2. MC. MARIO QUIÑONES MONTENEGRO
DIRECTOR EJECUTIVO DEL HOSPITAL SANTA GEMA
OBSTA. MILAGRITOS E PAREDES
OBSTA. NELLY YVONNE GIMENEZ RUIZ
Gobierno Regional Amazonas RED DE SALUD
CONDORCANQUI
3. CASO CLÍNICO
FECHA DE FALLECIMIENTO
04 MAYO DEL 2021
PACIENTE
S,N.E.G
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE
REFERENCIA
CCPPHH
LUGAR DE FALLECIMIENTO
TARAPOTO
EE.SS ORIGEN DE REFERENCIA
C. S. PAMPA HERMOSA
4. FILIACIÓN
• Nombre : S. N. E. G
• Edad : 31 años
• Estado civil : CONVIVIENTE
• Religión : No precisa
• Grado de instrucción : 1º de Secundaria
• Ocupación : AMA DE CASA
• Domicilio : Alianza – Región San Martin
5. ATENCIÓN PRENATAL
Antecedentes Obstétricos Gestaciones: 4
Parto a termino 0
Parto pretermino 0
Aborto 2
N° de hijos vivos: 2
Embarazo Actual
GESTACION ACTUAL: G: 5 P: 2002. FUR: 26/07/2020 FPP: 2/05/2021
Talla: 150
Vacuna Antitetánica: Ninguna
Antecedentes personales
NIEGA
6. ATENCIONES PRENATALES
CPN: 6 -- 2 P. S. ALIANZA, 1 P. S. SANTOP TOMAS, 3 C. S. PAMPA HERMOSA
PESO: 40.400 GR ---------- 43.400 GR
PA: 90 / 60 – 100/70 mm Hg
FC: 72 – 80 x minuto
Admin SF: 5
Proteinuria: NSH
Regularidad CPN: Irregular
Atención: Obstetra
8. 15:42 horas: Paciente ingresa por emergencia: P/A: 10/80, FC: 68 x min, FR: 18 x
min, S02: 99%. T 37º C
18:00 horas: Paciente es recepcionada en servicio de GO. FV. PA:
120/80 mmHg, FC: 74 x min FR: --- x min, SO2: 99%, T 37.5º C
20:21 horas: Paciente quejumbrosa con DU pasa a SOP, PA: 120/60 mmHg, FC: 77 x min, FR: 20 x min, T: 37.2 C,
SO2: 98%.
06:50 horas: Paciente quejumbrosa, con dolor intenso en hipogastrio y “pecho” ----- IU: 17 PA:
80/60mm Hg, FC: 134 FR: 23 so2: 98 – T: 37.3º
00:05 horas: Se recepciona de SOP: quejumbrosa, intenso dolor en HOP PA: 120/70 mm Hg, FC: 77 x min, FR: 20 x min, T:
36.6 C, SO2: 100%. - ---- IU: 18 cm
07:05 horas: Paciente con dolor intenso y “falta de aire”. ----- IU: 20 PA: 80/60mm Hg, FC: 136 FR: --- so2: 97% – T: ----º - Se
comunica a GO de turno
08:30 horas: Se administra 1 paquete globular.
08:00 horas: Paciente evaluada por GO de turno Dolor (++/+++), Palidez (++/+++), Abdomen: Timpánico
08:40 horas: Interconsulta a UCI.
11:18 horas: Evaluación por UCI, refiere traslado a Traumashock
11: 25 horas: Paciente en UCI FV. PA: 116/83 mm Hg, FC: 146 x min FR: 25 x min, SO2: 100%, T 37.5º C, FIO 21%
15:00 horas: Paciente con acidosis metabólica, quejumbrosa, se comunica a GO. FV….
15:35 horas: Paciente con útero por encima de CU.
15:45 horas: Ecografía. Atonía uterina, D/C Hemoperitoneo, D/C Cuagulopatia
16:21 horas: Laparotomía exploratoria. Palidez (+++/+++), 1500 cc cavidad abdominal flacidez total , adherencia severa anexo izquierdo. PA: 85/48 mmHg, FC: 160 x min, FR: 28 x min, T: ----C, SO2: 95%, MEG,
MEH
19: 30 horas: Paciente regresa de SOP. PA: 138/86 mmHg, FC: 98 x min, FR: 27x min, T: 35.6º C, SO2: 100%, PAM: 104 - Edema: +/+++
07:10 horas: Paciente quejumbrosa. FC: 133 x min, T: ---ºC, PA: 98/55, SO2: 100%, Oxig: 24%, FR: -- x min, PAM: 71 mmHg.
17:00 horas: Paciente MEG, se administra 1 unidad de plasma fresco
18:00 horas: Paciente referida a Hospital II-2 Tarapoto, por ley de emergencia. FV. PA: 92/54, PAM: 66, FC: 153, FR: 27, SO2: 100%,
LINEA DE TIEMPO DE LA TRAYECTORIA DE LA MUERTE MATERNA - HOSPITAL SANTA GEMA.
DIRESA LORETO, 2021
15:42 18:00 20:21 00:05 06:50 07:05 08:30 08:40 11:18 11:25 15:00 15:35 16:21 19:30 07:10 17:00 18:00
01-05-21 02-05-21
03-05-21
9. Personal de Salud Organización
Transtorno de
coagulacion ,anamia
severapostcersareada
inmediata mas btb mas
covidiggreactivo
Laboratorio Equipo
No haber sido comunicado
oportunamente los signos
de alarma en
postoperatorio.
Dosajes de examen de
laboratorio inoportuna
Toma de decisiones de manera
tardía.
Dificultad para la entrega de
paquetes globulares sangre
10. DEMORAS
RECONOCER SIGNOS DE
ALARMA
• No se reporta oportunamente los signos de alarma
DECIDIR BUSCAR ATENCION no
LLEGAR AL SERVICIO DE
SALUD
Estaba hospitalizada
RECIBIR ATENCION Tardia
RECIBIR TRATAMIENTO No fue opotuno
