Esofago de Barrett

1. ESÓFAGO DE BARRETTESÓFAGO DE BARRETT
C. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
2015

2. DEFINICION
• Es la Condición en la que el Epitelio Columnar sustituye al
Epitelio Escamoso que normalmente recubre el Esófago Distal
.
• Se desarrolla cuando la ERGE daña la mucosa esofágica
escamosa y la lesión se recupera a través de un proceso de
Metaplasia.
• El epitelio columnar anormal es llamado metaplasia intestinal
especializado predispone a los pacientes a Adenocarcinoma.
Spechler SJ. N Engl J Med 2002; 346:836-842

4. Spechler SJ. N Engl J Med 2002; 346:836-842

5. Epidemiología
• Prevalencia población occidental es de
aproximadamente 0,4%
• Relación Hombre / Mujer  2-4 / 1.
• Edad al momento del diagnóstico es de 55 años aprox.
• Más frecuente en la población blanca que en la africana,
hispánica o asiática
• Confiere un Riesgo Anual aprox. de 0.5 % para
Adenocarcinoma.
Cook MB, Wild CP, Forman D. Am J Epidemiol 2005; 162:1050.
Sepulveda, Flisfisch. Rev. Med y Humanidades. N° 3;2011:13-17

6. Factores de Riesgo
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

7. Factores Protectores
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

8. Rhonda F. Souza, Kumar Krishnan, and Stuart Jon Spechler; Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 295: 211–218, 2008.

9. Diagnóstico
• Requiere hallazgos en la Endoscopia:
– Donde la Mucosa Columnar se extiende por
encima de la Unión Gastroesofágica, recubriendo
el Esófago Distal.
• Más los resultados de la Biopsia Esofágica:
– Confirman la presencia de Metaplasia Columnar.
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

10. • Endoscópicamente, la
Unión Gastroesofágica se
identifica como Límite
Proximal de los pliegues de
Mucosa Gástrica.
• Mientras que la mucosa
Columnar es de color
salmón y grueso, en
contraste con lo pálido, y
brillante de la Mucosa
Escamosa Esofágica
Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

11. • EB Segmento Corto:
– Presencia de metaplasia intestinal en esofago
distal menor de 3 cm.
• EB segmento largo:
– Presencia de metaplasia intestinal en esofago
distal ≥ 3 cm
• Sin embargo, no está claro que esta clasificación
sea clínicamente significativa o altere el manejo.
Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

12. • Algunos autores sugieren un pequeño incremento en
el riesgo de progresión neoplásica con el incremento
de la longitud ( No diferencia Estadística)
• La vigilancia endoscópica debe seleccionarse sin
tomar en cuenta la longitud del segmento.
Rudolph R y cols. Ann Intern Med 2000; 132:612-20

13. • Una vez hecho Dg.endoscópico debe ser
graduada Criterios de Praga (C y M), sistema
estandarizado y validado en base a la
circunferencia y medida máxima del Esófago
Columnar.
Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

14. 16
0
14
12
10
8
6
4
2
C: Circumferential extent = 6 cm
M: Maximum extent = 14 cm
Length of hiatus hernia
Gastro-oesophageal junction
Sharma et al. Gastroenterology 2002;131:1392-99.
Criterios de Praga: C & MCriterios de Praga: C & M

15. Sharma P et al. Gastroenterology 2006

16. Protocolo de SEATTLEProtocolo de SEATTLE
Prevención sangrado toma de biospiasPrevención sangrado toma de biospias
x
x
x
x
Dilución Adrenalina 1:20.000 (1 cc de Adrenalina + 19 cc de SSF)
y aplicación por catéter spray o aguja de esclerosis

17. CROMOENDOSCOPIACROMOENDOSCOPIA
Dirigir la toma de biopsiasDirigir la toma de biopsias
Mejorar la detección de lesiones neoplásicas precocesMejorar la detección de lesiones neoplásicas precoces
AZUL DE METILENOAZUL DE METILENO
Menos S que protocolo de Seattle
No parece recomendable
ÍNDIGO CARMÍNÍNDIGO CARMÍN ÁCIDO ACÉTICOÁCIDO ACÉTICO
NDIGO CARM NÍ ÍNDIGO CARM NÍ Í
CIDO AC TICOÁ ÉCIDO AC TICOÁ É
Utilidad demostrada al combinarlos
con Endoscopia de Magnificación

18. B G R
Conventional
Filter
B G R
NBI
Filter
B
G R
NARROW BAND IMAGINGNARROW BAND IMAGING
Técnica endoscópica de alta resolución que utiliza filtros ópticos adicionales
que permiten la transmisión de luz azul, eliminando otras longitudes de onda.
Permite la mejor visión de la morfología de la mucosa
sin el uso de colorantes vitales
y pone de manifiesto la distribución vascular.
Similar a Protocolo de Seattle

19. FICE
Otras técnicas deOtras técnicas de
Cromoendoscopia VirtualCromoendoscopia Virtual

20. Consideraciones Diagnósticas:
• Sociedades GE, como Británica, también consideran biopsias
esofágicas que muestran mucosa cardias (que comprende la
mucosidad que secretan las células columnares sin células
caliciformes) como diagnóstico de esófago de Barrett.
• No está claro que la si este tipo de Epitelio es un factor de
Riesgo importante para Adenocarcinoma.
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

21. Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

22. Screening/Vigilancia
• Principal estrategia para la prevención de
Adenocarcinoma de esófago:
- Evaluar a los pacientes con Síntomas de
ERGE en busca de Esófago de Barrett con
Endoscopia.
- Para los pacientes con Esófago de Barrett,
Vigilancia Endoscópica periódica para detectar
Neoplasia Curable
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

23. Screening
• Las Sociedades Médicas actualmente recomiendan Screening
Endoscópico para Esófago de Barrett en pacientes con
síntomas de ERGE crónica que tienen al menos un factor de
riesgo adicional para adenocarcinoma de esófago
• Si el Examen es Negativo  No se recomienda más Screening
Endoscópico para la condición.
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

24. Vigilancia Endoscópica:
• Motivo: Asociación E. Barrett  Adenocarcinoma
• Estrategia: Pesquiza Temprana de Adenocarcinoma Esófago.
• Avalado: Sociedades Gastroenterologia y Guías
• Problema: No hay ensayos controlados aleatorios han
evaluado la eficacia de la vigilancia, y no está claro reduce la
mortalidad por cáncer de esófago.
Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

25. Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556
A pesar de las muchas limitaciones y dudosos beneficios del Screening y Vigilancia
para el esófago de Barrett, estas prácticas siguen siendo recomendados por las
Sociedades Médicas.
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

26. TRATAMIENTO
• Decisión individualizada
• Tomar en cuenta preferencias del paciente,
estado general de salud, edad y experiencia
del centro.
Sampliner R. Am J Gastro 2002; 97:1888

27. Tratamiento
• RGE:
– Contribuye a Proceso de Carcinogénesis
– Evidencia sugiere que (IBP) disminuye el riesgo de
desarrollo de Cáncer.
– IBP no impide Reflujo Biliar ¿Cirugía AntiRGE?No es
más eficaz que el tratamiento con IBP para prevenir
Cáncer.
– Pacientes sin síntomas o signos endoscópicos de ERGE
Uso Controvertido
– Justificaría el tratamiento con IBP en dosis convencional
para pacientes asintomáticos ; este enfoque no recibe la
Aprobación específica por las Sociedades Médicas.
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

28. • Erradicación Endoscópica:
– Displasia
– Base para la toma de decisiones clínicas en casos de EB
– Sociedades médicas recomiendan que Dg de displasia
debe ser confirmado por un 2º patólogo Experto antes de
iniciar las terapias invasivas.

29. Displasia de Alto Grado
• Displasia de Alto Grado 6% Progresión Ca.
• Hasta hace poco, el Tratamiento Estándar fue Esofagectomía
• Ahora Técnicas de Resección y Ablación.
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845
Sharma P. N Engl J Med 2009;361:2548-2556

30. RESECCIÓN ENDOSCÓPICARESECCIÓN ENDOSCÓPICA
DE LA MUCOSA (REM)DE LA MUCOSA (REM)
Permite la evaluación histológica de la lesión, definiendo:
Margen lateral de infiltración.
Afectación en profundidad.
.
Indicaciones
Complicaciones
-DAG.
-Displasia asociada a irregularidad mucosa
-Hemorragia
-Perforación (1-2%).
-Estenosis (20-50%)
IDEAL
Combinación con Técnica Ablativa

31. TÉCNICAS ABLATIVASTÉCNICAS ABLATIVAS
Tratamientos endoscópicos que utilizan energía:
•Térmica:
-Plasma de Argón Coagulación.
-Láser.Láser.
-Radiofrecuencia.
-Electrocoagulación multipolar.Electrocoagulación multipolar.
•Fotoquímica:
-Terapia Fotodinámica (TFD).

32. ARGON PLASMAARGON PLASMA
Alta Potencia (65-80 Watts)
Máximo 6 sesiones
Serie de casos para tratamiento DAG
No datos seguimiento a largo plazo

33. ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIAABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA
Indicaciones
-DAG (puede DBG).
Ventajas (con respecto a terapia fotodinámica)
-Preserva fx esofágica sin producir estenosis.

35. 127 pacientes con EB y displasia

36. Beneficio clínico no bien establecido.
Alto coste.
Riesgo estenosis: 25-30%.
Persistencia epitelio de EB residual.

37. • Post-Procedimiento, deben ser tratados con IBP para prevenir
el reflujo ácido, que permite la reepitelización del área
erradicada por epitelio escamoso.
• La erradicación endoscópica de la displasia con el uso de la
terapia fotodinámica o ablación por RF reduce
significativamente la tasa de progresión a cáncer.
• RFA resultaría superior, la administración más fácil y menos
efectos secundarios que la terapia fotodinámica.
• En consecuencia, RFA es el procedimiento de ablación de
Elección para displasia en pacientes con esófago de Barrett.
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

38. Displasia Bajo Grado
• Displasia confirmado de bajo grado,
Sociedades de Gastroenterología
recomiendan actualmente sea la vigilancia
endoscópica a intervalos de 6 a 12 meses o la
terapia de ablación endoscópica.
• No se recomienda ablación para la población
general sin displasia de pacientes con esófago
de Barrett.
Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

40. • Estudio de Cohorte.
• Dinarmarca
• N: 11.028 Pacientes EB
• Media de Seguimiento: 5,2 años
Hvid-Jensen F et al. N Engl J Med 2011;365:1375-1383

41. Spechler SJ, Souza RF. N Engl J Med 2014;371:836-845

42. Conclusiones:
• Identificación clara de los puntos de referencia endoscópicos
es la base para un diagnóstico endoscópico e histológico.
• Inspección detallada de la mucosa columnar con Endoscopia
de Alta Resolución servirá para Dg. Fino de Lesiones
Neoplásicas.
• Terapia Médica ha tenido impacto en la progresión
neoplásica en EB.
• Terapia Endoscópica tiene buenos resultados aunque pueden
ocurrir recurrencias.
• Por Riesgo de Adenocarcinoma se Recomienda Screening y
Vigilancia de esta Patología.

43. ESÓFAGO DE BARRETTESÓFAGO DE BARRETT
C. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
2015