Se entiende por menopausia a la última menstruación, climaterio es la etapa en que la mujer pasa a la vida no reproductiva, el mismo incluye a la etapa previa a la menopausia (pre-menopausia) y la etapa posterior (posmenopausica). Edad media de 50 años y su relación con la expectativa de vida. A nivel hormonal se correlaciona con un aumento de la FSH mayor de 40 mUI/ml (por menor síntesis de estrógenos).

1. MENOPAUSIA CLIMATERIO Y
OTROS TRASTORNOS DE LA
MUJER
DRA. GABRIELA CACERES
MEDICA GENERALISTA
CENTRO DE SALUD PROSPERO PALAZZO
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia, Chubut - Año 2012 – 2013
MGCOMODORO.COM

2. MENOPAUSIA - CLIMATERIO
 Se entiende por menopausia a la última menstruación,
climaterio es la etapa en que la mujer pasa a la vida no
reproductiva, el mismo incluye a la etapa previa a la
menopausia (pre-menopausia) y la etapa posterior
(posmenopausica).
 Edad media de 50 años y su relación con la
espectativa de vida.
 A nivel hormonal se correlaciona con un aumento de la
FSH mayor de 40 mUI/ml (por menor síntesis de
estrógenos).

3. ¿COMO AYUDAR A LA PACIENTE?
 Comprender que la menopausia es una etapa normal
de la vida.
 Indicar prácticas preventivas que han demostrado ser
beneficiosas.
 Tratar los síntomas característicos de la menopausia
que puedan interferir con la calidad de vida de sus
pacientes.

5. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Mujer mayor de 40 años que no menstrua por un período de 6 meses a
1 año. (incluye a las ptes histerectomizadas)
 Cambios corporales, vida afectiva y relaciones sociales y familiares
 Perimenopausia: etapa de los síntomas por disminución estrógenica.
 Alteraciones menstruales de todo tipo: amenorrea – metrorragia –
menometrorragia.
 Calores.
 Síntomas de atrofia genitourinaria: dispareunia, prurito y sequedad
vaginal, cistitis a repetición.
 Síntomas inespecíficos: ansiedad, incapacidad para concentrarse,
depresión, irritabilidad y fatiga.

6. TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DE LA
MENOPAUSIA
 TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

7. 1997. RAZONES POR LO QUE LAS
MUJERES COMIENZAN O CONTINUAN
UNA TERAPIA HORMONAL (Según
encuestas).
 Síntomas relacionados con la menopausia.
 Osteoporosis, pérdida de masa ósea.
 Receta médica: inducida por el médico.
 Otras.
 Impacto psico-emocional.

8. 1998. GOLMAN, RAZONES PARA
DISCONTINUAR LA THR (Según encuestas).
 Alteración del sangrado (metrorragia).
 Temor a contraer cáncer.
 Controversia sobre los beneficios.
 Aumento de peso.
 Consejo de una amiga.
 Dudas del médico sobre beneficios.
 Eventos adversos.

9. 1997-1998. ECUACION BENEFICIOS/RIESGO
(Grandes beneficios y bajo riesgo).
 B = Protección oncológica (endometrio - colon).
 Neuroprotección (vascular).
 Uroprotección (incontinencia de esfuerzo o urgencia).
 Osteoprotección (descalcificación – osteoporosis).
 Cardioprotección (enfermedad coronaria – IAM,
prevención 1ria y 2ria).
 Control de síntomas.
------------------------------------------------------------------------------------------
 R = Efectos adversos (sangrado, mastalgia, aumento de
peso).
 Riesgo oncológico (mama – ovario).
 Trombo embolismo venoso.

10. 1997. HERS I y HERS II
 Evaluaron el efecto de la TRH en la prevención 2ria de
la enf cardiovascular, aleatorios – prospectivos, no
hubo diferencias en la morbimortalidad cardiovascular,
hubo un aumento significativo de los eventos
tromboembólicos y de cólicos biliares en las que
recibían TRH

11. 2001. WHI
 Tenía como finalidad determinar si la TRH produce prevención 1ria en la enfermedad CV. Este
estudio es una iniciativa para la salud de la mujer que concentró a 350.000 mujeres de EE UU
con participación de 60 centros de salud.
 En cuanto a los RIESGOS:
- En su primera publicación o primer rama, se toman dos grupos, GRUPO 1: 18.000 mujeres con
TRH combinada (medroxiprogesterona y estrógenos conjugados), estaba integrado por mujeres
con útero, que se estudiaron durante 6 años mediante un estudio prospectivo aleatorizado,
estableciéndose un RR (riesgo relativo) de 1,26 para cáncer de mama. NOTA: si el RR<2 el
impacto en la población general es bajo, es decir, sin trascendencia clínica). El GRUPO 2, estaba
integrado también por 18.000 mujeres pero sin útero y se utilizó estrógenos solo.
- Conclusiones de la primer rama: no hay prevención 1ria para enfermedad cardiovascular.
Riesgo de cáncer de mama para uso previo de TRH.
 No uso previo; RR 1,06
 Uso < 5 años: RR 2,13
 Uso 5-10 años: RR 4,16
 Uso >10 años: RR 4,98
Riesgo de cáncer de mama y TRH: resultados de estudio WHI en comparación con estudios previos.
 El riesgo estimado de WHI es similar a los resultados de los estudios observacionales previos.
- En una segunda rama, es una publicación de 2004, el RR para cáncer de mama es de 0.77 y el
RR para enfermedad cardiovascular es de 0,91.

12.  En cuanto a los BENEFICIOS: en las dos ramas se determina:
- TRH previene las fracturas (Nivel I de evidencia).
- Previene cáncer de colon.
- El progestágeno tiene más influencia en la génesis del cáncer de
mama (medroxiprogesterona y noristosterona).
 CONCLUSIONES EPIDEMIOLOGICAS DE TRH Y CANCER DE
MAMA
- La TRH combinada aumenta el riesgo de cáncer de mama.
- Este aumento del riesgo es de impacto leve.
- La TE (estrógeno solo) no aumenta el riesgo de cáncer de mama.
- El aumento del riesgo se produce a partir de los 5 años de uso y es
progresivo.
- El aumento del riesgo se neutraliza a partir de 4 años de discontinuar
su uso.

15. DE LO ANTES EXPUESTO ¿QUE QUEDA
DE LA ECUACIÓN?
 B = Protección oncológica (endometrio - colon).
Osteoprotección (descalcificación –
osteoporosis).
Control de síntomas.
-------------------------------------------------------------------------
 R = Efectos adversos (sangrado, mastalgia,
aumento de peso).
Riesgo oncológico (mama – ovario).
Trombo embolismo venoso.

16. TRH POST WHI
 Indicaciones:
- Síndrome climatérico moderado y severo (Score de los sofocos: cantidad por día y si
interfiere en el sueño o no).
- Osteoprotección: otros fármacos como bifosfonatos (aumentan la masa ósea pero no
previenen las fracturas como la TRH).
 Inicio del tratamiento hormonal:
- Usar dosis mínima efectiva.
- Usar la vía más adecuada: según antecedentes y según preferencias (se prioriza esto
último).
 Duración:
- Seguimiento anual / semestral.
- Después de 5 años: reconsiderar la situación (mama, hueso, síntomas), continuo igual o
disminuyo la dosis, o cambio por otras hormonas como tibolona.

17.  El “gold standard” del tratamiento del síndrome climatérico que afecta al 75 % de las
mujeres de mediana edad, es la TRH. La TRH bien indicada, individualizada y
controlada es la mejor opción, por efectividad y tolerancia, para el alivio de los síntomas
y prevención de la osteoporosis.
 Las indicaciones queda restringidas a síndrome climatérico, prevención de las fracturas
y osteoporosis.
 En cuanto a la ventana de oportunidad, ¿cuándo realizo TRH?, desde la última
menstruación hasta 5 años después. Es apropiado suspender la TRH cada 2-4 años y
decidir continuar si reaparece los síntomas y si los beneficios superan los riesgos.
 No hay razones para limitar la duración de TRH, anualmente se debe hacer un análisis
riesgo / beneficio (control mamográfico y cáncer pélvico).
 Las dosis bajas de estrógenos / progestágenos otorgan un adecuado control de los
síntomas con bajo riesgo, la dosis se adapta individualmente a la mujer.
 Las dosis bajas no han demostrado disminuir las fracturas pero son efectivas en la
prevención de pérdida ósea en mujeres jóvenes, las dosis ultra bajas en buena en la
menopausia.
 Los regímenes combinados continuos ofrecen la mayor seguridad.

18. SOCIEDAD AMERICANA DE
MENOPAUSIA 2008
 Dosis bajas de estrógenos y progestágenos otorga un control adecuado de los
síntomas con bajo riesgo.
 En el estudio HOPE, previo al WHI se habla de dosis bajas para el control de
los síntomas.
 Con dosis bajas la mujer sangra menos, buena seguridad endometrial y
disminuye la hiperplasia de endometrio.
 Con dosis bajas disminuye la incidencia de mastalgia.
 Productos:
- ORAL:
- Estradiol 1mg + progestágeno (noristestosterona, dosperinona) es el que varía
para la presentación comercial.
- Tibolona 1,25mg
- TRANSDESMICA
- E2 + NTT

19. CONSENSO DEL REINO UNIDO Y
UNIÓN EUROPEA
 El uso de la terapia hormonal debe ser acordado entre el médico y su paciente. Ella debe
conocer los riesgos y beneficios y este balance debe revisarse periódicamente ya que
puede cambiar con el tiempo.
 La terapia hormonal es efectiva para el tratamiento de los síntomas climatéricos y ofrece
protección para las fracturas vertebrales y de cadera. Por encima de los 60 años, los
riesgos superan los beneficios y la terapia hormonal no está indicada. Debajo de los 60
años, la terapia hormonal tiene un rol en la prevención de la osteoporosis.
 En la Falla ovárica precoz, la terapia hormonal se aconseja hasta la edad promedio de la
menopausia (alrededor de los 50 años) para evitar los síntomas del déficit estrogénico y
prevenir la pérdida de masa ósea.
 En las mujeres debajo de los 60 años sin factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular, cáncer de mama y tromboembolismo la terapia hormonal de reemplazo
puede utilizarse para el tratamiento de la osteoporosis.
 Por encima de los 60 años, los riesgos vinculados a la terapia hormonal superan los
beneficios y no se recomienda su utilización.

20. EVALUACIÓN INICIAL DE LA PACIENTE
QUE RECIBIRA TRH
 Tener en cuenta las CI ( absolutas: ca de mama, ca de
endometrio en estadio II, enf hepática activa, enf
tromboembólica, y enf coronaria; relativas: antecedentes fliares
de ca de mama, ca endometrio estadio I, enf crónica hepática,
hipertrigliceridemia y RCV alto).
 Interrogatorio: evaluar antecedentes de sangrado uterino no
diagnosticado, tabaquismo, alcoholismo, HTA – DBT
 Examen físico: peso, altura, TA, examen mamario y pelviano
 Exámenes complementarios: mamografía, PAP y dosaje de
colesterol
 Evaluación de RCVG.

21. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
 ESTRÓGENOS SOLOS: mujer histerectomizada, 0,625 mg de estrógenos conjugados VO
diariamente o parches con 50 – 100 mcg de estradiol RA: mastalgia y molestias epigástricas.
 HORMONOTERAPIA COMBINADA: mujer con útero, estrógenos como los anteriores mas
medroxiprogesterona 5 a 10 mg
Cíclico (DEJAN DE SANGRAR EN UN PERIODO LARGO)
DIA 1 10 15 30
ESTROGENO EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
PROGESTERONA PPPPPPP
SANGRADO XXXXXX
En el caso de usar PARCHES, usando dos por semanas, las 1ras dos semanas se usan lo del
fase I (estradiol) y las segundas dos semanas los de fase II (estradiol mas levonorgestrel)
RA: depresión; ansiedad, irritabilidad, tensión mamaria, dolor abdominal, ganancia de peso y
acné.
Contínuo (DEJAN DE SANGRAR EN 6 MESES)
DIA 1 10 15 30
ESTRÓGENOS EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
PROGESTERONA PPPPPPPPPPPPPPPPPPPP (medroxiprogesterona 2,5 a 5 mg)
SANGRADO ERRÁTICO

22. AHORA BIEN… ¿DOSIS BAJAS O DOSIS
ALTA?
 2006. ETTINGER. CONGRESO MUNDIAL DE MENOPAUSIA.
DOSIS BAJAS DOSIS STANDARD
Sofocos 70 % de control 80-85 % de control
Sangrado entre 20 – 25 % entre 40-45 %
Tensión mamaria 10 – 15 % entre 20-25 %
- Productos:
1. Estradiol + drospirenona (bajas dosis): mejoran la masa ósea.
2. Tibolona (dosis bajas): tiene un efecto osteoprotector.
- Con respecto a dosis bajas no hay conclusiones en enfermedad cardiovascular: perfil
lipídico, parámetros de inflamación y parámetros homeostáticos.
 Dosis ultra baja (choise – ultra)
- Combinaciones usadas: E2 + NETA (progestágeno natural).
- Control de los síntomas de amenorrea, protege el endometrio, mejora la densidad
mineral, efecto neutro en los lípidos, mama, TA, enfermedad cardiovascular y
hemostasia.
- Conclusiones:
 Dosis bajas es la primera línea para iniciar y continuar la TRH.
 Dosis altas podrían usarse si las dosis bajas no controlan los síntomas y en la falla
ovárica primaria.

23. COMIENZO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
 PTES SINTOMÁTICAS: comienza cuando la pte consulta por los síntomas, duración de 1 – 3 años (exento de riesgo sin la ventaja
preventiva) calores con TRH VO y los síntomas de atrofia urogenital TRH VO o tto local con óvulos o cremas con estrógenos (estriol 0,5 mg
diariamente al comienzo y luego 2 veces por semana como mantenimiento).
“SOSIEDAD CANADIENSE DE GINECOLOGIA: La DHEA intravaginal, a través de la formación local de estrógenos y
andrógenos, provoca un efecto rápido y muy eficaz en el alivio del dolor durante la actividad sexual, sin la
exposición sistémica de los estrógenos a otros tejidos, es decir, evitando así los efectos estrogénicos sistémicos”
 PTES PERIMENOPUASICA CON SANGRADOS DISFUNCIONALES QUE QUIERAN REGULARIZAR SUS CICLOS: reaseguro del cuadro
o TRH, previa ECO TV con valor de corte en 11 y 5 mm teniendo en cuenta alteraciones de la ecogenecidad de la línea endometrial.
- Mujer perimenopáusica con períodos menstruales erráticos y de poca intensidad:
1. Si la paciente desea ACO, se le puede indicar ACO, que evita el embarazo, regulariza los ciclos, evita los ciclos
anovulatorios, disminuyendo riesgo de hiperplasia endometrial y ca de endometrio.
2. Si la paciente no desea ACO, ofrecer progesterona cíclica (ej: medroxiprogesterona 10 mg día) del 16 al 25 del
ciclo, que regulariza los ciclos y evita la proliferación endometrial.
3. Si a la paciente no desea tomar nada, no le molestan las irregularidades, y tiene menstruaciones poco intensas,
se la puede reasegurar.
- Mujer perimenopáusica con períodos prolongados e intensos, o metrorragia, realizar la evaluación
pertinente y solicitar una ECO TV.
- Endometrio engrosado, aparición de doble línea endometrial o alteraciones de la ecogenicidad: IC con
especialista.
- Endometrio normal: además de reasegurarla, se le puede ofrecer ACO o progesterona cíclica.
- Mujer postmenopáusica con ginecorragia: SIEMPRE revisarla y estudiarla para descartar patología tumoral.
Recordar que a medida que aumenta la edad hay un incremento progresivo de la posibilidad de que la
hemorragia uterina se deba a cáncer de endometrio. La probabilidad en mujeres de 50 años es de un 9%, a los
60 años un 16%, a los 70 años de un 28% y a los 80 años un 60%.

24. SEGUIMIENTO DE LA PTE CON TRH
 Si la pte recibe TRH combinada o es histerectomizada y recibe
estrógenos solos, no es necesario un control especial.
 Alertar sobre RA.
 Monitoreo endometrial si el sangrado ocurre en un momento distinto al
esperado
 Control con examen mamario y mamografía anual.
 Conducta ante sangrados anormales:
- TRH combinada cíclica: sangrado en los 1ros días del ciclo, aumentar la
dosis de progesterona, si continua el sangrado, monitoreo endometrial.
Sangrado luego de 5 días de terminada la progesterona, monitoreo
endometrial.
- TRH combinada continua: monitoreo endometrial si el sangrado dura
más de 10 días, ocurre más de una vez por mes, mayor cantidad o
persiste por mas de 10 meses luego de la TRH.

26. OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
 VENLAFAXINA: antidepresivo IRS, dismunuye los calores en ptes con ca. de
mama, en 4 sem de uso si estudios que avalen duración del tto, RA disminución
de la líbido
 FITOESTRÓGENOS: son las isoflavonas de soja, Según la evidencia
disponible, no son eficaces para el tratamiento de los calores
postmenopáusicos. Debido a los riesgo de la TRH a largo plazo, sigue siendo el
tratamiento más efectivo para controlar los síntomas menopáusicos y se podría
usar a corto plazo en mujeres muy sintomáticas
 PAROXETINA: dosis de 12,5 mg controlan en un 60 % los sofocos luego de 12
semanas de tto, sin evidencia disponible.
 TIBOLONA: Kaplan de SAM, demostraron que el tratamiento a dos años con
tibolona en dosis diarias de 0.625 -2.5 mg incrementó la densidad mineral ósea
tanto en la columna lumbar como en la cadera y una dosis de 0.3 mg mantuvo
la densidad mineral ósea de la cadera.
“The effects of tibpausal women. tibolone in older post meno Steven Cummings et
al. The New edicine England Journal of M Agosto 14 de 2008: la tibolona
reduce el riesgo de fractura y de cáncer de mama y posiblemente de cáncer de
colon pero aumenta el riesgo de stroke en mujeres mayores con osteoporosis”