Pequeña o no diferencia en HbA1c
entre grupo tratamiento y placebo
No aumento del riesgo CV (seguridad
CV) del tratamiento demostrado mediante no-
inferioridad
Ajuste
para mantener niveles
HbA1c iguales en
ambos grupos
Inicio del tratamiento o placebo (ciego)
6. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
14.735
aleatorizado
s 64 excluídos de todos los
análisis
•11 no dieron su
consentimiento
•53 de ujn centro se
excluyeron por desviaciones
del protocolo
14.671
incluídos en el análisis ITT
7332 sitagliptina ITT
7180 (97,9%) VS conocido
6972 (95,1%) completaron
61 (0,8%) pérdidas
29 (48%) VS conocido
299 (4,1%) Salieron
179 (60%) VS conocido
7332 sitagliptina ITT
7180 (97,9%) VS conocido
6972 (95,1%) completaron
61 (0,8%) pérdidas
29 (48%) VS conocido
299 (4,1%) Salieron
179 (60%) VS conocido
7339 placebo ITT
7123 (97,0%) VS conocidos
6905 (94,1%)
completaron
71 (1,0%) LTFU
33 (46%) VS conocidos
363 (4,9%) Salieron
185 (51%) VS conocidos
7339 placebo ITT
7123 (97,0%) VS conocidos
6905 (94,1%)
completaron
71 (1,0%) LTFU
33 (46%) VS conocidos
363 (4,9%) Salieron
185 (51%) VS conocidos
ITT = intention-to-treat; LTFU = lost to follow-up;
VS = vital status, GCP = Good Clinical Practice
Green JB et al. NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1501352
• Objetivo principal: demostrar que el riesgo de episodios CV en los pacientes tratados con sitagliptina más
atención habitual no era inferior a la de los pacientes no tratados con sitagliptina más atención habitual.
• Objetivo principal CV compuesto: tiempo hasta la primera aparición de mortalidad CV, IAM no mortal, ACV
no mortal, hospitalización por angina inestable
• Objetivo secundario pre-establecido: análisis de los efectos sobre ingresos por insuficiencia cardiaca y
episodios relacionados
7. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Objetivo principal compuesto CV principal*
Análisis por protocolo para no inferioridad
* Muerte CV, IAM no fatal, AVC no fatal, ingreso por angina inestable
8. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Característica
Con ingreso IC
n=457
Sin ingreso IC
n=14.214
Edad, años (DE) 68.5 (7.6) 65.4 (8.0)
Mujeres, % 25.2 29.4
Duración de diabetes, a (DE) 12.3 (8.7) 11.6 (8.1)
HbA1c, % (DE) 7.3 (0.5) 7.2 (0.5)
2
eGFR, mL/min/1.73m (DE)
66.5 (20.9) 75.2 (21.1)
Enfermedad vascular previa, %
Cardiopatía isquémica 85.3 73.7
Enfermedad cerebrovascular 29.1 24.3
Enfermedad arterial periférica 17.3 16.6
Infart de miocardio previo 58.2 42.1
Insuficiencia cardiaca previa, % 41.8 17.3
Características basales según presencia de ingreso
por insuficiencia cardiaca (1)
9. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Característica
Con ingreso IC
n=457
Sin ingreso IC
n=14.214
Tratamiento antihiperglicémico, %
Metformina 72.2 81.9
Sulfonilurea 46.2 45.3
Pioglitazona 2.8 2.7
Insulina 32.4 22.9
Fármacos cardiovasculares, %
Estatinas 83.6 79.8
Aspirina 74.6 78.6
Antiagregante no-aspirina 21.7 21.7
IECA / ARA2 85.6 78.5
Beta bloqueante 71.8 63.3
Diurético 69.1 40.1
Antagonista del calcio 39.2 33.6
Características basales según la presencia de
ingreso por insuficiencia cardiaca (2)
10. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Tiempo hasta primer ingreso por insuficiencia cardiaca*
* ITT population
HR (95% CI): 1.00 (0.84–1.20)
P = 0.95
12. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
• En TECOS no se encuentra ningún indicio de incremento del riesgo de
insuficiencia cardiaca u otros efectos adversos relacionados
• Potenciales razones para los hallazgos diferentes respecto SAVOR-
TIMI 53 y EXAMINE
–Diferencias en los pacientes incluídos
–Difererencias en el tratamiento de base
–Variación en la definición y captura de los episodios de IC entre estudios
–Diferencias farmacológicas intrínsecas entre los iDPP4
–Azar
• Se puede utilizar sitagliptina de forma segura en pacientes DM 2 sin
preocupaciones por empeorar insuficiencia cardiaca
Conclusiones
13. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Relación
de contenidos
1. Diabetes mellitus
2. Hipercolesterolemia
3. Hipertensión arterial
4. Guías arritmias ventriculares
14. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Ezetimibe. IMPROVE IT y cancer
15. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Logro de objetivos con/sin ezetimibe
16. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Ezetimibe. IMPROVE IT y LDL muy bajo
17. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Ezetimibe. IMPROVE IT y LDL muy bajo
Mialgia con
CK elevadas
Ef. adverso:
interrupción
AST ó ALT
>3x
Ef. adverso
vejiga biliar
Ef. Adv.Neuro-
cognitivo
10
8
6
4
2
0
18. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Ezetimibe. IMPROVE IT y LDL muy bajo
12
8
4
0
AVC
hemorrágico
IC con ingreso Muerte no CV Cancer
19. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Ezetimibe. IMPROVE IT y LDL muy bajo
HR ajustada* para límite LDL 50 mg/dL: 0,90 [0,85-0,96]; p=0,002
*Ajustada por: edad, IMC, sexo, raza, región, DM, tabaquismo activo, HTA, IAM previo, ICP previo
21. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Simva† EZ/Simva†
Hombre 34.9 33.3
Mujer 34.0 31.0
Edad < 65 años 30.8 29.9
Edad ≥ 65 años 39.9 36.4
No diabetes 30.8 30.2
Diabetes 45.5 40.0
Hipol previo 43.4 40.7
No hipol previo 30.0 28.6
LDL-C > 95 mg/dl 31.2 29.6
LDL-C ≤ 95 mg/dl 38.4 36.0
Ezetimibe y DM
Ezetimibe/Simva
mejor
Simva mejor0.7 1.0 1.3
†tasas de eventos a 7 años
*
*p-interacción = 0.023, si no > 0.05
22. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Mutaciones que inactivan NPC1L1
y protección de cardiopatía isquémica
The Myocardial Infarction Genetics Consortium Investigators. NEJM 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1405386
• 113.094 participantes
• Las mutaciones que inactivan NPC1L1 se asocian con una reducción
del colesterol
• LDL y una reducción del riesgo de cardiopatía isquémica
23. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Parámetros lipídicos basales similares (DM menor HDL, LDL, mayor TG)
24. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Disminución de LDL entre inicio y año 1
0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1
-1,2
25. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Objetivo principal (ITT)
26. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Conclusiones
• Los pacientes DM tienen mayor riesgo de episodios CV
• Los pacientes DM tuvieron mayor beneficio relativo y absoluto
que los no DM añadiendo ezetimibe a simvastatina
• El mayor beneficio en DM se obtuvo a expensas de las
reducciones en IAM y AVC isquémico
• El perfil de seguridad de eze/simvas fue similar al de
placebo/simvas tanto en DM como en no DM
• Los hallazgos apoyan la reducción intensa de lípidos en DM
27. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Objetivo principal
Diabetes de nuevo inicio: inicio de medicación para diabetes; o
2 o más glucemias consecutivas en ayunas ≥7mmol/L
Pacientes diabéticos excluidos del análisis
• Pacientes con fármacos antihiperglucemiantes O
• Glucemia elevada en la aleatorización: en ayunas ≥7mmol/L o no ayunas
≥11.1mmol/L
28. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
DYSIS 2
• Más de 2/3 partes de pacientes con SCA de alto riesgo no llegan a objetivos de LDL
• Mayoritariamente el tratamiento son estatinas de moderada intensidad a pesar del elevado riesgo CV
30. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Relación
de contenidos
1. Diabetes mellitus
2. Hipercolesterolemia
3. Hipertensión arterial
4. Guías arritmias ventriculares
32. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
• Se ha definido HTA resistente como PA no controlada a pesar de
tratamiento máximo tolerado con tres fármacos anti-hipertensivos
• Las guías internacionales coinciden que estos 3 fármacos deben ser un
IECA o ARA2 + ACa + diurético tiazídico (A + C + D)
• La prevalencia de HTA resistente es del ~10% de los pacientes HTA:
~100 millones globalmente
• Estos pacientes tienen un riesgo especialmente elevado
No hay ningún estudio clínico aleatorio que compare directamente
espironolactona con otros hipotensores que determinen si la
espironolactona es el tratamiento más efectivo para la hipertensión
resistente
Myatt A, et al. BMJ 2012, Kjeldsen S, et al. Drugs, 2014, Achelrod D, et al. Am J Hypertens. 2015
34. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Objetivo principal:
i. Diferencia en la presión sistólica media en casa (HSBP) entre
epironolactona y placebo
Seguido de (si significativo)
ii. Diferencia de HSBP entre espironolactona y el promedio de los otros
dos fármacos activos (bisoprolol y doxazosina)
Seguido de (si significativo)
iii. Diferencia HSBP entre espironolactona y cada uno de los otros dos
fármacos activos
37. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Resumen del estudio PATHWAY 2
• Espironolactona (25-50mg día) es claramente el fármaco más eficaz para
el tratamiento de la HTA resistente
• Espironolactona controló la PA en casi un 60% de los pacientes con HTA
resistente
• Epironolactona se toleró bien, sin ningún exceso significativo de efectos
adversos, con la desventaja de tener que controlar los niveles de potasio
y la función renal durante el tratamiento; la duración del estudio fue
demasiado corta para valorar la incidencia de ginecomastia (~6% en
estudios a largo plazo)
40. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Objetivos principales
• Diferencia en el cambio OGTT 2-horas desde el momento basal entre
amiloride e hidroclortiazida
Si significativo
• Diferencia en el cambio OGTT 2-horas desde el momento basal entre la
combinación e hidroclortiazida
44. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Conclusiones de PATHWAY 3
• Amiloride 10-20 mg tiene los efectos opuestos a HCTZ 25-50 mg sobre la glucosa a 2-
horas y K+ (p<0.01), pero se consiguió la misma caída de PA (-14 mmHg)
• La combinación de amiloride-e-HCTZ fue neutra sobre la glucosa y K+, y redujo PA 3.4
mmHg más que el doble de la dosis de cada diurético por separado (p=0.007)
• Amiloride se toleró bien, sin casos de K+ >5.8 mmol/L a pesar de IECA/ARA2 de base
IMPLICACIONES
• La combinación de amiloride e HCTZ es una combinación win-win que a dosis
equipotentes:
• Amplifica los efectos deseables de cada fármaco sobre la PA
• Neutraliza los cambios indeseables sobre la glucemia y el potasio
• Amiloride-HCTZ es el único diurético con superioridad en estudios de supervivencia (vs
ACa (1) i vs BB (2))
• Resumiendo, PATHWAY-2 y PATHWAY-3 muestran que los diuréticos ahorradores de K+
son efectivos y seguros, y pueden ser tratamiento de elección en el tratamiento de la
HTA
1 Brown et al. Lancet, 356:366- 372, 2000; 2 MRC Working Party. BMJ 1992; 304: 405-12
49. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Resumen PARAMETER
• En pacientes de edad avanzada con HTA sistólica e incremento de la presión de
pulso que incida en endurecimiento arterial:
• El estudio PARAMETER cumple el objetivo principal y los principales
objetivos secundarios demostrando
• Superioridad de LCZ696 400 mg/día sobre olmesartan 40 mg/día en la
disminución de la presión sistólica central y la presión de pulso central tras 12
semanas de monoterapia
• LCZ696 también disminuyó la presión sistólica en el registro de 24-horas
comparado con olmesartan, con un descenso más significativo de la PA durante
el período nocturno
• LCZ696 se toleró bien: los episodios adversos fueron similares entre los dos
grupos de tratamiento
50. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Relación
de contenidos
1. Diabetes mellitus
2. Hipercolesterolemia
3. Hipertensión arterial
4. Guías arritmias ventriculares
52. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
TRC en prevención 1ª de muerte súbita en ritmo sinusal
y NYHA III-IV
(antes IA para las dos)
(antes sin recomendación)
QRS < 120ms IIb (estudio Echo CRT)
53. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
TRC en prevención 1ª de muerte súbita en
FA y NYHA III-IV
54. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
TRC en prevención 1ª de muerte súbita en
ritmo sinusal y NYHA II
55. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Arritmias de base genética
QT largo. Diagnóstico en ausencia de
causas secundarias
Antes 440ms en hombres y
460ms en mujeres
Pacientes con QTc >500ms (sobretodo LQT3): tratamiento con bloqueadores de canal
de sodio (mexiletina, flecainida, ranolazina) IIb
56. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Arritmias de base genética
QT corto. Diagnóstico en ausencia de
causas secundarias
57. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Nuevas recomendaciones en el diagnóstico
de Síndrome de Brugada
Es suficiente sólo una derivación con alteración de tipo 1
58. Lo mejor del Congreso ESC 2015 de Londres
Muchas gracias
ESC 2016: Roma
@xgmoll
@futur@sec