Sesión realizada por Temo Bracho (R2 de MFIC) el dia 6 de julio de 2012

1. ¿Dolor torácico atípico?
Cuauhtémoc
Bracho, R2 MFyC
José María Coll,
tutor UD Menorca

2. Dolor torácico
 Pude ser la primera manifestación de procesos
 Banales
 osteomusculares, psicógenos, etc
 Complejos
 herpes zóster, fracturas costales, etc
 Potencialmente mortales
 cardiopatía isquémica, perforación esofágica, TEP, etc

3. Dolor torácico típico
 Clásicamente el dolor torácico se definía
partiendo de la cardiopatía isquémica estable
 Precordial, opresivo, irradiado, con respuesta
vegetativa
 Desencadenado por los esfuerzos físicos o el estrés
psicológico
 Calmado con los nitratos o con el reposo

4. Consideraciones generales
 Los dolores isquémicos agudos debería
clasificarse como dudosos según este sistema
 Suelen aparecer en reposo
 El alivio con nitratos es parcial
 Dificultades en la anamnesis de pacientes
ancianos y diabéticos

5. Consideraciones generales
 Así, el dolor torácico atípico es aquel que no
cumple:
 Precordial, opresivo, irradiado, con respuesta
vegetativa
 Esto no implica que la patología subyacente
sea benigna

6. Consideraciones generales
 Se estima que entre el 0,7 y el 2,7% de las
consultas en AP pueden ser por dolor torácico
Dolor torácico
Otros
 El dolor atípico supone el 87%

7. Etiologías de dolor torácico atípico
CARDIOVASCULAR OSTEOMUSCULAR
• Equivalente anginoso • Mialgias
• Disección aórtica • Traumatismos inespecíficos
• Pericarditis • Costocondritis
• Miocardiopatías • Traumatismos graves
• Valvulopatías • Fractura costal. Volet costal
PULMONAR PSICÓGENA
• Neumotórax • Ansiedad
• Neumonía • Ataque de pánico
• Derrame pleural • Depresión
• Embolia pulmonar
GASTROINTESTINAL NEUROPÁTICA
• Espasmo esofágico difuso • Herpes zóster
• Perforación esofágica

8. Etiologías de dolor torácico atípico
 Por orden de frecuencia en AP, las etiologías
más importantes son:
50%
45%
40% Músculoesqueléticas
35% 45%
30%
Cardiovasculares 15%
25%
20%
15% Psicógenas 11%
10%
5%
0%
Etiología
AP

9. Anamnesis orientativa
 Antecedentes familiares de cardiopatía
isquémica
 Antecedentes personales:
 Factores de riesgo CV
 Patología pulmonar, gastroesofágica
 Traumáticos, quirúrgicos
 Procesos febriles en días previos
 Antecedentes psiquiátricos

10. Anamnesis orientada al diagnóstico
diferencial del dolor torácico
Osteomuscular Ritmo mecánico, traumatismo previo
SCA Cardiopatía isquémica previa, factores de
RCV, diaforesis, dolor anginoso, irradiación
Etiología digestiva Relación con la
ingesta, pirosis, regurgitación, disfagia, sensación de bolo
Respiratorio Presencia de tos y expectoración, fiebre, asma o EPOC
previos
Disección de aorta Antecedentes de HTA, aparición súbita, gran intensidad
Psicógeno Personalidad, estrés previo, desencadenantes
TEP Cirugía reciente, inmovilización, flebitis, hemoptisis,
neoplasia

11. “Siguiendo las pistas”
1. Preguntar por el dolor y sus características
acompañantes
 Dolor mecánico (pared)
 Dolor neuropático
 Dolor pleurítico
 Dolor torácico intenso
 Dolor desgarrante, interescapular

12. Regla de “ALICIA”
 Aparición
 Localización
 Intensidad
 Características
 Irradiación
 Analgesia

13. “Pistas”
 Dolor mecánico (patología osteomuscular)
 Superficial, localizable, punzante
 Se agrava con los movimientos, la tos y la presión

14. “Pistas”
 Dolor neuropático (herpes zóster)
 Revisar metámera en busca de lesiones cutáneas
sugerentes

15. “Pistas”
 Dolor pleurítico que nos orienta a:
 Neumonías
 Abscesos
 Derrames pleurales
 Neumotórax
 Patología pericárdica
 Embolia pulmonar

16. “Pistas”
 Dolor torácico intenso: en ocasiones cervical o
abdominal
 Espasmo esofágico difuso
 Transitorio, hay respuesta a la nitroglicerina pero tarda
de 15-20 min en hacer efecto a diferencia de la Angina
 Perforación esofágica
 Prolongado, puede acompañarse de enfisema
subcutáneo o disnea

17. “Pistas”
 Dolor desgarrante, interescapular:
 Síndrome aórtico agudo (disección aórtica
80%, hematoma intramural 15%, úlcera
penetrante 5%)
 Aparición brusca
 Diferencia de TA entre
las extremidades
>20 mmHg

18. “Pistas”
“ Probablemente el dolor más difícil de
diagnosticar sea aquel en el que se
sospeche origen psicógeno, pues éste es un
diagnóstico de exclusión”

19. “Pistas”
2. En segundo lugar, ¿presenta disnea?
 Derrame pericárdico con compromiso
hemodinámico, perforación esofágica
 Embolia pulmonar, neumotórax: súbita e
intensa
 Puede ser un equivalente anginoso

20. “Pistas”
 Cuando la disnea se asocia a ansiedad y un
amplio cortejo sintomático inespecífico
 Sin datos físicos de compromiso orgánico
 Alivio completo a la inspiración profunda
“Valorar la posibilidad de un origen psicógeno”

22. Exploración física
 Vigilar estado de consciencia
 Registrar constantes vitales (TA, FC, FR, Temp,
Sat O2)
 Hipotensión (taponamiento cardiaco, infarto de
VD, TEP masivo, shock séptico por neumonía)
 Fiebre (pericarditis, neumonía, embolias
pulmonares)
 Múltiples causas de dolor torácico pueden
producir desaturación

23. Exploración física
 Inspección:
 Ingurgitación yugular
 A) Aumento de las presiones de llenado (constricción,
taponamiento pericárdico, insuficiencia cardíaca)
 B) drenaje dificultado (síndrome de vena cava superior)
 Vesículas (sugerente de herpes zóster)

24. Exploración física
 Palpación:
 Si el dolor se reproduce o intensifica hay pocas
posibilidades de que sea coronario
 La ausencia de pulsos en las extremidades
(patología arterial periférica o aórtica)
 Si signos de trombosis venosa profunda o
tromboflebitis (descartar embolia pulmonar)
 Si enfisema subcutáneo (perforación esofágica)

25. Exploración física
 Percusión:
 Timpánica (neumotórax)
 Mate (neumonía y derrame pleural)

26. Exploración física
 Auscultación:
 Roce pericárdico (patognomónico de pericarditis
aguda)
 Soplos
 Rudo, irradiado a carótidas (estenosis aórtica)
 Eyectivo, aumenta con maniobras de valsalva
(miocardiopatía hipertrófica obstructiva)
 Diastólico, primer ruido reforzado (estenosis mitral)

27. Exploración física
 Auscultación:
 Extratonos (el 3er tono orienta a
IC)
 Abolición del murmullo vesicular
+ timpanismo a la percusión
(neumotórax)
 Crepitantes
 Bilaterales (insuficiencia cardíaca)
 Unilateral + matidez a la percusión
(neumonía)

28. Exploraciones complementarias
 ECG
 Se recomienda su empleo en cualquier dolor
torácico
 Salvo en los claramente banales (mialgias difusas,
traumatismos leves o reproducibles a punta de
dedo

29. Exploraciones complementarias
 Pulsioximetría y gasometría arterial
 Ácido láctico (se eleva en situaciones de bajo
gasto, shock y sepsis)

30. Exploraciones complementarias
 Rx de tórax
 Valora afectación de partes blandas
(neumomediastino), óseas (fracturas costales)
 Mediastino, grandes vasos
 Campos pulmonares (derrame pleural,
condensaciones)
 Analítica general, con enzimas cardíacas
 Dímero D (alto VPN en embolias pulmonares)

34. Cocientes de probabilidad (CP) de la anamnesis
y EF en el diagnóstico de dolor torácico en AP
Síntoma/maniobra CP + CP -
Osteomuscular Puntuación escala 3.02 0.47
(>2 puntos)
Reflujo Dolor que empeora 10.5 -
gastroesofágico con la ingesta
Irradiación 6.39 -
retroesternal
Gastrointestinal Dolor que empeora 21 -
con la ingesta
Vómitos 4.5 -
Dolor retroesternal 5.25 -

35. Escala para el dolor torácico muscular
Tensión muscular localizada 1 punto
Dolor punzante 1 punto
Dolor a la palpación 1 punto
Ausencia de tos 1 punto

36. Cocientes de probabilidad (CP) de la anamnesis
y EF en el diagnóstico de dolor torácico en AP
Síntoma/maniobra CP + CP -
Disección Aparición súbita del dolor 1.6 0.3
aorta Trastornos del pulso 5.7 0.7
Dolor referido como desgarro 10 0.9
Trastorno pulso + dolor desgarrante (1.37-80) (0.87-0.97)
Derrame Movilidad asimétrica del tórax 8.1 0.29
pleural Disminución de las vibraciones 5.7 0.21
vocales
Matidez a la percusión 8.7 0.31
Matidez a la auscultación 7.7 0.27
Crepitantes 1.5 0.71
Hipotensión 4.3 0.64
Roce pleural 3.9 0.96

37. CP para SCA/IAM a partir de la anamnesis en
pacientes con dolor torácico en AP
Síntoma/Signo CP + CP -
IAM Dolor irradiado a MS derecho 2.89 0.90
Dolor irradiado a MS izquierdo 1.42 0.87
Dolor opresivo 1.42 0.69
Nauseas/vómitos 1.41 0.83
Sudoración 2.92 0.69
SCA Antecedente de enfermedad CV 4.51 0.54
Antecedente de ICC 3.95 0.86
Diabetes 2.55 0.81
Empeoramiento con ejercicio 2.53 0.58
Edad >65 hombres/>55 mujeres 1.85 0.32
El paciente asume el origen coronario 1.43 0.39
del dolor

38. CP de IAM a partir de la exploración físicaen
pacientes con dolor torácico en AP
Antecedente y síntoma CP + CP -
Ausencia de dolor a la palpación 1.47 0.23
Tensión muscular localizada 0.38 1.68
Crepitantes pulmonares 2.1 -
Auscultación del tercer ruido 3.2 -
Hipotensión (PAS < 80 mmHg) 3.1 -

39. Valor del ECG en reposo
ECG CP + CP -
Elevación del ST 13 0.5
Ondas Q 5 0.5
Depresión del ST 3.1 0.6
ECG normal 0.14 1.6

40. ¿Cuándo hay que derivar a urgencias?
 Deterioro hemodinámico
 Sospecha de perforación esofágica, síndrome
aórtico agudo, neumotórax, embolia
pulmonar o equivalente anginoso
 Neumonías con criterios de gravedad
(clasificación de Fine)

41. Aspectos claves
 El dolor osteomuscular (pared), es la causa más
frecuente de dolor torácico en AP
 El dolor a la palpación por sí solo, no asegura la
etiología osteomuscular del dolor torácico
 El dolor que empeora con la ingesta, la matidez a
la percusión y la combinación de dolor lacerante
de instauración brusca con trastorno del pulso
son muy útiles para confirmar la etiología
digestiva, pleural o por disección de la aorta
respectivamente

42. Conclusiones
 Cualquier dolor torácico, por atípico que
parezca, puede indicar una patología mortal
 Aunque la mayoría de las causas de de dolor
torácico en AP son benignas, el médico de
familia siempre debe de tener presente las
causas potencialmente graves como el SCA,
TEP, aneurisma aórtico, taponamiento
cardiaco, neumotórax, mediastinitis.
 Su sospecha obliga al traslado inmediato

43. Bibliografía
 Morales Martínez de Tejeda A, Abaurrea Ortíz P. Dolor
torácico atípico. AMF 2010;6(1):32-35
 Rotaeche R. Mi paciente consulta por dolor torácico.
En. Casado V, Cordon F, García G. Manual de
Exploración Física basado en la persona, en el síntoma
y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona
2012. p. 212-16
 Rotaeche R. Mi paciente tiene un síndrome coronario
agudo. En. Casado V, Cordon F, García G. Manual de
Exploración Física basado en la persona, en el síntoma
y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona
2012. p. 409-13