VASCULOPATIA
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DM( estosdos sonl...
- 1/3 claudicantes novana la consulta
entonces estospacientes tendránprogresiónde suproblemaperiférico,
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EXAMEN OBJETIVO:indice tobillo-brazo
la relaciónteoriamente debe ser1
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- ANGIOGRAFIA porsustraccióndigital:goldstandar
- proc invasivo, se dacoloracion a lasarterias, poniendo uncateteranivel d...
El usode estatinas, antiagregacionyde cilostazol, mejorarael EAP. especialmente el cilostazol paraen
clinicade claudicacio...
Afectoadversode lasestatinas:rabdomiolisis
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En el ensayoclínicoHOPE se observó que lospacientes conEAP que fueron asi...
Estadíos avanzados de isquemia(IIIyIV), debidoal elevadoriesgode pérdidade extremidad que conlle-
van estassituaciones.
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En las malasindicaciones de colocaciónSTEM, lospac pierden el miembro, alos3-4 mesesseran
sometidos aamputacion
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-Caminar, lapresion venosadisminuye de 5-10% mmHg, quiere decirque lacompresion que originala
musculaturahara que la presi...
Si tenemos flujocontinuo, ylasválvulasse cierran, lapresion seramayor, lamusculaturavacomprimirla
venay estacompresion dar...
Enfermedad de mayorseveridad(C4aC6)
Clasificadaconlanemotecnia:
CEAP
C: Clínica
E: etiología
A: anatomía
P: Fisiopatología...
telangiectasias:dilataciónde venaspequeñas, generalmenteanivel distal
o enzona de musculos
depositode hemosiderina, porel ...
Reflujoenvenasperforantes menores a4mmno son significativas.
VENOGRAFÍA:Esun procedimiento que yanose realiza. eslacolocac...
- Incomodidad varíadesde el 30 al 60% de lospacientes.
Mediaselásticasde compresiónvariable, conrangosde presióndesde15 a ...
La técnicaquirúrgicarecomendadaparael tratamientode laIVCesla fleboextracciónparcial ocompleta
de la venasafenainternaa...
FACTORESDE RIESGO:
- estasis venosa:paccon varices, pacpostrados
- hipercoagulabilidad :paccon cancer
- procesoinflamatori...
anticoagulacion:VOwarfarinaoribaroxaban de 5- 6 meses ,paraque el cuerpodisuelvael coaguloy
vaya generando fibrinolisis ye...
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Vasculopatia

  1. 1. VASCULOPATIA esuna patologiaqesta aumentando confrecuenciayaque estarelacionado conel consumo de tabaco, DM( estosdos sonlosfactores de riesgomas relacionados, 80% de loscasos) alcohol,HTA ,dislipidemias y la hiperhomocistinemia, yaque todala base esla formaciónde la ateroesclerosis anivel delendotelio vascular. la diferenciaencuantoal compromiso vascular: -DM: compromiso arterial distal infragenicular(de larodillahaciaabjo) - tabaco: desarrollaunaenfermedad masproximal, anivel femoraloiliaca(sdde levich) sobre todosson factores metabolicos, el compromisoarterial periférico(EAP)me puede originarper- didade miembroinferior, e solaconsecuenciamassevera. El riesgode progresiónde laisquemiade laextremidad afectada: - Se triplicasi tiene diabetes conttooral o de insulinaencomparaciónalosno diabéticos - El riesgoaumenta20-25% por cada descenso de 0.1 del ITB (índice tobillo-brazo) *indice tobilloa-brazo, me mide laPA maximaentre laarteriabraquial conlaPA maximade laarteria poplitea,tibial anteriorotibial posterioropedia. si se tiene undescenso de 0.9, o teneruna EAP menos de 0,4 , la probabilidad de sufrirperdidade miembro, laamputación, esalta CLINICA La sintomatologíaclásicade laEnfermadaArterial Periférica(EAP) eslaclaudicaciónintermitente (20% de loscasos) Fatigamuscular, dolor, calambres, entumecimiento, opesadezque viene conel esfuerzo yse aliviacon 10 minutos de reposo. * la claudicación:doloque se originaenmiembrosinferiores durante lacaminata. * podemos tenerdoloral caminarpor problemas lumbares, musculares, articulares,adiferentes dis- tancias, por acumulaciónde ac. lactico. * lo que caracterizaa laEAP esq al caminar lamismadistancia(unadistanciadeterminada), presentadolor, sobre todoenlazona de las pantorrillas, ( pac. diabéticotiene EAP pordebajode lasrodillas), y ese dolorcesaal reposoaproximado de 10 min. * tenemos doloral caminara veces150 metroso 50 metroso200 metros(distanciavariada), no será claudicación, yaque este dolorespor problemamuscularporacumulaciónde ac.láctico. * enla EAP el doloresde tipovascular Enfermedad severa: Ulceración,gangrena, odolorconstante al reposoque se exacerbaconla elevaciónde laspiernas. pac con cambiosencolor de la piel, necrosis distalde losdedos, conrubordependencia(que eslacol- oraciónrojizapor isquemia), lomasprobable que el pacienteeste asociadoaestapatologíade claudi- cación intermitente 1% de lospaciente tendralasintomatologiade claudicacion intermitente,99% se escaparan, de esos poquitos: - 1/3 de claudicantes acudenalaconsultamedica - 1/3 con EAP son asintomáticos
  2. 2. - 1/3 claudicantes novana la consulta entonces estospacientes tendránprogresiónde suproblemaperiférico, si nosotros tenemos unproblemaarterial endotelialanivel de miembros inferiores, tendremos entodaslasarteriasdel cuerpo, tendremos presiónendotelial anivel de retina, coronaria, carótida;entonces todala patologiasistemicalovaa presentarel paciente ylopuede llevarala muerte 1 de cada 5 personas conEAP produce claudicaciónintermitente 1 de cada 5 personas > 60 años, tiene EAP de este 1, si nosotros contamos con 10 con EAP, solamente 1presentara la sintomatologiade claudicación si un paciente tiene claudicación, tendrá EAP;peroNOtodoslospa- cientesconEAP tendránsintomatologíade claudicación todopaciente confactoresde riesgos ya mencionados, debenserexaminados lospulsos ( sobre todolos de miembros inferiores) claudicacion de tipovascular-.sospecharEAP, podemos tenerclaudicaciónporproblemalumbar, com- promisoneurológico,claudicode tipovenoso EXAMEN FISICO • Ausenciade pulsos *Pulsos:femoral, popliteo, tibial posterios, pedio. * la intensidad delpulso, esalgomuy subjetivo,yaqvariade acuerdoa la percepciónde lapersona. por lotanto no refiere laseveridad del paciente. • Cambios de coloración:haycoloracion violacea,ode necrosis distal, tambiénhay coloraciónrojizaque podemos confundirconeritemaopiel muy irrigada, PEROsi lopalpamos latemperaturaestaradis- minuida, yquizá a lapalpaciónserá dolorosa;se le conoce comorubor dependencia. • • Cambiode temperatura, si nohay celulitis asociada, latemperaturaserá fría • atrofiade losinteroseos • caida de losbellosde miembros inferiores • onicodistrofiaporlafalta de irrigacion de oxigenacion. antesse usaba la clasificaciónde Fontaine paraverlaseveridadclínicade laEAP, peroactualmente se utilizalaclasificaron de RUTHERFORD.
  3. 3. *la diferenciaesqlade fontaine tenia5 estadios yse dividiaena y b; y la de Rutherford se divide en7 estadios que vadesde 0-6 Claudicación: - leve:doloral caminar>150 metros - moderada:doloral caminar <150 metros. - grave:doloren menosde una cuadra de caminata, o <100m Perdidade tejido: - menor:si es undedo - mayor:una necrosis de la zona plantaro dorsal del pie. este cuestionario nosayudaadeterminarsi el paciente tiene onoclaudicacion. la especificidad esalta, de un99% y si conocemos laclinicade claudicaron, dada la sintomatologiapodremos determinarel cuestionario muy fácilmente recuerden claudicaciónesdoloral caminarlamismadistancia. lomas frec esel dolorenla pantorrillayaq la patologiamasfrecesDM PULSO: basicosaexaminarenpaccon factores de riesgocardio-vascular - pedio:distanciaentre el 4toy5to dedodel pie - popliteo:parapalparlodebemos de flexionarlevementelarodila - tibial posterior:el maleolointerno, enlacara posterior RUBOR DEPENDENCIA:coloraciónrojizade lapiel por isquemia ARTOFIA DE INTEROSEOS ONICODISTROFIA NECROSISDISTALDE LOS DEDOS/ EDEMA POR ISQUEMIA/PERDIDA DE TEJIDO MENOR.
  4. 4. ALTERACION UNGUEAL/LESION NECROTICA DISTAL EXAMEN OBJETIVO:indice tobillo-brazo la relaciónteoriamente debe ser1 especificidad:95% sensibilidad:100% pac esta decubito dorsal, PA enlosbrazosdebe serigual enlosmiembros inferiores. cuandolapresión varia, nos indicaraEAP. resultados menores:cuandolaarteriaestacalcificada(se escuchaflujoturbulento) resultados mayores:EAP->cuandohay menos presiónenlosmiembros inferiores que enlosmiembros superiores En pacientes sintomaticosconresultado normal:tomarde nuevo - indice tobillobrazoluegode ejercicios - dedobraquial:pocos centroslorealizanporque me mide enla puntadel dedodel pie, yrelacionarlo conladel brazo. TRASDUCTOR-Ondasde pulsoarterial: envezde opnerle estetoscopio ponemos este dispositivo enlazona de la arteriay comprimimos el manguito, conforme vamos soltando,apareceralapresion sistolicaydiastoloicayel sonidoque va a transmitir, se va interpretarenungrafico, lasondes del pulsoarte- rial. lasondas que normalmente debemos traficarencadaarteria sontrifa- sicas: - sistolica:cuandohayeyección, laarterial flujodisminuye - diastolica - cierre de las valvulaaortica, originaraunapresiónmenoralainicial, peroes positiva una ondabifasicayame indicauncompromiso arterial,quesolo tendremos lasistólicaydiastolica( notendremos lade la valvulaaor- tica, porque la arteriaestarmas rigida-> flujodisminuido) onda monofasica:indicaenfermedad arterialsevera estasondasdopplerque mide el flujoarterial Examenes invasivos: suscomplicaciones (pseudoaneurismas,hematomas anivel inguinal)
  5. 5. - ANGIOGRAFIA porsustraccióndigital:goldstandar - proc invasivo, se dacoloracion a lasarterias, poniendo uncateteranivel de laarteriailiacao femoral;ydespues liberandolasustde contraste.paraverel nivel de vas- culitis osu nivel de revascularizacion. al estarpintadalaarteria, por pro- gramas computalizados se retirade laplacael restode arterias, loúnico que veremos será laarteriaque queremos estudiar - angioresonancia: nonospermite evaluarlasarteriascalcificadas. el tipode con- traste que se utilizame originaunaesclerosis. nose utilizaparaEAP - angiotomografia:se pone unaviaperifericaanivel del brazo, al momentoque el contraste pasa por lasarteriasde MI se realizael estudiode imágenes. permiterealizarunamejorreconstruccióndel lechovascu- lar lostres estudios al usarsustde contraste yodadas, hay riesgode sufrir injuriarenal aguda. pac con depuraciónde creatinina<30, queremos realizarunestudio,es preferible usarlaangiografiaconsustraccióndigital, yaque al colocar el cateterpodemos ira la arteriaque queremos pintar. buenflujoanivel supragenicular, yde lasrodillasparaabajohay compromiso arterial, aqui el tronco- perineoestacomprometido enel inferiorderecho, masnoenel izquierdo. compromiso de laarteriatibial posterior, nollegaaafectarse laarteriapediani hay un arco plantarque deberíahaberuna comunicaciónentre laarteriapediaya. tibial posterior. caracteristicas de tomografiade altaresolucion. la angiotomografia:nospermite hacerunareconstrucciónespacial conmejordefinicion que losotros dos exámenes. se puedehaceren3D vemosunaneurismade laaorta por debajode lasarteriasrenales. TRATAMIENTO • Modificaciónde losfactores de riesgo - Modificaciónde losfactores que condicionan ateroesclerosis. (DM, HTA, dislipidemias, hiper- homocistinemia,tabaco) - Cese del consumo de tabaco - Actividad física:si tenemos unmúsculoconpoca irrigaciónyhacemosejercicio, esemúsculo tendrá mayordemandade oxigenoylibererafactores de crec->circulacion colateral. el flujo microvascularmejoraraa nivel muscularyladistanciade caminatamejorara - Control de la dislipidemia. - Control de la presiónarterial • Programa de ejercicios • Terapiaantiplaquetaria • Tratamientosintomático • Revascularización
  6. 6. El usode estatinas, antiagregacionyde cilostazol, mejorarael EAP. especialmente el cilostazol paraen clinicade claudicacion. pac con factor de riesgocardiovascularque tiene dañoendotelial. lobasicodel trat:antiagregantes y estatinas( adosisaltas) antiplaquetaria: • aspirina75-325 mg dosisaltas:InfartoMiocardioAgudo dosisbajas:de mantenimientooprevención Reduce el riesgode enfermedad cardiovascularenun25%. • clopidogrel:75mg-> mantenimiento no haybeneficio enlaterapiaantiagregantedoble. Pac tuvoinfartode miocardioagudoo pac que fue sometidoarevascularizacion yse le harealizadouna terapiacon stemo terapiade dilataciónconbalón. estas3 indicaciones sonparautilizarantiagregacion doble. yestadebe serutilizadadoble esdecir:por6 meses(doble) yluegoutilizamos solounode losfar- macos. CILOSTAZOL El cilostazol estacontraindicado entodopacienteque tienefallacardiaca.el cilostazol esel únicoque aumentael tiempode caminata. El cilostazol nomejoralacirculacion, sinomejoralaclinicade claudi- cación. pac camina 100 metrosy con cilostazol puedacaminar150 m.y si le sumamos el ejercicio que el pa- ciente puedautilizar, ladistanciapuede mejorarhasta200 m Cilostazol utilizarde 3-6meses, dosishasta200 mg Efectosadversos:cefalea,diarreaypalpitaciones Petopsifilina:asma, EAP, enf venosaprofunda. Nohayevidenciaque originebeneficio. Hayefectosad- versossonmayores que el beneficio ESTATINAS Pac q tiene ateroesclerosis, yatiene dañoarterial establecido, eneste casose utilizadosfármacos:ator- vastatinay rosuvastatina Simvastatina:se utilizacomotrat de mantenimiento enpacque tienenunfactorde riesgo cardiovascularmenosde 7.5; Reducciónrelativadel riesgodel 24%. *en losfactores de riesgocardiovascularde framinghan daránel factorde riesgocardiovascularalos10 años.Toma de referencia:edad,sexo,tabaco,PA, dislipidemia,HDL, LDL,colesterol total Si el factor de riesgocardiovascularesmayorde 7.5 tiene laprobabilidad de sufriruneventocardiovas- cular de 7.5% en losprox 10 meses, se debe utilizarestatinas adosis altas atorvastatinade 40-80 mg o rosuvastatinaendosisde 20-40mg
  7. 7. Afectoadversode lasestatinas:rabdomiolisis IECAs En el ensayoclínicoHOPE se observó que lospacientes conEAP que fueron asignados de formaaleato- ria a recibirramipril presentaron unareduccióndel 25% enel númerode eventos cardiovasculares ma- yores. IECAsno tienencompromiso periférico, perosi tiene efectoenlasobrevidade lospacientes, porquete- nemosdañoarterial endotelial, nosolamenteenlosmiembrosinferiores, sinotambiénanivel conora- rio, renal, cerebral. Si disminuimos el factorde riesgo, que generalmente eslaHTA, losIECASy losARA2 si me pueden me- jorar la sobrevidaenpacientesqtienendañoanivel endovascular. EJERCICIOS Ejercicioaumentaenun150% la distanciade caminataenun periodo de 3 a 12 meses. Pasa aproximadamente 2a 3 mesesparaque el paciente refieramejoríade lossíntomas. GuiasAHA -trat. TRAT. QUIRURGICO lasúnicas indicaciones parapoderrecibirtrat.quirúrgico:Paccon fluttermuy alto, dolorisquemico en reposo, lesion necrotica, dolor, lesion qnocierrao necrosis distal. Enesoscasospaciente deberaser sometido aestudios endovascular,angiotomografiaoangioresonanciayposteriormenteverlaproba- bilidadde cirugía, todoestoacompañadode trat medico(cilostazol, aspirina,..) de clase III, no se usa mayormente por hay mas ries- gos que benefi- cios
  8. 8. Estadíos avanzados de isquemia(IIIyIV), debidoal elevadoriesgode pérdidade extremidad que conlle- van estassituaciones. Las cirugías de derivaciónfemoropoplítease infrapoplíteasmuestranmejores permeabilidades cuando se utilizalavenasafenadel paciente que cuandoesprecisoimplantarunconductoprotésico. cuadro: para visualizarlaslesiones arteriales: la A. superiores ylaA. iliacacomun, A.femorales, A.anivel femoral e hi losciruja si la zona de lesion esporencimade la infragenicular, (porencimade lasrodillas), se colocaSTEM. si hay lesionanivel de laA. iliacase utlizala dilataciónconSTEM si hay lesioninfrageniculares ( pordebajode laA. poplitea), si hay buentechodistal, se hace BYPASS *generalmente el bypass se hace anivel femoro-popliteoofemoroanivel del tibial posterior. pac que son sometidos atrat endovascularconSTEM(protesis) opordilataciónconbalón, pordebajo de las rodillas esMUY poco el beneficio aobtenerconla evolución,esprobable qel pacsufrade ampu- tacionde miembroinferiorde parte del pie ode losdedos. Poresose debe utilizarel BYPASS ANGIOPLASTIA enlesiones suprageniculares ( porencimade la rodilla) En pac q tienen claudicación,laA.Iliacacomúntiene unapermeabilidad, del 70%,a los5 añosde trat La cirugiaporRevascularizacion:seaporderivaciónoporcolocaciónde STEM, la mortalidad de operaciónesbaja. tiene unéxitosuperioral 90% pac q fue sometido arevascularizacion, hacerunITB de control a las24h de haber realizadoel procedi- mento. si el ITB es mejorque el ITB previo, laprobabilidad de éxitosonaltas, despuésrealizarotroITB despuésde 7 días.
  9. 9. En las malasindicaciones de colocaciónSTEM, lospac pierden el miembro, alos3-4 mesesseran sometidos aamputacion - si la lesionesdebajode lapopliteo ->derivacion, - si es femoro-popliteo->bypass el BYPASS:femoropopliteotambiénpuede serdesdearteriailiaca;dependiendo que tanseveraseala lesionanivel femoral ysi tiene unbuenlechodistal. si tenemos compromiso de lapopliteaytiene buenacirculaciónanivel femoral yadecuadalatenciaa nivel tibial posterior->se podrá hacerun by-passdesde lafemoral hastalatibial. si la A. tibial estaestenosadayel troncotibial-peroneo, estenosadoy regiondistal pediaestenosada (TODOESTENOSADO) -> nose podrahacer nada, NOpodrá ser sometido aby-pass, el usode STEM o dilatacion renovascularnoestaindicado. En este caso pac tendraque ser sometido acirugía de amputacion. INSUFICIENCIA VENOSA me generaradolorperono por claudicaciónarterial (este esal caminar), este doloresal terminarde re- alizartodaslas actividades diarias, sentirael dolortipocontracturaenlanoche o al reposo. pac con insuf. venosatendradilatacion varicial, telagiectasiasyedemade miembros inferiores esmas frecuente enmujeres Asociadoa gran espectroclínico. Desde problemas cosméticosasíntomasseveros:ulceración. Aumentaconla edad, mayorenmujeres. Prevalencia:estudiorealizadoenEscocia, de 1566 pctesde 18 a 65 años: Telengectasias yvenasreticulares 80% de loscasosen hombres y85% enmujeres; Edemade tobillo7% enhombres y16% enmujeres. EstudioFramingham, laincidenciaanual de venasvaricosas fue de 2.6% en mujeres y1.9% enhombres. No esmuy sintomatica, sinoesestetico. La complicaciónmasseverasonlasULCERAS. Las úlcerasvaricialess sonmuy difícilesque cicatricen. actualmente hay ungüentos oapositos paramejorarlos, depense del estadiode cicatrizaron de lalesion si coloco un STEM sea a nivel coronario o a nivel de miembros inferi- ores, tiene q recibir 6 meses de trat de doble antiagregacion *un infarto agudo de miocardio, tambien es indicacion de doble antia- gregacion
  10. 10. existenvarios apositos paramejoraresto, depende enque estadioesta. puede serconagitandode plata, compuestos de biafine(cronomina) que permitiránel cierrerápidode lasúlceras. Duraciónmediade lasúlcerasfue de 9 meses. - 20% de lasúlcerasno cicatrizanmás allá de losdos años. - 66% de lospacientes presentan episodios de ulceraciónde másde 5 añosde evolución. por lotanto si el pac presentaulcera, laprobabilidad de cierre esbaja. RECORDARIS sistvenosose divide endos:Sist. Venoso superficial yprofundo. La actividadmotoradel musculoesel qcontrae la vena. lasvalvulas venosas, evitanel reflujovenoso;si hay fallade estosmúsculos:clinicade Insuf venosa generalmente se utlizasafenectomiaenpacsometidos avarices. esimportante saberlasvenascomprometidas: - envenasperforantes variciales:Si se realizaunasafenectomia, laprobabilidad que sigaconclinica sera altaya q NO se soluciono el problemade fondo, que esel compromiso de lasperforantes. La hipertension venosa:generaraturbulenciaanivel vascular->originaraprocesoinflamatorio->conlle- vara a un procesode cicatrizacion -> la paredde la venaseramucho mas durae inflamada->retracción de las valvulas ycon el tiempo,lainsuf venosaseraMASSEVERA En la mayoría de loscasos la hipertensiónvenosa, causadapor: - El reflujoatravésde válvulasincompetentes - Obstruccióndel flujovenoso:Ej.trombosis, aumentalapresiónavencer - El fracaso de la bombade la pantorrillamusculardebidoalaobesidad ola inmovilidad de lapierna. por lotanto para un buenretornovenoso:válvulas competentes, buenmecanismomuscular, nohaya procesoobstructivo. si fallaalgunode ellos tendrássignos,sintomas (clinica) de insuficiencia venosa Reflujo:venassuperficiales yprofundas. - Reflujodel sistemasuperficial ensóloel 45% de loscasos - Reflujodel sistemaprofundo, enel 12%. En el grafico:bomba -normalmenteal estarparados, lapresiónvenosaes80-90 mmHg
  11. 11. -Caminar, lapresion venosadisminuye de 5-10% mmHg, quiere decirque lacompresion que originala musculaturahara que la presiónintravascularde lavenaseamenor, SOLAMENTE si tenemos válvulas competentes. encaso de valvulaincompetentes, lapresion apesarde que tengaun buensistmuscular, lapresiónin- travascularde lavenasera alta. ETIOLOGIA Primariao secundariaatrombosis venosa(post-trombótica). Envuelve:reflujo, obstrucciónoambasdentrode sufisiopatología. Pacientes conreflujoaisladoenlasvenasperforantes oreflujoprofundo segmental(válvulaúnica) ,pac son generalmente asintomáticos. tambiénsi tienenpocasválvulasinvolucradas ->pacasintomático Reflujode múltiplesválvulas:pacsintomático Reflujoaxial sincomponentevalvularfemoropopliteo eslaformasintomáticamássevera. FISIOPATOLOGIA - CAMBIO EN LASVÁLVULASVENOSAS:Hipertensiónvenosapordaño valvular, estoscambiosincluyen: - Estiramiento - División - Adhesiónde lasvalvas * Infiltraciónpormonocitos ymacrófagosde lasvalvasy lasparedes de la venaenpacientes con enfermedad venosacrónica. * Áreasdel endotelio que expresan moléculade adhesiónintercelular 1 (ICAM-1). - - CAMBIOSESTRUCTURALES EN LA PAREDDE LA VENA. - Hipertrofiade laparedvenosaydepósitode colágeno. - Disrupciónde lascélulasmusculares yfibrasde elastina. - Sobreproducciónde colágenotipo1(rigidez), ydisminucióndel colágenotipo3(elasticidad).Cam- biosestructurales enlaparedde la vena - Hipertensiónvenosa - Inflamación La paredvenosaproduce factoresanti-inflamatorios ( oxidonitrico, prostaciclina). inhibicion de factoresde crecimiento;el ON inhibiralaagregaciónplaquetariaylaagentes Si tenemos unflujoturbulento, este procesoantiinflamatorio se inhibiryhabraexpresion de factores de crec, angiotensina, endotelina, liberacion de plaquetas ycel. inflamatorias;porlotantocambio estruc- tural de laparte musculary latunica interna->fibrosis yserairreversible por lotanto: cambioenla valvula->originanhipertension venosapordañovalvular. *estoscambiosincluyen estiramiento, cambiosestructurales. Flujoa nivel de lasvenasseramayorcuandoeste cerca de las válvulas.
  12. 12. Si tenemos flujocontinuo, ylasválvulasse cierran, lapresion seramayor, lamusculaturavacomprimirla venay estacompresion daramayor presiónextrinsecayel flujoaumentara. si hay flujoturbulento, lasvalvulas sufriránunprocesoinflamatorioypueden estirarse, ypordiferencia de presion->reflujoanivel de miembros inferiores->dilataciónvenosa->edemasytodala clinica CLINICA: edema, dolorde pierna, cambiosde lapiel oulceración. Prurito, piernas inquietas ycalambresnocturnos sonlossínto- mas frecuentes. Dolores mayorcon la piernasenposiciónvertical. Se alivia con la elevaciónde estas, usode mediasde soporte, ycami- nar (disminuirlapresiónvenosa)*a diferenciade EAP que será mayor el dolora elevaciónde piernas Dolorestá ausente enaprox. 20% de loscasos, y puede serla únicacaracterística clínica enel 10%. Dolor: • Evaluadopor laescalavisual análoga. • Frecuenciade tomasde analgésicos. cuantosanalgésicos necesitaparacalmar el dolor • Angiomas venosos ylasvárices, cuandosonsintomát- icas, suelenserdolorosas localmente. • Dolormás allá de la zona de lasvárices(generalmente pantorrilas ola espinilla) sugierereflujoenlavena safena, enfermedad venosaprofundaoambas. • Edemas:generalmente nomasivo, si pasalazonadel tobillogeneralmente esvenoso, que varía de día a día y durante lashoras del día. Lesiónde lavenailiaca, frecuentemente oculta, eslabase de lossíntomasenpacientes con sindrome post-trombótico. Obstrucciónnotrombótica: Cruce de la arteriailiacae hipogástrica. (60% de lospacientes asintomáticos), encontradoen más 90% de lospacientes sintomáticos;yenel 60% de la poblacióngeneral asintomática CLASIFICACION • Enfermedad venosacrónica Clínicay síntomas asociados desde laclase C0 hastaC6. • Insuficienciavenosacrónica
  13. 13. Enfermedad de mayorseveridad(C4aC6) Clasificadaconlanemotecnia: CEAP C: Clínica E: etiología A: anatomía P: Fisiopatología(pathophysiological) Secundaria a una etiologia:Trombosis venosa pro- funda
  14. 14. telangiectasias:dilataciónde venaspequeñas, generalmenteanivel distal o enzona de musculos depositode hemosiderina, porel mal retornode sangre haciala cavidad derechadel corazón. atrofiablanca:zonas deprimidas condisminucion de lacoloraciónanivel distal ulcerasvaricosas:formamas severa. la diferenciaentre laulceraarterial ylavenavaricosaes que la EAP origina ulcerasdistales, anivel de dedos opordebajodel tobillo(plantar, dedos, dorsal);encambiolasulceras por venasvaricosas generalmente se da tobillosyporencimade tobillos ->todos locambiostráficosenla piel son úlceras, hiperpigmentacion,edema. si venpiel brillante tensa->ala largapuede originarulcera SCORE DE SEVERIDAD El trat farmacológico, solohapresentado mejoríaenpacientes conInsuficienciavenosasevera, concit- rato de calcio, productos naturales para varices. generalmente mejoralasintomatologia(edema, calam- bres) NOSIRVEpara laenfermedad leve omoderada. ESTUDIO DE IMAGENES ULTRASONOGRAFIA: - Trombosis agudao crónica - Cambios post-trombóticos - Patrones de obstruccióndel flujo. - Reflujo->se coloreade rojo Técnicaestándar:poco fiable paraevaluaciónde venailiacaycava.
  15. 15. Reflujoenvenasperforantes menores a4mmno son significativas. VENOGRAFÍA:Esun procedimiento que yanose realiza. eslacolocacion de con- traste en lavena Recomendadaenpacientes consd.Postrombótico(intervenciónplaneada). Las venassafenas debenserevaluadas entodopacienteconsd. Post-trombótico, ya que estáncomúnmente afectadas. Debe serconsiderado enpacientes sinsd. Post-trombóticoconenfermedad severa no justificable porloshallazgos. La flebografíase recomiendaenlossiguientes casos: - Pacientes conanomalíaso malformaciones anatómicas - Pacientes candidatos acirugía del sistemavenosoprofundo - Varicesrecidivantes. Ultrasonografíaduplex, laRMN y la tomografíade altaresolución sonsensibles paralesiones de vena iliaca. Ultrasonografíaintravascular: Permite identificarlesiones focales, ypuede serusadaenpacientes enque se colocará unStent. yaque queremos vercomoestala venay que tipode trat se puede realizar. OPCIONESNOQUIRURGICAS Conservador, empezando porlacompresión. Si no es efectivo, tratamientoinvasivomenor. Venas:venas especiales que lapresiónexternaque ejerceraanivel distal seramayor, yconforme se va acercandoa lazona superior, lapresion iradisminuyendo. yesapresiónse mantiene enformacon- stante. algunospacientes utilizanvenascompresivas, estasnotienenpruebas que generaalgúnbeneficio, ya que estaslas ajustamos de acuerdoa nuestrogusto, conforme pase el dialapresiónvariarayno sera contaste el flujovenoso Clínicamente efectivo, peronoútil pordiferente motivos - Dificultad paralacolocación - Insuficienciaarterial coexistente. - Limitaciones físicas(obesidad, dermatoesclerosis) La mayoríaabandonael tratamientopor: - Calor - Opresión Contraindicado en pac con EAP
  16. 16. - Incomodidad varíadesde el 30 al 60% de lospacientes. Mediaselásticasde compresiónvariable, conrangosde presióndesde15 a 60 mmHg y de diferentes longitudes. Material sintéticoode latex, que se pueden cambiarencasode alergia. La porciónpordebajode la rodillaesdonde requiere mayorpresión, zonamásimportante. Presiones bajas:hasta30 mmHg controlaedemas Presiones altas:hasta60 mmHg recomendadas parael control de la dermatitis variceal oúlceras. Prevenciónde TVP:18 mmHg. Cuandola úlceracicatriza:mediascompresivas sonde usopermanente. En un estudiose observó que lospacientes continuadores del usode medias compresivas desarrollaron menornúmerode úlcerasque losque laabandona- ron (rangos varían desde 32% a 64% vs. 19% a 34% Los medicamentos flebotonicos, solomejoranel edema, calambresysoloesrecomendado eninsuficien- cia venosaSEVERA la detoxifilina:(al igual qenEAP) no ha demostrado beneficios, massonlosefectos adversos que tendremos que el beneficio. dentrodel trat el unicoque surgiobeneficio esel usode lasmediascompresivas Los medicamentos flebotónicospuedenutilizarse enlossiguientes casos: - Para manejode lossíntomassubjetivos yfuncionales de IVC(fatiga, calambresnocturnos, piernas cansadas, pesantez, tensiónyedema) enpaccon InsuficienciavenosaSEVERA - Pacientes conIVCendonde lacirugía no está indicada. - Comoterapiacoadyuvante enpacientes sometidoatratamientoquirúrgicoconpersistenciade sínto- mas subjetivos. El tratamientoquirúrgicoenpacientes conIVCyenfermedad arterialperiféricaestá contraindicado, se reservapara lossiguientes casos: Fallaal tratamientoconservador(ausenciade mejoríaenunperiodo de 6 mesesde medidas de alivio venosoycompresoterapia) Váricescomplicadas Varicesrecidivantes
  17. 17. La técnicaquirúrgicarecomendadaparael tratamientode laIVCesla fleboextracciónparcial ocompleta de la venasafenainternaasociadaa laligadurade las venasperforantes incompetentes. ESCLEROTERAPIA se utilizacomotrat estetico, enesclerosis de venaspequeñas recordar el trat para venasgrandes esporvenoextraccion Resecciónde lasperforantes:técnicapreferidaparalacorrecióndel reflujo. - Correciónde laúlcera enel 88% de lospacientes - Rango de recurrenciadel 13% seguimiento de 21meses. - Infecciónde úlceras:6% - Hematoma8% - Neuralgia7% - TVP 1%. Tratamientode laobstrucciónde la venailiaca. Uso de Stents. La patenciadel stentalos5 añosfue de: - 86% encasos post-trombóticos - 100% enno trombóticos - Reduccióndel doloren3 puntos:79%. Reduccióncompletaenel 64%. - Disminuciónde lahinchazón:58%. Remisióncompleta: 34%. - Curaciónde las úlceras:58%. insuficienciavenosaperiferica->complicacion->Trombosis venosa profunda tenercuidadoconesa patologia, yaque el tronopuede desprenderse ygeneraruntromboembolismo pulmonarma- sivoque puede llevarfallacardiacaseverae incluso ACV
  18. 18. FACTORESDE RIESGO: - estasis venosa:paccon varices, pacpostrados - hipercoagulabilidad :paccon cancer - procesoinflamatorio:pacsometidos acirugiade cadera o de rodillas Realizarexamenes paradescartartrombo. clinicamente tendrá aumentode volumen de miem- bro inferior, si tenemos asimetríaenmiembros inferi- ores, asociados a dolory cambiosde coloración-> pensarenTVP descartarfactores de riesgoyaque un edema, dolor, coloraciónrojizade lapiel -> puede sercausadopor celulitis pac varon de 15 años, sinningunapatologíaasociada, con aumentode lapierna-> difícil qtenga TVP pac mujerde 25 que toma pastillasanticonceptivas ( ya q ellosaumentanlosestadiosprocoagulantes), tiene dolores enlapiernade formabrusca->so- specharcelulitis yTVP FACTORESDE RIESGO: TRIADA DE VIRCHOW EXAMEN CLÍNICO Dímero D: nossrive para descartar laenfermedad Sensibilidad 98%, especificidad 58%, VPN del 97% y VPP del 70% si es positivoylaescalacon alta probabilidad de TVP ->debemos decidirconecografiadopplervenoso si es negativo:descartadalaprobabilidaque tengaTVP TRAT
  19. 19. anticoagulacion:VOwarfarinaoribaroxaban de 5- 6 meses ,paraque el cuerpodisuelvael coaguloy vaya generando fibrinolisis yevitarel riesgotromboembolico pulmonar( eslacomplicaciónmassevera enpac q tuvieron TVP)

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