Este documento resume el tema del melanoma. Comienza con una breve reseña histórica del melanoma y continúa describiendo su origen, epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, protocolo de manejo y futuros tratamientos. Incluye tablas y diagramas que ilustran las características histológicas, factores pronósticos, estadificación y opciones de tratamiento según el estado del melanoma.

1. David Enrique Guarin Sastre
Cirugía plástica, reconstructiva, estética, maxilofacial y de la mano
Residente de primer año
Melanoma

2. Contenido
1.Reseña histórica
2.Origen e histologia
3.Epidemiología
4.Factores de Riesgo
5.Diagnostico
6.Protocolo de manejo
7.Futuro

3. Melanoma
Del Griego µέλας — melas NEGRO
“Tumor Negro”
Neoplasia derivada de melanocitos

4. Origen e Histología

5. Melanocitos

6. EpidermisEstrato corneo
Estrato lúcido
Estrato granuloso
Estrato espinoso
Estrato basal
Keratinocitos
muertos
Granulos
lamelares
Keratinocitos
Células de
langerhans
Melanocito
Célula de merkel
Terminal nerviosa
Célula madre

8. Hipocrates
5 - AC

9. Urteaga, O., & Pack, G. T. (1966). On the antiquity of melanoma. Cancer, 19(5), 607–610.

10. Restos INCAS pre-colombinos
Urteaga, O., & Pack, G. T. (1966). On the antiquity of melanoma. Cancer, 19(5), 607–610.

11. Sir John Hunter
1728-1793
Urteaga, O., & Pack, G. T. (1966). On the antiquity of melanoma. Cancer, 19(5), 607–610.

13. René-Théophile-Hyacinthe Laennec
1781-1826
1804 - Conferencia
1819 - “Melanose”

14. Baron Guillaume Dupuytren
1777-1835

15. Samuel Cooper
1780-1848
1844: Manejo
Reseccion temprana y agresiva

16. Epidemiología

17. Melanoma
No melanoma
96%
Melanoma
4% No melanoma
20%
Melanoma
80%
Incidencia Mortalidad
3:100.000
3,3:100.000
Acosta, Á. E., Fierro, E., Velásquez, V. E., & Rueda, X. (2009). Melanoma: patogénesis, clínica e histopatología. Rev Asoc Col Dermatol, 17(2), 8708.

23. Factores de riesgo

25. Gradiente de latitud

30. RR 1.25

31. Fitzpatrick

32. Fitzpatrick

33. Condiciones Premalignas

34. 2
NEVUS DISPLÁSICOS
*MacKie RM. Risk factors for the development of primary cutaneous malignant melanoma. Dermatol Clin.
2002;20:597-600

35. Nevus melanocitico pigmentado
Anillo de hipopigmentación
HALO NEVUS
*MacKie RM. Risk factors for the development of primary cutaneous malignant melanoma. Dermatol Clin.
2002;20:597-600

36. Nevus melanociticos gigantes
5% progresa a melanoma

37. Xeroderma pigmentoso
20% progresa a melanoma
x1000 riesgo de melanoma
primario no cutaneo
*MacKie RM. Risk factors for the development of primary cutaneous malignant melanoma. Dermatol Clin.
2002;20:597-600

38. Otros riesgos:
- Historia familiar de melanoma
-Nevus atipico (1:3000 año)
- Melanoma previo (RR 70*)
- Mutacion de
-p16
-BRAF
-MC1R
-Inmunosupresión
-Mas de 8 Nevus melanociticos: RR 8
*MacKie RM. Risk factors for the development of primary cutaneous malignant melanoma. Dermatol Clin.
2002;20:597-600

39. Formas Clínicas

40. •
Melanoma de diseminacion superficial
•
Melanoma nodular
•
Melanoma lentigo maligno
•
Melanoma acral lentiginoso
•
Otros: Desmoplasico

41. Melanoma de diseminacion superficial
- 70- 80%
4 - 5 decada de la vida
>>> exposición intermitente
Clasica de criterios ABCD
Tipica en nevus previos.
Cambio lento> meses - años
Confunde: Nevus atipicos - Keratosis seborreica

44. Melanoma nodular
- 15 - 30%
edad promedio 53 años
Dorso es el area mas afectada
Crecimiento agresivo> semanas- meses

45. Azul rojizo
Breslow 4.3mm
Negro Azulado
Breslow 16mm
Amelanotico (5%)
Breslow 3.95mm
Amelanotico (5%)
Breslow 2.37mm

46. Lesiones tempranas:
- Asimetricas
- Bordes Irregulares
- > 6mm
Se confunde : CA Basocelular pigmentado
Amelanoticas se confunden:
- CA Basocelular.
- Granuloma piogenico
Melanoma nodular

47. Melanoma lentigo maligno
- 10 - 15 %
Melanoma in situ
7 - 8 decada (raro en menores de 40)
Crecimiento lento pero> potencialmente letal.
Areas exposicion crónica:
- Mejillas
- Nariz
- Cuello

48. Melanoma lentigo maligno
- Crecimiento superficial subclinico:
- Riesgo de recidiva
- Dificil excision completa
Asocia a nevus previos 3% de caso
Gran asociacion con Melanoma desmoplásico

51. Melanoma Acral Lentiginoso
- 2 - 8 % en Caucásicos
60 -72% en pieles oscuras (FP 4-5-6)
Edad media 65 años
Sitio mas frecuente:
Plantas
Palmas
Subungueales

53. Matriz subungueal de primer dedo
melanonychia striata
Hutchingson

54. Melanoma Desmoplásico
Tambien: “neurotropico”
Raro
Localmente agresivo
6 - 7 Decada
Hombre : Mujer 2:1
Areas expuestas Cara y cuello
Lesiones: firmes e induradas
50% amelanoticas
50% Asociadas a lentigo maligno

56. Diagnostico

57. Diagnostico
Clínico
ABCD
Sensibilidad 90 - 100% (por experto)
No hay criterios de exclusion del dx.

59. Diagnostico
Problema: Melanoma nodular
- Bordes suaves
- Color homogeneo o sin color
- Pequeños en estados tempranos

60. Diagnostico
Patito feo
“Ugly Duckling”

61. Diagnostico
Patito feo

62. Examen fisico - Iluminacion adecuada
TODA la superficie corporal:
Incluir:
•Cuero cabelludo
•Conjuntivas
•Mucosa Oral
•Palmas y plantas
•Genitales
Diagnostico

63. Diagnostico
- Autoexamen.
Problema de salud publica:
Brecha conocimiento / acción

65. Diagnostico

66. Diagnostico

67. Protocolo de manejo

68. Diagnostico
Sospecha clinica Biopsia excisional
Ideal:
- Dermatopatologo
- Patologo-Oncologo

69. Diagnostico
Ideal: 5mm de margen INADECUADO
9mm mínimo

70. Pronostico
•Grosor y profundidad de la lesion
•Ulceracion
•Actividad Mitotica
•Invacion angiolinfática

71. 2
Niveles de Clark

72. Niveles de Breslow

73. Niveles de Breslow
2
Profundidad
Sobrevida aproximada
a 5 años

74. 2

75. Diagnostico
Resultado : 2 Opciones
No confirmatorio:
Repetir Biopsia si alta sospecha
Confirmatorio, informar:
-Breslow
-Clark
-Numero de mitosis/mm2
-Microsatelitosis
-Subtipo histologico
-Invasion lifovascular

76. Diagnostico
Estadificar:
Valorar factores de riesgo
Analisis piel local y ganglionar
Clasificar por estado clinicos

77. 2
CIE-10

78. 2

79. 2

80. 2

81. 2

82. 2

90. Manejo

92. Estado 0

94. Estado 1
- Cirugia:
- Ganglio Centinela
Ganglio Centinela (-): Seguimiento
(+): ESTADO 3

96. GC (-): Si 2A- Seguimiento
Si 2B-2C: Manejo interdisciplinario
GC (+): Estado 3
Estado 2
- Cirugia:
- Ganglio Centinela (GC)

98. Sin Ganglios comprometidos
Imágenes para estadificar:
-Rx de torax
-LDH
-Ecografia Hepática
-Escanografía contrastada.
-PET
-Resonancia magnetica
Estado 3
Extirpacion local amplia
Ensayo: Radioterapio, BCG, Interferon, Imiquimod, criocirugia

99. -GC (+)- estudios de extensión:
-Rx de torax
-LDH
-Ecografia Hepática
-Escanografía contrastada.
-PET
-Resonancia magnetica
Estado 3 : Ganglios
Manejo multidisciplinario

100. -Ganglios clinicamente positivos:
-BACAF de glanglio, Si (-)Bx abierta de ganglio
-Rx de torax
-LDH
-Ecografia Hepática
-Escanografía contrastada.
-PET
-Resonancia magnetica
Estado 3 : Ganglios
Extirpacion local amplia
Reseccion Ganglionar
Manejo multidisciplinario

102. -Confirmación histológica de la metastasis
-Rx de torax
-LDH
-Ecografía Hepática
-Escanografía abdómino pélvica contrastada.
-PET
-Resonancia magnética cerebral
Estado 4: Metastasis a distancia
Definir resecabilidad

103. 2 Opciones:
1) Cirugia >> Seguimiento
2) -Observación
- Terapia sistemica
>>> Repetir imagenes diagnosticas
Estado 4: Metastasis RESECABLE
No metastasis
Seguimiento
Metastasis
Manejo como irresecable

104. 2 Opciones según localización de metastasis:
1) Cerebrales > - Observación.
- Ensayo clínico en centro de referencia
- Resección paliativa
- Radioterapia externa
- Temozolamida
- Terápia sistémica
Estado 4: Metastasis IRRESECABLE

105. 2 Opciones según localización de metastasis:
2) No Cerebrales>- Ensayo clínico en centro de referencia
- Temozolamida
- Dacarbazina
- IL-2 altas dosis
- Quimioterapia
Estado 4: Metastasis IRRESECABLE

106. Futuro

107. Inmunizacion
Inmuno tolerancia local

108. Inmunizacion

109. Terapia Biologica
ipilimumab: Bloquea CTLA-4
CTLA-4 (Antigeno 4 asociado a linfocitos T citotoxicos)

113. Terapia Biologica
Veramufenib: Bloquea producto de BRAF
Estimula la apoptosis de las celulas tumorales

115. Que debo preguntarme?

116. Que debo preguntarme
- Estadificación
- Margenes adecuados de resección.
- Cuando consultar con Oncología.
- Factores de riesgo.
- Ser participante activo de la prevención
primaria

117. Estadificación

118. Margenes de resección.

119. Oncologia- Manejo interdisciplinario:

120. Factores de riesgo

121. Referencias
•Abusaif, S., Jradi, Z., Held, L., Pflugfelder, A., Weide, B., Meier, F., et al. (2013). S100B and lactate dehydrogenase as
response and progression markers during treatment with vemurafenib in patients with advanced melanoma.
Melanoma Research, 1. doi:10.1097/CMR.0b013e3283650741
•BA, N. R., PhD, M. K. W. M., MD, D. T. W., Norris Comprehensive Cancer Center Melanoma Working Group. (2012).
Utilizing hairdressers for early detection of head and neck melanoma: An untapped resource. Journal of American
Dermatology, 66(4), 687–688. doi:10.1016/j.jaad.2011.09.010
•Durbec, F., Martin, L., Derancourt, C., & Grange, F. (2012). Melanoma of the hand and foot: epidemiological, prognostic
and genetic features. A systematic review. British Journal of Dermatology, 166(4), 727–739. doi:10.1111/j.
1365-2133.2011.10772.x
•Jain, S. (2011). Benign and Malignant Tumors (pp. 231–248). New York, NY: Springer New York. doi:
10.1007/978-1-4419-0525-3_5
•Korman, J. B., & Fisher, D. E. (2013). Developing melanoma therapeutics: overview and update. Wiley Interdisciplinary
Reviews: Systems Biology and Medicine, 5(3), 257–271. doi:10.1002/wsbm.1210
•Maio, M., Di Giacomo, A. M., Robert, C., & Eggermont, A. M. M. (2013). Update on the role of ipilimumab in melanoma
and first data on new combination therapies. Current Opinion in Oncology, 25(2), 166–172. doi:10.1097/CCO.
0b013e32835dae4f
•Mathew, M., Tam, M., Ott, P. A., Pavlick, A. C., Rush, S. C., Donahue, B. R., et al. (2013). Ipilimumab in melanoma with
limited brain metastases treated with stereotactic radiosurgery. Melanoma Research, 23(3), 191–195. doi:10.1097/
CMR.0b013e32835f3d90
•MD, A. I. (2013). Melanoma. Facial Plastic Surgery Clinics of NA, 21(1), 33–42. doi:10.1016/j.fsc.2012.11.007
•MD, C. K. B., Co-chair, A. C. H. M., Co-chair, T. M. J. M., MD, A. F. H., PhD, J. M. G. M., MD, S. M. S., et al. (2011).
Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. Journal of American Dermatology, 65(5),
1032–1047. doi:10.1016/j.jaad.2011.04.031
•MD, J. H. K., MD, D. G. B., & MD, J. A. Z. (2012). Surgical margins for melanoma in situ. Journal of American
Dermatology, 66(3), 438–444. doi:10.1016/j.jaad.2011.06.019

122. Referencias
•MD, O. J. W. D. A. J. S., & MD, A. J. S. (2012). Prognostic Factors for Melanoma. Dermatologic Clinics, 30(3), 469–
485. doi:10.1016/j.det.2012.04.008
•Nezos, A., Msaouel, P., Pissimissis, N., Lembessis, P., Sourla, A., Armakolas, A., et al. (2011). Methods of detection of
circulating melanoma cells: A comparative overview. Cancer Treatment Reviews, 37(4), 284–290. doi:10.1016/j.ctrv.
2010.10.002
•Pflugfelder, A., Kochs, C., Blum, A., Capellaro, M., Czeschik, C., Dettenborn, T., et al. (2013). S3-Guideline
“Diagnosis, therapy and follow-up of melanoma” - short version. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen
Gesellschaft, 11(6), 563–602. doi:10.1111/ddg.12044
•Polak, M. E., Borthwick, N. J., Jager, M. J., & Cree, I. A. (2009). Melanoma vaccines: The problems of local
immunosuppression. HIM, 70(5), 331–339. doi:10.1016/j.humimm.2009.01.017
•Rodolfo, M., Daniotti, M., & Vallacchi, V. (2004). Genetic progression of metastatic melanoma. Cancer Letters, 214(2),
133–147. doi:10.1016/j.canlet.2004.06.049
•ScD, K. M. E. (2009). Vitamin D and Melanoma. Annals of Epidemiology, 19(7), 455–461. doi:10.1016/j.annepidem.
2009.01.005
•Schartz, N. E. C., Farges, C., Madelaine, I., Bruzzoni, H., Calvo, F., Hoos, A., & Lebbé, C. (2010). Complete
regression of a previously untreated melanoma brain metastasis with ipilimumab. Melanoma Research, 1. doi:
10.1097/CMR.0b013e3283364a37
•Scolyer, R. A., Murali, R., Satzger, I., & Thompson, J. F. (2008). The detection and significance of melanoma
micrometastases in sentinel nodes. Surgical Oncology, 17(3), 165–174. doi:10.1016/j.suronc.2008.06.005
•Urteaga, O., & Pack, G. T. (1966). On the antiquity of melanoma. Cancer, 19(5), 607–610.
•Vollmer, R. T. (2012). The dynamics of death in melanoma. Journal of Cutaneous Pathology, 39(12), 1075–1082. doi:
10.1111/cup.12031
•Whiteman, D. C., Pavan, W. J., & Bastian, B. C. (2011). The melanomas: a synthesis of epidemiological, clinical,
histopathological, genetic, and biological aspects, supporting distinct subtypes, causal pathways, and cells of origin.
Pigment Cell & Melanoma Research, 24(5), 879–897. doi:10.1111/j.1755-148X.2011.00880.x
•Yang, J. C. (2011). Melanoma vaccines. Cancer journal (Sudbury, Mass.), 17(5), 277–282. doi:10.1097/PPO.
0b013e3182325f72

123. Gracias

124. Gracias