10. ANATOMÍA MICROQUIRÚRGICA DE LA
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
• El predominio del
segmento A1 es
relevante para la
formación del
aneurisma, la proyección
del domo, el lado del
hematoma, el lado del
abordaje quirúrgico y el
control proximal.
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
11. ANATOMÍA MICROQUIRÚRGICA DE LA
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
16. Abordaje
interhemisférico
El primer abordaje
interhemisférico
transcalloso a la región
pineal fue descrito por
Walter E. Dandy en 1915
en un modelo animal. En
1936 publicó que pudo
remover exitosamente 10
lesiones pineales por
abordaje interhemisferico
transcallloso parietal
derecho
Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
SpringerWienNewYork, Medical University of Viena 2008
17. • Otfrid Forester publicó su
experiencia con el abordaje
interhemisférico posterior para
exponer la lámina cuadrigémina.
• Luego se publicó por Julius
Tandler y Egon Ranzi, (1920) el
abordaje interhemisferico
suboccipital transtentorial,
exitoso en tres pacientes
Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
SpringerWienNewYork, Medical University of Viena 2008
18. • Dandy también utilizó el abordaje
interhemisférico transcalloso posterior
para exponer lesiones ocupantes de
espacio en el tercer ventrículo
posterior.
• En 1931 reportó que tras cortar la
parte posterior del cuerpo calloso no
habían déficits neurológicos. Sin
embargo otras publicaciones
mostraban que seccionar la parte
anterior del cuerpo calloso no es
asociado a síntomas severos. Seccionar
la parte posterior o enteramente el
cuerpo calloso se asocia a una amplia
gama de anormalidades del
comportamiento.
Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
SpringerWienNewYork, Medical University of Viena 2008
19. • El primer abordaje interhemisférico
transcalloso para el tratamiento de
aneurismas de ACoA fue publicado
por Wilhem Tönis en 1936.
• Su técnica requiere corte del cuerpo
calloso anterior
• El 1959, Lawrence Pool, describe
un abordaje frontobasalbifrontal,
para aneurismas de ACoA
• Esta región fue expuesta por el
abordaje interhemisfperico
anteroinferior y la región supraselar
podría ser abordada sin cortar el
cuerpo calloso.
Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky.
Editorial SpringerWienNewYork, Medical University of
Viena 2008
20. • El 1991 Takanori Fukushima reportaron un abordaje
interhemisferico unilateral para aneurismas de arteria
cerebral anterior.
• El abordaje interhemisferico anterior subcalloso fue usado
para tumores del tercer ventrículo y de la línea media
anterior de la base de cráneo, descrito por Dean Lewis en
paciente con craneofaringioma en 1910
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21.
22. Concepto de Keyhole en abordaje
interhemisférico
• Para lesiones del cuerpo
calloso, ventrículos
laterales y tercer
ventrículo, región pineal
y línea media de la base
de cráneo.
• Se puede usar el
corredor anatómico de
la fisura
interhemisférica
Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
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23.
24.
25. Efecto de la
gravedad en la
autorretracción
de cerebro, abre
la fisura
interhemisférica,
permitiendo una
cirugía
atraumática sin
utilizar espátula
de cerebro.
Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
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26. Técnica
contralateral
• Minimiza el trauma
en orden de no poner
en peligro el lóbulo
frontal o parietal.
Sobretodo en lesiones
de lado dominante.
• A pesar de la
retracción, el cerebro
es protegido por el
ligamento falciforme
Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
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27. • Abordaje transforaminal,
evita contusiones
forniciales y permite
llegar al tercer ventrículo.
• Lesiones del tercer
ventrículo anterior y tope
de la basilar pueden ser
abordados por una
craneotomía mas
posterior
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28. Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
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29. Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
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30. Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
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31.
32.
33. Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
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34. Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
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35. • Nótese la diferencia de color entre el girus cingulado y el cuerpo
calloso
37. VARIANTE SUBCALLOSA ANTERIOR DEL
ABORDAJE INTERHEMISFÉRICO
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38. Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
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39. Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
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40. Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
SpringerWienNewYork, Medical University of Viena 2008
41. Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
SpringerWienNewYork, Medical University of Viena 2008
42.
43.
44. Keyhole Approaches in Neurosurgery. Axel Perneczky. Editorial
SpringerWienNewYork, Medical University of Viena 2008
Albert L. Rhoton, Chapter 3: Aneurysms, Rhoton: Cranial anatomy and Surgical approaches, Departament of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida 2002
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow, Neurological Institute 2017
ACA, Apca Y acMA TIENEN OCHO RAMAS CORTICALES MAYORES, LA ARTERIA ORBITOFRONTAL, FRONTOPOLAR, FRONTAL INTERNA (ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR), PARACENTRAL Y PARIETAL (SUPERIOR E INFERIOR).
La bifurcación en las arterias pericallosa y callosomarginal no define estos segmentos. Muy frecuentemente aparece en el segmento A3. Callosomarginal puede estar ausente en 20% de los pacientes.
La callosomarginal cursa adentro o cerca del surco del cíngulo, una circunvolución sobre el cuerpo calloso
La arteria pericallosa generalmente es mas grande que la callosomarginal. Toda la arteria pericallosa discurre debajo del margen libre de la hoz, mientras que solamente la callosomarginal l o hace en la porción anterior
La arteria orbitofrontal es la primera rama cortical de la ACA que emerge desde la superficie anterolateral del segmento A2 aproximadamente 5 mm distal a la ACoA y cursa perpendicularmente sobre la circunvolución recta y el tracto olfatorio. Su curso puede ser similar a una arteria recurrente de Heubner, pero distalmente va desde el segmento A1, mientras que una arteria recurrente es paralela al segmento A1.
La arteria orbitofrontal es mas grande en calibre que la arteria recurrente (2 a 3 mm, contra 1 mm). La arteria orbitofrontal irriga la circunvolución recta, orbitales, bulbo y tracto olfatorio
En promedio ocho arterias lenticuloestriadas mediales se originan de la superficie superior del segmento A1 y ascienden a la sustancia perforada anterior, al área subfrontal, al hipotálamo, comisura anterior, septo pelúcido y las estructuras paraolfatorias..
A1 son simpetricos 90%, pero pueden ser asimétricos debido a los segmentos A1 hipoplásicos o aplásicos
Si una vena puente es lesionada o necesariamente sacrificada, se debe considerar que las venas cerebrales se anastomosan sin válvulas para preservar los puntos anastomoticos.
Despues de la oclusión , el uso de retractor puede causar severa compresión de las venas y anastomosis venosas con infartos venosos
La retracción cerebral se debe restringir a lo necesariamente mínimo, de acuerdo a la craneotomía mínima
Un síndrome agudo después del corte de la porción anterior del cuerpo calloso puede caracterizarse por una disminución en la espontaneidad del habla que va desde una lentitud leve al iniciar el habla hasta un mutismo franco.
La división del cuerpo calloso posterior y el esplenio puede causar una amplia gama de anormalidades conductuales. Por esta razón, la sección comisural debe restringirse al mínimo necesario
A NIVEL DEL ORIGEN DE LA ARTERIA CALLOSOMARGINAL DE LA ARTERIA PERICALLOSA, GENERALMENTE CERCA DE LA PARTE ANTERIOR DEL CUERPO CALLOSO, CERCA AL PUNTO DE MAYOR ANGULACIÓN DE LA ARTERIA EN EL GENU
LA CABEZA ES RETRO Y ANTEFLEXIONADA. Basicamente la craneotomía mas inferior requiere mayor retroflexión para llegar a una posición quirúrgica ergonómica.
Las lesiones que tienen mayor proximidad a la base craneal frontal, pueden ser expuestas con la variante superior del abordaje interhemisférico subcalloso, requiere una moderada anteroflexión de 10°.
Para la variante media de la craneotomía, y exponer la región selar y supraselar, con 10 o 20° es suficiente.
Estructuras como lamina terminalis, rostrum del cuerpo calloso y el tercer ventrículo anterior peuden ser abordados por la variante inferior, retroflexión 30 a 45 °
Bur hole en el plano posteromedial de la craneotomía
Bur hole es agrandado usando un kerrison fino en los bordes laterales al seno sagital superior
Despues de remover la plaqueta , se da tratamiento a la tabla interna
Típicamente se observan ocho ramas corticales: arterias orbitofrontal, frontopolar, frontal interna (anterior, media y psoterior), paracentral y parietal (superior e inferior).
Las arterias orbitofrontal y frontopolar se originan del segmento A2 y son más relevantes para los aneurismas de ACoA, donde pueden cubrir el domo del aneurisma y aparecer como troncos falsos.
La arteria frontal interna anterior , frontal interna media y las arterias callosomarginales se originan del segmento A3. la arteria paracentral se origina de A4 y las arterias parietales superiores e inferiores se originan del segmento A5.
LA arteria frontal interna posterior puede emergenr de A3 o A4