Este documento describe la anatomía, epidemiología, mecanismos de lesión, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento quirúrgico del trauma diafragmático. El diafragma se inserta en las últimas costillas y vertebras torácicas superiores y separa el tórax del abdomen. Las lesiones diafragmáticas ocurren más comúnmente por el lado izquierdo como resultado de traumas cerrados o penetrantes, y con frecuencia se asocian a otras lesiones torácicas o abdominales. El diagnóstico se basa
2. Anatomia
Parte
muscular periferica
Parte central tendinosa en forma de
trébol
Insercion
6 ultimas costillas y cartilagos costales
L1–L3
Depresion
Cupulas
central
3.
4.
5.
6. Anatomia
Riego arterial
Arterias frénicas superior e inferior
Drenaje venoso
Venas musculofrénicas y pericardiofrénicas
Venas frénicas superior e inferior
V. torácica interna
Cava inferior
Inervacion
C3 – C5
Nervios intercostales
7. Trauma de Diafragma
Epidemiologia
Incidencia desconocida.
Trauma cerrado: 0,8 - 1,6%
6 – 8% de todas las laparotomias o
toracotomias.
75% trauma cerrado
25% trauma penetrante
0,4% en heridas penetrantes de torax y
abdomen superior
20% en tórax inferior (46% si es por arma de
fuego)
8. Trauma de Diafragma
Epidemiologia
Más común del lado izquierdo (69%)
Causas
Accidentes
automovilísticos
Caidas de gran altura
Golpes de alta energía
9. Trauma de Diafragma
Mecanismos
Trauma contuso
Gradiente
de presión pleuroperitoneal
aumenta 200 veces su valor normal (7 – 20
cmH2O)
Separación de fibras
Arrancamiento de puntos de fijación
10. Trauma de Diafragma
Mecanismos
Trauma contuso
Gradiente de presión pleuroperitoneal aumenta
200 veces su valor normal (7 – 20 cmH2O)
Separación de fibras
Arrancamiento de puntos de fijación
Punto débil embriológico
Producen desgarros radiales (5 – 15cm)
Trauma penetrante
Lesión directa
Lesiones mas pequeñas, lineales (1 – 2 cm)
14. Trauma de Diafragma
Fisiopatologia
Perdida del 25 – 50% de la función
pulmonar
Herniacion de contenido intraabdominal
Atelectasia
por compresión
Reduccion del volumen corriente
Desplazamiento del mediastina y grandes
vasos
Afeccion del retorno venoso
Reducción del GC
15. Trauma de Diafragma
Cuadro clínico
Inespecífico
Hallazgo casual de imagen o transquirúrgico
Examen Físico
Fase aguda
RHAS audibles en el tórax (20 – 45%)
Disnea
Abdomen excavado
Con frecuencia se ignoran estos hallazgos
16. Trauma de Diafragma
Fase
latente
Inicia cuando los organos se hernian en el
tórax
Disnea, ortopnea
Dolor toráxico: compromiso pleural
Hernia de la union gastroesofágica: pirosis,
ronquera, regurgitación
17. Trauma de Diafragma
Fase
obstructiva
El organo herniado se incarcela o
estrangula
Vómitos
Distensión
Dolor
Peritonismo
18. Trauma de Diafragma
Diagnostico
Rx torax
S 94% en fase aguda (13% si no existe organo herniado)
signos radiológicos
Herniacion visceral
Opacificacion de la sombra diafragmatica
Elevacion del hemidiafragma
Contornos irregulares
Liquido pleural
Signos patognomónicos: SNG en tórax izquierdo, niveles
hidroaereos en hemitórax o hígado en hemitórax
derecho.
Estudios contrastados: S 100% en fase latente
19.
20.
21. Trauma de Diafragma
Diagnostico
TC
Sensibilidad
0% si no existe contendio
herniado (TC contrastada S: 95% en
presencia de herniación)
US
No
es útil
LPD
Inespecífico
Falsos
negativos hasta en el 40%
22.
23.
24. Trauma de Diafragma
Diagnostico
RMN
Mas
sensible que la TC en ausencia de
herniación
Laparoscopia / toracoscopia
Util
en pacientes con estabilidad
hemodinámica
S: 88% E: 100%
25.
26.
27. Trauma de Diafragma
Cirugía
en lesiones agudas
Laparotomía
Abordaje
de elección
Descartar siempre otras lesiones
Reducción de vísceras herniadas
Respetar el nervio frénico
control de contaminación torácica