Dr. Felix M. Escaño Polanco 
Endocrinologo 
Presidente ALAD
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Obesidad 
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CANCER 
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M. S. Kaplan, N. Huguet...
Diabetes. Una Epidemia Global 
1 6 1 4 9 3 67 109 0123456789 
Diabéticos en el mundo 
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Causas 
Mortalidad ERA 
PRE-INSULINA 
Causas Mortalidad 
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Coma Diabético 
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Prevalencia Complicaciones 
Micro/Macro vasculares DM 
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Diabetes y Riesgo Eventos CVC 
The Emerging Risk Factors Collaboration et al 
Lancet 2010;375:2215-2222
El riesgo de complicaciones crónicas 
depende del alcance de metas. 
A1c 
Blood Presure 
Cholesterol (LDL) 
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Factores Riesgo Micro y Macro vasculares en 
Diabéticos USA 1999 - 2010 
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HERENCIA 
Enfermedades y Tendencias 
Hereditarias 
GENÓMICO 
Genético – DNA, Genes 
NO GENÓMICO 
EPIGENÉTICO - Extra DNA 
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EPIGENÉTICA 
Alteraciones de la expresión de genes que 
resultan de cambios en la estructura de la 
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Cromatina = DNA + Histonas (Proteínas en forma de cinta 
con “colas NH2”) que “sostienen” al DNA
EPIGENÉTICA 
 Hiperglucemia - Diabetes 
 Hiperlipidemia 
 Inflamación Crónica 
 Resistencia Insulinica 
 Cáncer y otr...
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Alimentación y Ejercicios
GenoVive Weight Management Genetic
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Señalización Smad3 y ECV 
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↑ TGF-ß/Smad3 
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↑ MCP-1 ↑ TNF-α ↑ IL-...
Señalización Smad3 y ECV 
↑IL-10 ↓ PAI-1 
↑ TGF-ß/Smad3 
↑ M2 
↓ ECV 
↓ Hipertrofia ↓ Hiperplasia 
↓ MCP-1 ↓ TNF-α ↓ IL-6 ...
Obesidad + Diabetes 
CK Tan1Nutrition and Diabetes (2012) 2, e29; 
Antic. Anti TGF-ß
Lipotoxicidad – Glucotoxicidad-Col. Celular 
hIAPP – Citokinas - Inflamacion 
Cel ß 
Inflamacion 
IRE1 
IL-8, IL-6, MCP-1,...
Estrés oxidativo. Un denominador común 
hipertensión dislipidemia diabetes hábito de fumar 
Estrés oxidativo 
EROs 
↓NO 
....
Mortalidad CVC asociada grado Inflamación 
Endotelial en DM 2 
J. de Jager et al :Arterioscler Tromb Vasc Biol . 26: 1086 ...
Marcadores de Riesgo Aterogénico asociado con 
Resistencia a Insulina 
Obesidad Abdominal  WHR,  FFA,  TNFa, 
Dislipide...
Antioxidantes 
↑ NO⁻ /↓O⁻ 
Estatinas 
Antagonistas 
Receptor AT₂ 
Inhibidores 
ECA 
Nutrición 
Ejercicios
Contenidos Temáticos: 
Epidemiología 
Diagnóstico precoz 
Prevención primaria 
Objetivos terapéuticos 
Abordaje terapéutic...
Tratamiento Psico-emocional 
Tarea Pendiente
Ilusión Eumórfica
Mis 
Primeras 
100 Lbs 
10 Octubre 2013 
332 lBS 
10 Marzo 2014 
232 lBS 
Carlos Alfredo
Porciones Grandes – Inflamación Grande
Adipocitos 
 TNFα 
 IL6 
 MCP-1 
 PAI-1 
 LEPTINA 
ADIPOKINAS
Leptina 
N E F A 
TNF-α 
Adiponectina 
Tej. Adiposo 
Normal 
Leptina 
N E F A 
TNF-α 
Adiponectina 
TNFα---MCP-1 
Tej. Adi...
Historia Clínica 
Antecedentes Fliares. Edad Inicio. 
Hábitos Tóxicos. Uso Fármacos. 
Actividades Físicas. 
Ritmo Nutricio...
En menores 19 años el sobrepeso se 
determina Cuando el IMC se 
encuentra entre 85 – 95 percentil 
de las tablas de edad y...
Factores que condicionan Obesidad 
 Genética (Gen “thrifty”) 
 Disponibilidad Alimentaria 
 Inactividad Física. 
 Avan...
Obesidad visceral 
- Obesidad visceral global 64.4 % 
- Obesidad visceral hombres 48.9 % 
- Obesidad visceral mujeres 71.9...
Obesidad Visceral y Sindrome Metabolico 
EFRICARD II 
ob-visceral hombres 
72.0 
69.4 
SM (ob-visceral-HTN-TG) 
SM( ob-vis...
Frecuencia Sindrome Metabolico 
EFRICARD II Segun Combinaciones 
19.3 18.7 
12.5 
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D I A B E T E S
FrecuenciaDiabetes -Hiperglicemia EFRICARD II 
10.4 % 
9.7 % 
9.9 % 
15.0 % 
75.0 % 
Hombre 
Mujeres 
Diabetes Población 
...
Distribución por Edades 
Diabetes 
Edades Total Cantidad Porcentajes 
18 – 20 362 8 2.1 
20 – 29 1308 28 2.1 
30 – 39 1044...
Hypertension y Diabetes Seguin 
Clases Sociales 
Porcentajes 
39.0 
32.0 
35.0 
12.8 
9.1 9.7 
75.0 
50.0 
25.0 
0.0 
HTN ...
Incumplimiento de los pacientes: 
“falta de adherencia”. 
Incumplimiento del medico: “inercia clínica” 
O M S declara que ...
ADHERENCIA 
Adherencia de los 
pacientes a la terapia 
62%toman su medicación 
correctamente 
20%olvidan en forma regular ...
INERCIA
Causas de la Inercia Clínica 
50% 30% 20% 
Medico Paciente Sistema Sanitario 
• Fallo iniciar trat. 
• Falta de Tiempo 
• ...
Tiempo que tardamos en pasar 
Monoterapia a Trat. Combinado
SíndrCoumaret eIntosu dlein loa- RMeusiesrtteencia 
H T A Obesidad 
DM 2 MUERTE 
Hiper/ 
Lipidemia 
ECV 
Síndrome Metabóli...
Scott K. Powers et al. Compr Physiol. 2011 April ; 1(2): 941–969.
Antioxidantes Musculo Esquelético
Conferencia ALAD: Estrés oxidativo y apoptosis celular
Conferencia ALAD: Estrés oxidativo y apoptosis celular
Conferencia ALAD: Estrés oxidativo y apoptosis celular
Conferencia ALAD: Estrés oxidativo y apoptosis celular
Conferencia ALAD: Estrés oxidativo y apoptosis celular
Conferencia ALAD: Estrés oxidativo y apoptosis celular
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  1. 1. Dr. Felix M. Escaño Polanco Endocrinologo Presidente ALAD
  2. 2. Stress Oxidativo Obesidad DM H T A R I Aterosc. ↑ R O S Alessandra Magenta et al; Int. J. Mol. Sci. 2013, 14
  3. 3. ↑ R O S Disfunción Endotelial Micro RNAs (miRNA) Complicaciones Vasculares (DM, OBESIDAD,CVC) Alessandra Magenta et al: Int. J. Mol. Sci. 2013, 14
  4. 4. DM Obesidad Aterosclerosis ARTRITIS PSICOSIS CANCER ECV ESTEATOSIS HEPATICA APNEA SUEÑO M. S. Kaplan, N. Huguet, J. T. Newsom, B. H.McFarland, and J. Lindsay, “Prevalence and correlates of overweight and obesity among older adults: Journals of Gerontology A, vol. 58, no. 11, pp. 1018–1030, 2003
  5. 5. Diabetes. Una Epidemia Global 1 6 1 4 9 3 67 109 0123456789 Diabéticos en el mundo 0 8 0 7 7 5 5 1 1 234567 Pacientes con complicaciones
  6. 6. Causas Mortalidad ERA PRE-INSULINA Causas Mortalidad ERA POST-INSULINA Coma Diabético Infecciones Inanición Complicaciones Micro vasculares Macro vasculares DCCT – UKPDS Diabetes Care :2001,24:1711-21 Diabetes Care :2000,23:888-92 BMJ 2000;321:412-9 BMJ 1998;317:703-11 Escudero P.:Tratado de la Diabetes.Ed. Ateneo 1933 Pag.398.- Rothman B. El dia Medico 32:722, 1960.- Frederick Banting, Charles Best 1921 Universidad Toronto - Canada
  7. 7. Prevalencia Complicaciones Micro/Macro vasculares DM Ataque Dolor EAC ICC Stroke Card. Pecho Enf. Pie Retinopatía Renal Diabético Crónica
  8. 8. Diabetes y Riesgo Eventos CVC The Emerging Risk Factors Collaboration et al Lancet 2010;375:2215-2222
  9. 9. El riesgo de complicaciones crónicas depende del alcance de metas. A1c Blood Presure Cholesterol (LDL) Dump smoking Ejercicios
  10. 10. Factores Riesgo Micro y Macro vasculares en Diabéticos USA 1999 - 2010 Mohammed K et al: N England J Med 368; 17 Abril 2013
  11. 11. HERENCIA Enfermedades y Tendencias Hereditarias GENÓMICO Genético – DNA, Genes NO GENÓMICO EPIGENÉTICO - Extra DNA El “Medio Ambiente” puede modificar la herencia
  12. 12. EPIGENÉTICA Alteraciones de la expresión de genes que resultan de cambios en la estructura de la Cromatina sin que se altere la secuencia del DNA Metilación (Citosina – Guanina “CpG”) Modificaciones de la Histonas (Acetil, Metil, etc) Remodelamiento de la Cromatina DNA Metil Transferasas
  13. 13. Cromatina = DNA + Histonas (Proteínas en forma de cinta con “colas NH2”) que “sostienen” al DNA
  14. 14. EPIGENÉTICA  Hiperglucemia - Diabetes  Hiperlipidemia  Inflamación Crónica  Resistencia Insulinica  Cáncer y otras patologias Villeneuve LM, et al.The role of epigenetics in the pathology of diabetic complications. Am. J. Physiol. 2010; 299: F14–25 Tonna S, El-Osta A, CooperME, Tikellis C.Metabolic memory and diabetic nephropathy: Potential role for epigenetic mechanisms. Nat. Rev. Nephrol. 2010; 6: 332–41. Liu L, Li Y, Tollefsbol TO. Gene-environment interactions and epigenetic basis of human diseases. Curr. Issues Mol. Biol. 2008; 10: 25–36 Sharma S, Kelly TK, Jones PA. Epigenetics in cancer. Carcinogenesis 2010; 31: 27–36.
  15. 15. Control Memoria Metabólica Convencional DCCT Control Intensivo 6.5 A Ñ O S + 8 A Ñ O S Mas Complicaciones Vasculares Menos Control Intensivo EDIC Control Intensivo Memoria Metabólica Mas Complicaciones Vasculares Menos Writing Team DCCT ⁄ EDIC Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287: 2563–9. Louisa M. Villeneuve, et. al: Clin Exp Pharmacol Physiol. 2011 July ; 38(7): 401–409.
  16. 16. Alimentación y Ejercicios
  17. 17. GenoVive Weight Management Genetic
  18. 18. METABOLISMO C.H. Glucosa Glucosa - 6 - P Fructosa - 6 - P Fructosa - 1 - 6 - P GA3P DHAP E. Meyerhoff Lactato Metilglioxal 3- desoxiglucosona A G E R O S Déficit Insulina
  19. 19. TOXICIDAD DE LOS DICARBONILOS TRIADA TOXICA Metilglioxal 3-Desoxiglucosona Glioxal 15.000, veces más reactivos que la glucosa Inhiben la síntesis de DNA. Incrementan Cross linking de proteínas. Inducen fragmentación proteíca Forman AGE. MG, produce muerte celular por acción de la angipoietina 2 YAO N Cell 124:1-12:2006
  20. 20. Glucosa Glucosa - 6 -P Fructosa - 6-P NADH NADP+ NAD+ NADH Sorbitol Fructosa Polioles GFAT Gin Glu Glucosamina-6- P UDP GicNA c Hexosaminas Gliceraldehido-3-P NADH NAD+ DHAP a-Glicerol-P DAG PKC Proteinquinasa C NAD+ NADH GAPDH O2 1,3-Difosfoglicerato Metilglioxal AGEs Glicación Déficit Insulina
  21. 21. Transporte de electrones mH+ mH+ H+ H+ H+ H+ H+ O2 O2 O2 O2 I II III IV Q Cyt c FAD NAD+ NADH FADH2 O2 O2 H2O O2 ATP sintetasa UCP ATP ADP + P calor
  22. 22. Mitocondria Hexosamina Glicación PKC ROS AGE Polioles
  23. 23. Marcadores Estrés Oxidativo Oxidantes Antioxidantes Aniones Superoxido (HO2)  Radical Hidroxil (OH.)  Peroxido Hidrogeno (H2O2)  Peroxinitrito (ONOO⁻) Otros Glutathione  Ac. Ascórbico  α Tocoferol  Ac. Α Lipoico  Capacidad Antioxidante Total Halliwell, B.; Gutteridge, J. Free radicals in biology and medicine. Oxford Press; Oxford: 2007.pag. 936
  24. 24. O2 H2O2 OH  Vasoconstricción  Engrosamiento de MB OONO  Aumento de la permeabilidad HOCL  Aumento de las moléculas de adhesión Aumento Apoptosis Celular
  25. 25. Estudio en Autopsias de Diabéticos reporta Reducción masa cel. B en páncreas lo que traduce mayor apoptosis celular Alexandra E. Butler,1 Juliette Janson,2 Susan Bonner-Weir,3 Robert Ritzel,1 Robert A. Rizza,4 and Peter C. Butler1. DIABETES, VOL. 52, JANUARY 2003
  26. 26. 350 250 150 50 250 200 150 100 50 0 Glucemia de ayuno -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años de diabetes -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Función relativa Glucosa (mg/dL) (%) HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 Glucemia posprandial Insulinorresistencia Falla de célula B Insulinemia normal Años de diabetes
  27. 27. Obesidad 350 250 150 50 250 200 150 100 50 0 Glucemia de ayuno -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años de diabetes -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Función relativa Glucosa (mg/dL) (%) HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 Glucemia postprandial Insulinorresistencia Falla de célula B Insulinemia normal Años de diabetes
  28. 28. Obesidad TGA 350 250 150 50 250 200 150 100 50 0 Glucemia de -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años de diabetes -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Función relativa Glucosa (mg/dL) (%) HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 Glucemia postprandial ayuno Insulinorresistencia Falla de célula B Insulinemia normal Años de diabetes
  29. 29. Obesidad TGA Diabetes 350 250 150 50 250 200 150 100 50 0 Glucemia de ayuno -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años de diabetes -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Función relativa Glucosa (mg/dL) (%) HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 Glucemia postprandial Insulinorresistencia Falla de célula B Insulinemia normal Años de diabetes
  30. 30. Disfunción Endotelial (VCAM-1,ICAM-1) Pro-Coagulacion (PAI-1,Fibrinogeno) Inflamación (TNFα,IL-6,IL1ß,PCR) Anti inflamación, Anti disfunción Endotelial (Adiponectina) Fisio- Patológia Factores Riesgo Obesidad - RI Hiperglucemia, AGL, Lipidos, HTA Estado Enfermedad A Riesgo PreDiabetes Diabetes Vasculopatía (TNG) (IGT – IGF) Goldberg Biomarkers in Diabetes J Clin Endocrinol Metab, September 2009, 94(9):3171–3182
  31. 31. HIGADO Resistencia Insulina Hepática Incrementa Gluconeogenesis Lipogénesis aumenta AGL en Hígado prod. Esteatosis Hepática activación Cel. De Kupffer e infiltración macrófagos MUSCULO Captación Glucosa Insulino-dependiente e independiente. Disregulacion metabolismo Ácidos Grasos Aumento glicogénesis Disminucion señalizacion Insulina Tejido Adiposo Células Adiposas Blancas (WAT). Leptina, Adiponectina, TNFα, IL-1ß, IL-6,IL-10, IL-IRA, MIF. Infiltracion cel. Inmune enWAT aumenta RI. Lipólisis aumenta captac Glucosa y liberación AGL porWAT . Maeve A. McArdle et. Al: Frontier in ENDOCRINOLOGY Volume 4 May 2013 Hotamisligil,G.S. Science 259, 87–91, 1993.- Órganos Implicados RI
  32. 32. Tipos Células y RI Adipocito Cel. Predomina Tej. Adiposo. Prod. IL-6 Leptina, AGL Adiponectina Pre/Adipocito Secreta MCP- 1, IL-6 Precursor Adipocitos Cel Dendríticas Secreta Citoquinas En respuesta Señal extracel. Adiponectina, AGL Inicia respuesta Cel. T Cel T Manejadas Sist. Inmune Aumentan Cel Citotoxicas TH1 en Obesidad Macrófagos Promueve Inflamación M1 secreta IL-6, TNF-α, IL-1ß Maeve A. McArdle et al: FrontiersinEndocrinology ,Diabetes May 2013 Volume 4 Article 52
  33. 33. Adipokinas y Obesidad Adiponectin Adipsin/complement D Amyloid A Angiotensin converting enzyme (ACE) Angiotensinogen Apelin Cathepsin S CD14 C reactive protein [CRP] Endothelin-1 Fatty acid binding protein 4 [FABP-4] Glutathione peroxidase 3 [GPX-3] Haptoglobin Interleukin-1ß [IL-1ß] Interleukin-6 [IL-6] Interleukin-8 [IL-8] Interleukin-10 [IL-10] Leptin Lipocalin-2 Lipoprotein lipase [LPL] Monocyte chemoattractant protein 1 [MCP-1] Omentin/intelectin Orsomucoid/ 1 acid glycoprotein Osteoprotegerin [OPG] John N. Fain .Effect of Obesity on Circulating Adipokines and their Expression in Omental Adipose Tissue of Female Bariatric Surgery Patients. February, 2012
  34. 34. Adipokinas y Obesidad Nesfatin-1 Macrophage migration inhibitory factor [MIF] Plasminogen activator inhibitor protein-1 [PAI-1] TGF-ß1 Orsomucoid/ 1 acid glycoprotein Secretory type II phospholipase A2 [PLA2] Regulated on activation,normal T cell expressed and secreted [RANTES] Renin receptor protein Resistin Retinol binding protein 4 [RBP-4] Thrombospondin-1 [TSP1] Tumor necrosis factor [TNF-α] Tumor necrosis factor receptor 2 [TNFR2] Vaspin Vascular endothelial growth factor A [VEGF] Visfatin/PBEF/Nampt Zinc 2 glycoprotein [ZAG] John N. Fain .Effect of Obesity on Circulating Adipokines and their Expression in Omental Adipose Tissue of Female Bariatric Surgery Patients. February, 2012
  35. 35. Obesidad, IL-1ß, Diabetes y RI TAK1 TAB2 TAB3 IL-1ß IL-1R NF-kB AP-1 JNK Membrana Celular Transcripción Gene Pro-Inflamatorio Núcleo Citokinas - Quimioquinas Rinke Stienstra et al. Cell Metabolism 15, January4, 2012 Donath, M.Y., and Shoelson, S.E. (2011). Type 2 diabetes as an inflammatory disease. Nat. Rev. Immunol. 11, 98–107 Dinarello, C.A. (2011). Interleukin-1 in the pathogenesis and treatment of inflammatory diseases. Blood 117, 3720–3732
  36. 36. Núcleo Membrana Celular Activación Inflammasoma IL-1ßmRNA Activacion Inflammasoma Glucosa Palmitato Ac. Úrico Ceramide Amiloide Rinke Stienstra et al. Cell Metabolism 15, January 4, 2012 Shanmugam N et.al:Diabetes 52,1256-1264,2003 Vincent,J.A. and Mohr,S:Diabetes 56,224-230, 2007 Señal 1 Señal 2 Pro IL-1ß Glucosa Palmitato Ac. Úrico LPS IL-1ß Transccripcion NLRP3 ASC ROS NLRP? Pro-Caspasa Caspasa Pro IL-1ß IL-1ß IL-1ß
  37. 37. Tipos Caspasa Adv Exp Med Biol. 2012 ; 747
  38. 38. Apoptosis Extrínseca Apoptosis Intrínseca Vías Apoptosis Muerte Receptores Pro-Caspasa-8 Caspasa-8 Apoptosis Stress Cel Liberacion Citocromo C Caspasa-9 Caspasa-3 Jibran A. Wali et.al Cells 2013, 2, 266-283;
  39. 39. Obesidad/Angiogenesis / Inflamación Infiltración macrófagos IL-6 TNF-α IL-8 PCR VEGF FGF2 Ang-2 PDGF Leptina HGF TSP-1 Angiogenesis Macrófago M1 M1/M2 HIPOXIA Disfunción Adipocito Remodelacion Adipocito Insulino/Resistencia Inflamación HIF1 Fibrosis Tej. Adiposo Zoya Tahergorabi and Majid Khazaei Atheroscl. 2013 June; 9(4) :247-253
  40. 40. Angio - génesis Fisiológica presente en:  Cáncer  Psoriasis  Artritis  Diabetes Aterosclerosis  Obesidad  Asma  Retinopatía  Isquemia Cardiaca  Osteoporosis  Isquemia Cerebral Hipertensión Distress Respiratorio  Pre-Eclampsia  Endometriosis  Cardiomiopatía Post- Parto  Sind. Hiper estimulación Ovárica Zoya Tahergorabi and Majid Khazaei Atheroscl. 2013 June; 9(4) :247-253
  41. 41. Adipokinas-Metabolismo Glucosa- Hepatocito-Señal Insulina Tejido Adiposo A P N LEPTINA R E N IL-6 TNF - α Hepatocito Gluconeogenesis Glucogenolisis Señal Insulina Síntesis Glucógeno Capt. Glucosa Journal of Diabetes Research Abril 2013: www.ncbi.nlm.nih.gov/pcm/articles.
  42. 42. TGF-ß/Smad3 / OBESIDAD y DM2 ↑ AGL ↑ AGL Hiperlipidemia Hiperglucemia HIGADO Lipotoxicidad ↑ TG ↑ RI Esteatosis Hepática ↑ AGL Lipotoxicidad RI Hipertrofia Hiperplasia ↑ AGL Secreción Insulina - - Lipotoxicidad + TGF-ß/Smad3 ↑ TG ↑TGF-ß/Smad3 + RI + ↑ AGL ↑ Glucogenolisis ↓ Glucogenesis ↓ Capt. Glucosa ↓ Glucogenesis ↓ Capt. Glucosa ↑ Glucogenolisis ↓ Capt. Glucosa ↓-ß Oxidacion CK Tan1, HC Chong1, EHP Tan and NS TanNutrition and Diabetes (2012) 2, e29
  43. 43. TGFß / Patogénesis OBESIDAD y DM2 ↓ AGL ↓ AGL ↓Hiperlipidemia ↓Hiperglucemia HIGADO ↓Lipotoxicidad ↓ TG ↑ SI ↓Esteatosis Hepática ↓AGL Lipotoxicidad ↑SI ↓ Tamaño ↓ Numero ↓AGL ↑ Secreción Insulina TGF-ß/Smad3 ↓TG ↑TGF-ß/Smad3 ↑ SI ↓ AGL ↓ Glucogenolisis ↑ Glucogenesis ↑ Capt. Glucosa ↑ Glucogenesis ↑ Capt. Glucosa ↓ Glucogenolisis ↑Capt. Glucosa ↑-ß Oxidacion ↑ Termogénesis CK Tan1, HC Chong1, EHP Tan and NS TanNutrition and Diabetes (2012) 2, e29
  44. 44. Señalización Smad3 y ECV ↑IL-6 ↑TNF-α ↑ PAI-1 ↑ TGF-ß/Smad3 ↑ M1 ↑ ECV Hipertrofia Hiperplasia ↑ MCP-1 ↑ TNF-α ↑ IL-6 ↑ R I ↑ M 1 Inflamación Crónica Di Gregorio GB, Diabetes 2005; 54: 2305 -- 2313. Berry DC, Proc Natl Acad Sci USA 2011; 108: 4340 -- 4345. Brown JE, J Mol Endocrinol 2010; 44: 171 -- 178
  45. 45. Señalización Smad3 y ECV ↑IL-10 ↓ PAI-1 ↑ TGF-ß/Smad3 ↑ M2 ↓ ECV ↓ Hipertrofia ↓ Hiperplasia ↓ MCP-1 ↓ TNF-α ↓ IL-6 ↑ SI ↑ M 2 ↓ Inflamación Crónica Di Gregorio GB, Diabetes 2005; 54: 2305 -- 2313. Berry DC, Proc Natl Acad Sci USA 2011; 108: 4340 -- 4345. Brown JE, J Mol Endocrinol 2010; 44: 171 -- 178
  46. 46. Obesidad + Diabetes CK Tan1Nutrition and Diabetes (2012) 2, e29; Antic. Anti TGF-ß
  47. 47. Lipotoxicidad – Glucotoxicidad-Col. Celular hIAPP – Citokinas - Inflamacion Cel ß Inflamacion IRE1 IL-8, IL-6, MCP-1,TNF-α D M 2 Stress PERK ATF6 Oxidativo NF-kB JNK ROS Diabetes, Metabolic Sydnrome and Obesity Targets and Therapy 2014 (7) 25-334
  48. 48. Estrés oxidativo. Un denominador común hipertensión dislipidemia diabetes hábito de fumar Estrés oxidativo EROs ↓NO . ↑ONOO-Endotelio disfuncional - O2 H2O2 .OH
  49. 49. Mortalidad CVC asociada grado Inflamación Endotelial en DM 2 J. de Jager et al :Arterioscler Tromb Vasc Biol . 26: 1086 – 1093, 2006
  50. 50. Marcadores de Riesgo Aterogénico asociado con Resistencia a Insulina Obesidad Abdominal  WHR,  FFA,  TNFa, Dislipidemia  FFA,  Triglicéridos,  LDL pequeña densidad  HDL,  LDL grandes menos densos Hipertensión  Presión arterial Inflamación Proteína C reactiva,  matrix metaloproteinasa-9 Estres Oxidativo  ROS  LDLs Oxidadas Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115-126 and Festa A et al. Circulation 2000; 102: 42-47  F2 Isoprostanos Disfunción Endotelial  PAI-1,  Moléculas de adhesión celular Coagulación  Fibrinógeno,  PAI-1,  tPa Hiperglucemia  AGEs,  Circulación de derivados AGE Hiperinsuliniemia  Insulina plasmática (pre- y diabetes precoz)
  51. 51. Antioxidantes ↑ NO⁻ /↓O⁻ Estatinas Antagonistas Receptor AT₂ Inhibidores ECA Nutrición Ejercicios
  52. 52. Contenidos Temáticos: Epidemiología Diagnóstico precoz Prevención primaria Objetivos terapéuticos Abordaje terapéutico de la hiperglucemia Abordaje terapéutico de la hipertensión y la dislipidemia Educación y auto monitoreo Antidiabéticos orales Agentes inyectables (insulinas y agonistas GLP-1) Situaciones especiales Costo Hasta 31 Agosto USD$120.00 No socios ALAD USD$ 100 socios ALAD USD$75.00 Residentes Estudiantes, Lic. Enfermería A partir 1 Septiembre USD$145 – USD$125 – USD$100
  53. 53. Tratamiento Psico-emocional Tarea Pendiente
  54. 54. Ilusión Eumórfica
  55. 55. Mis Primeras 100 Lbs 10 Octubre 2013 332 lBS 10 Marzo 2014 232 lBS Carlos Alfredo
  56. 56. Porciones Grandes – Inflamación Grande
  57. 57. Adipocitos  TNFα  IL6  MCP-1  PAI-1  LEPTINA ADIPOKINAS
  58. 58. Leptina N E F A TNF-α Adiponectina Tej. Adiposo Normal Leptina N E F A TNF-α Adiponectina TNFα---MCP-1 Tej. Adiposo iNFLAMADO Macrofagos TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α Leptina N E F A TNF-α Adiponectina Tej. Adiposo con Macrófagos Inflamación Tej. Adiposo TNF-α
  59. 59. Historia Clínica Antecedentes Fliares. Edad Inicio. Hábitos Tóxicos. Uso Fármacos. Actividades Físicas. Ritmo Nutricional Examen Físico : Peso – Talla - IMC – IC - TA
  60. 60. En menores 19 años el sobrepeso se determina Cuando el IMC se encuentra entre 85 – 95 percentil de las tablas de edad y sexo de la OMS
  61. 61. Factores que condicionan Obesidad  Genética (Gen “thrifty”)  Disponibilidad Alimentaria  Inactividad Física.  Avances Tecnológicos _______________ Neel JV: Diabetes Mellitus: a “thirfty” genotype rendered detrimental by “progress”? Am J Hum. Genet 1962
  62. 62. Obesidad visceral - Obesidad visceral global 64.4 % - Obesidad visceral hombres 48.9 % - Obesidad visceral mujeres 71.9 % R.Pichardo,A.Gonzalez, W.Ramirez, F.Escaño:Archivos Dominicanos Cardiología. Edición Especial . Abril 2012
  63. 63. Obesidad Visceral y Sindrome Metabolico EFRICARD II ob-visceral hombres 72.0 69.4 SM (ob-visceral-HTN-TG) SM( ob-visceral-HTN-HDL) (ob-visceral)1 49.0 24.5 18.7 19.3 ob-visceral mujeres ob-visceral global 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 Porcentajes % 1) Pablo Aschner et al. Determination of the cutoff point for waist circunference that establishes the presencia of abdominal obesity in Latin American men and women. Diabetes Research 93(2011):243-247
  64. 64. Frecuencia Sindrome Metabolico EFRICARD II Segun Combinaciones 19.3 18.7 12.5 50 40 30 20 10 0 Obesidad Visceral – HTN - HDL Obesidad Visceral – HTN - TG Obesidad Visceral – HTN - Glic Pocentajes % R.Pichardo,A.Gonzalez, W.Ramirez, F.Escaño:Archivos Dominicanos Cardiología. Edición Especial . Abril 2012
  65. 65. D I A B E T E S
  66. 66. FrecuenciaDiabetes -Hiperglicemia EFRICARD II 10.4 % 9.7 % 9.9 % 15.0 % 75.0 % Hombre Mujeres Diabetes Población Total Hiperglicemia Normoglicemia (< 100 mg/dl) R.Pichardo,A.Gonzalez, W.Ramirez, F.Escaño:Archivos Dominicanos Cardiología. Edición Especial . Abril 2012
  67. 67. Distribución por Edades Diabetes Edades Total Cantidad Porcentajes 18 – 20 362 8 2.1 20 – 29 1308 28 2.1 30 – 39 1044 62 5.9 40 – 49 926 99 10.6 50 – 59 626 126 19.9 60 – 69 475 121 25.0 70 + 190 50 26.4 R.Pichardo,A.Gonzalez, W.Ramirez, F.Escaño:Archivos Dominicanos Endocrinologia. Edición Especial . Abril 2012
  68. 68. Hypertension y Diabetes Seguin Clases Sociales Porcentajes 39.0 32.0 35.0 12.8 9.1 9.7 75.0 50.0 25.0 0.0 HTN Diabetes Alta-Media Alta Media Baja R.Pichardo,A.Gonzalez, W.Ramirez, F.Escaño:Archivos Dominicanos Cardiología. Edición Especial . Abril 2012
  69. 69. Incumplimiento de los pacientes: “falta de adherencia”. Incumplimiento del medico: “inercia clínica” O M S declara que la mejora de la adherencia del paciente en tratamientos crónicos, es mas beneficiosa que cualquier descubrimiento biomédico. G. Reach et al. Diabetes & Metabolism 34 (2008) 382-385.-
  70. 70. ADHERENCIA Adherencia de los pacientes a la terapia 62%toman su medicación correctamente 20%olvidan en forma regular la toma de medicación 5%omiten la medicación si su glucemia es elevada 2% omiten la medicación si su glucemia es baja Browne DL, et al. Diabet Med 2000; 17:528–531.
  71. 71. INERCIA
  72. 72. Causas de la Inercia Clínica 50% 30% 20% Medico Paciente Sistema Sanitario • Fallo iniciar trat. • Falta de Tiempo • Cuidado “reactivo” + que “proactivo”. • No identificar co-morbilidad. • Déficit capacitación. • Negar la Enf. • Creer que la enf. No es grave. • No confiar en el medico. • Costo medicamentos. • Bajo nivel cultural. • Depresión y abuso de sust. • No tener registro enf. • No contar con Guias • Falta planificación atención ECNT. • Poco contacto activo. • No enfoque de equipo para la atención. • Déficit equipamiento Modificada de Cabana M. et al. JAMA, October 20, 1999-Vol 282,No.15
  73. 73. Tiempo que tardamos en pasar Monoterapia a Trat. Combinado
  74. 74. SíndrCoumaret eIntosu dlein loa- RMeusiesrtteencia H T A Obesidad DM 2 MUERTE Hiper/ Lipidemia ECV Síndrome Metabólico Shaodong Guo J Endocrinol. 2014 February ; 220(2): T1–T23 Moller DE, Kaufman KD. Metabolic syndrome: a clinical and molecular perspective. Annu Rev Med. 2005; 56:45–62. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37:1595–1607.
  75. 75. Scott K. Powers et al. Compr Physiol. 2011 April ; 1(2): 941–969.
  76. 76. Antioxidantes Musculo Esquelético

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