formato minsa

1. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
FORMATO N°001
ADMISIÓN DE ENFERMERÍA
FECHA: ____/_____/____
A. DATOS DE AFILIACIÓN:
NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD:
DIRECCIÓN
TELEFONO FIJO CELULAR: TRABAJO:
PROFESIÓN OCUPACIÓN:
ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN:
FAMILIAR (EN CASO DE URGENCIA)
DIRECCIÓN TELF:
B. DATOS RELATIVAMENTE ESTABLES:
1. HISTORIA FAMILIAR DE SALUD:
2. HISTORIA MEDICAMENTOS: ALERGIAS:
3. CUIDADOR / FAMILIAR RESPONSABLE
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD REL / PAC INSTRUCCIÓN OBSERVACIÓN
4. APOYO FAMILIAR
5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL
C. DATOS ACTUALES RELATIVOS CON LA ERC
1. TIEMPO DE ENFERMEDAD PESO SECO: KG: _______________
2. APETITO SUEÑO:
3. ELIMINACIÓN: FRR VOLUMEN
4. FUNCIONES VITALES : PA : T° PULSO FR
5. HD: N° HORAS FREC. SEC.
6. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD VIRAL:
Serología HVB:
HVC:
HIV:
VACUNACIÓN: 1d: 2d: 3d: Ref.: ____________________________

2. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
FORMATO N°002
6. KARFNOSKI:
7. ACCESO VASCULAR:
FAV: Ubicación (especificar)
INJ: Ubicación (especificar)
CVC Temporal) Larga Permanencia
Tiempo de uso del acceso vascular actual:
8. CARACTERÍSTICAS DEL ACCESO VASCULAR
DILATACIÓN :
THRILL :
SOPPLO :
D. CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO DE
ACCESO VASCULAR SI NO
ALIMENTACIÓN SI NO
CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIÓN SI NO
PREVENCIÓN DE URGENCIAS DIALÍTICAS SI NO
CUMPLIMIENTO EL TRATAMIENTO SI NO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
1 R/C
2 R/C
3 R/C
4 R/C
5 R/C
6 R/C
7 R/C
______________________________
(firma y sello de la enfermera)

3. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
FORMATO N°003
EVOLUCIÓN DE HEMODIÁLISIS
Nombre: SALA TURNO
Tiempo de Hd P.A.
PESO DE INICIO F.C.
PESO SECO
UF Na
HEPARINA Perfil de Uf
Hr PA FC QB RA RV COND PTM OBSERVACIÓN
ENF. INICIA HD ENF. FINALIZA HD
PA Final Dializador
Peso Final (aspecto)

4. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
FORMATO N°004
ESTADÍSTICAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA
SEMANA DEL……. AL …………………..DE …………………..AÑO SALA ……………..
N° PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO TOTAL
T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4
1 TRATAMIENTOS
2 TOMA DE MUESTRAS
3 TRANSFUSIONES DE SANGRE/PLASMA
4
ADM DE
FARMACOS
V. ENDOVENOSA
V. ORAL /SL
5
PROTOCOLO
S
FIERRO
EPO
SC
EV
CALCITRIOL
6
ACCESO
VASCULAR
FAV
INJERTO
CVC
CVLP
SUB TOTAL
7
HEPARINIZA
CION
DOSIS TOTAL
DOSIS CONTINUA
HEP. RESTRINGIDA
SNIN HEPRINA
SUB TOTAL
8
ATENCIONES
COMPLEMEN
TARIAS
NEBULIZACION
OXIGENO TERAPIA
OXIMETRIA DE PULSO
CURACION CVC
EVAL. ACESO VA
MONITOREO CV/B
9 HD ADICIONAL
10 CEBADO EN SALA
COMPLICACIONES INTRADIALITICAS
11
MORBILIDAD
INTRA
DIALITICA
HIPOTENSION
CALAMBRES
RECANULACION
REACC. PROGENA
REACC. QUIMICA
12
COMPLICACI
ONES
CLINICA
HIPERTENCON
CEFALEA
NAUSEAS / VOMITO
13
COMPLICACI
ONES /
TECNICAS
CAMBIO DE FILTRO
CAMBIO DE LINEA
CAMBIO DE MAGL
FALLA DE MAQUINA
RECIRCULACION EC
14
ATENCION
POR
EMERGENCI
A
HIPERCALEA
EDEMA AGUDO PUL
SCOREAHIDRATA
PARO RESPIRATORIO
REAC ANAFLACT
ENFERMERA
USO DE
HEPARINA
DOSIS CONTINUA Adm. de un bolo inicial + dosis continua
DOSIS UNICA Adm. de la dosis al inciar el tratamiento
DOSIS RESTRINGIDA Adm. de dosis menor a la habitual prescrita (eventual)
SIN HEPARINA Dosis suspendida por indicacion médica.

5. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
FORMATO N°005
PEDIDO DE MEDICACIÓN DE PROTOCOLOS
SALA TURNO FECHA
N° PACIENTE
DOSIS
EPO Fe Ca pCa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Observaciones
____________________________ ____________________________
Entrega Recibe

6. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES FORMATO N°006
FICHA DE EVALUACION Y SEGIMIENTO DEL ACCESO VASCULAR EN SALA DE TRATAMIENTO
I. DATOS DE FILIACION
NOMBRE DELPACIENTE EDAD SEXO F H HOSP. DE REFERENCIA
SALA TURNO UNIDAD DE DIALISIS
FREC. NEFROLOGO TRATANTE
APODERADO FREUENCIA DE CONSULTA
II. ANTECEDENTES CLINICOS
CAUSA DE LA ERCA
TIEMPO TIPO DEACCES VSC.
PREDIALISIS
FECHA DP HEMOD ACCESO VASC ESTABLECIMIENTO DE SALUD
PRIMERA DIALISIS
ACCESO VASCULAR CVC FAV TRATAMIENTO HIA/FRECUENCIA
TIEMPO PROM PERMANENCIA
NUMERO
CAUSA DE CAMBIO Y/O PERDIDA
FECHA
TRANSPLANTE NO SI
N° MESES FECHA
CONDICION DEL ACCESO
VASCULAR ACTUAL
FACTOR CLINICO FACTORES HEMODINAMICOS
TRILL PRESION ARTERIAL PARAMETROS
TIPO TIEMP. UBICAC. CARAC DIST. INIC. FIN QB RA RV PROBLEMA OBSERVACION

7. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES FORMATO N°007
FICHA DE SEGUIMIENTO DE LA INTERVENCION EN LA DISFUNCION DE ACCESOS VASCULARES
MES FECHA
PROBBLEMAS
IDENTIFICADOS
INTERVENCION EVALUACION
ENFERMERA
RESPONSABLE

8. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
FORMATO N°008
TEST DEL ACCESO VASCULAR
_______________________FECHA: / / SALA:
NOMBRE DE PACIENTE TURNO:
1. TIPO DE ACCESO VASCULAR
FAV ( ) INJERTO ( )
CVC ( ) N° DE CAMBIOS ( )
FECHA DE INSERCION / /
2. N° DE ACCESOS PREVIOS
FAV ( )
INJERTO ( )
CVC ( )
3. TIEMPO PATENCIA ACCESO VASC. ( ) meses
4. Qb, MAXIMO ( )mlx’
Qb ACTUAL ( )mlx’
5. CANULACIÓN
FACIL ( ) DIFICL ( )
6. TEST DE PRESION VENOSA
PRESION VENOSA 1; ( ) mmHg
PRESION VENOSA 2; ( ) mmHg
PRESION VENOSA 3; ( ) mmHg
7. TEST DE OCLUSION DEL ACCESO
PRESION LINEA PRE POST
VENOSO ( ) mmHg ( ) mmHg
ARTERIAL ( ) mmHg ( ) mmHg
8. % DE RECIRULACON: ……………………………….%
UREA PRE FILTRO ( )
UREA POST FILTRO ( )
UREA (BRAZO OPUESTO) ó (S. FLOW) ( )
9. FECHA DE ERDIDA DE ACCEESO:
CAUSA TROMBOSIS ( )
INFECCION ( )
OTRAS………………………………………….
ESQUEMA:
ANOTAR ZONA DE CANULACION
A = ARTERIA V =VENA
DISTANCIA entre A – V = ( ) cm.
ANOTAR PRESENCIA DE:
EDEMA DE BRAZO ( )
EDEMA DE MAMA ( )
HEMATOMAS ( )
FLOGOSIS ( )
CIANOSIS DISTAL ( )

9. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES FORMATO N°011
REGISTRO DE MOVIMIENO DE PACIENTES
INGRESOS
EGRESOS
HOSPITALIZADOS TRANSFERENCIA
CAMBIO DE PROGRAMA PERDIDA DE
ACREDITACION
FALLECIDOS
NUEVOS REINGRESO TX CAPD
CONTINUADORES INGRESOS EGRESOS TOTAL
MES / AÑO

10. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
FORMATO N°012
REGISTRO DE PROCEDIMIENTOS DE CEBADO
FECHA
SALA I II III IV CINa SALA I II III IV CINa
I I
II II
III III
IV IV
TOTAL TOTAL
SALA I II III IV CINa SALA I II III IV CINa
I I
II II
III III
IV IV
TOTAL TOTAL
SALA I II III IV CINa SALA I II III IV CINa
I I
II II
III III
IV IV
TOTAL TOTAL
SALA I II III IV CINa SALA I II III IV CINa
I I
II II
III III
IV IV
TOTAL TOTAL

11. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
FORMATO N°015
REGISTRO ATENCION DE ENFERMERIA EN TOPICO
FECHA: _________/_______/_______ HORA DE INGRESO_ ______
PACIENTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Sexo: M:
F:
EDAD:
TERAPIA
DIALITICA:
HEMODIALISIS
DIALSIS PERITONEAL DP MANUAL DP AUTOMAT.
FRECUENCIA DE HEMODIALISIS: (Especificar)_________________________________________________________
SALA N° TURNO :
PROCEDENCIA:
PRE – HD POST – HD:
OBSERVACIONES INICIALES DEL PACIENTE
PA_____________ FC___________________ FR________ T°___________
GLASGOW: % SATURACION DE O2
CONTROLES / TRATAMIENTO
HORA ATENCION MEDICACION / PROCEDIMIENTOS OBSERV.
OBSERVACIONES FINALES DEL PACIENTE
PA_____________ FC___________________ FR________ T°___________
GLASGOW: % SATURACION DE O2
ALTA HEMODIALISIS TRANSF DOMICILO
HORA DE EGRESO:_______________
________________________
(especif. Hospital de destino)
LIC. ENF. _________________________________________
(sello y firma)

12. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES FORMATO N°016
PROGRAMACION DIARIA DE PACIENTES POR TURNO
SALA: ___________________________________FECHA:______________________________________
TURNO:__________________________________
CODIGO
APELLIDOS Y NOMBRES
DEL PACIENTE
TIPO DE DIALIZADOR N° REUSO LINEA ARTERIAL LINEA VERTICAL MARCDORES HEPATICOS

13. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
FORMATO N°017
TABLA CODIFICACION DE DISFUNCION DE ACCESO VASCULAR
Características que ponen en riesgo el funcionamiento del acceso vascular (AV) AV
Infiltración venosa 1AV
Infiltración arterial 2AV
Fistula disfuncionante 3AV
Fistula no funcionante 4AV
Acceso venoso de difícil abordaje 5AV
Edema de miembro portador de fistula arteriovenosa 6AV
Infección local del acceso vascular 7AV
Hematoma 8AV
Dilatación del acceso vascular (pseudaneurisma) 9AV
Qb = 00 mt / min 10AV
Resistencia Venosa alta = (>150). 11AV
Resistencia arterial alta = (>220). 12AV
Inversión de flujo venoso 13AV
Dolor en la extremidad distal de la anastomosis 14AV
Deficiente higiene del acceso vascular 15AV
PROBLEMAS EN CATETER VENOSO CENTRAL C
Disfunción de un CVC 1C
Funcionamiento invertido 2C
Sangrado por orificio de inserción 3C
Desplazamiento de catéter venoso central 4C
Fisura de catéter 5C
Acodamiento de catéter transitorio 6C
Infecciones asociadas a catéter venoso central 7C
Catéter venoso central transitorio de larga data 8C

14. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
TABLA CODIFICACION DE DISFUNCION DE ACCESO VASCULAR
Características que ponen en riesgo el funcionamiento del acceso vascular (AV) AV
Infiltración venosa 1AV
Infiltración arterial 2AV
Fistula disfuncionante 3AV
Fistula no funcionante 4AV
Acceso venoso de difícil abordaje 5AV
Edema de miembro portador de fistula arteriovenosa 6AV
Infección local del acceso vascular 7AV
Hematoma 8AV
Dilatación del acceso vascular (pseudaneurisma) 9AV
Qb = 00 mt / min 10AV
Resistencia Venosa alta = (>150). 11AV
Resistencia arterial alta = (>220). 12AV
Inversión de flujo venoso 13AV
Dolor en la extremidad distal de la anastomosis 14AV
Deficiente higiene del acceso vascular 15AV
PROBLEMAS EN CATETER VENOSO CENTRAL C
Disfunción de un CVC 1C
Funcionamiento invertido 2C
Sangrado por orificio de inserción 3C
Desplazamiento de catéter venoso central 4C
Fisura de catéter 5C
Acodamiento de catéter transitorio 6C
Infecciones asociadas a catéter venoso central 7C
Catéter venoso central transitorio de larga data 8C

15. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
FORMATO N°018: REGISTRO DE DATOS PARA EVALACION DE DIALIZADOR
PACIENTE : _______________________________________________SALA:__________________ TURNO:__________________FRECUENCIA: ______________________
DIALIZADOR MARCA MODELO AREA SUPERFICIE MEMEBRAN
PRESCRIPCION HRS QB QD
ANTECEDENTES Hto KWv AV
R0 R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10
FECHA
HEPARINA
HRS. DE TTO.
QB PROMEDIO
UF. PROGRAMADA
UF EFECTIVA
KF (30 min)
PTM
RESIST. ARTERIAL
RESIST. VENOSA
ULTRAFILTRADO
CLEARANCE (30 min)
VOLUMEN (TCV)
ASP. DEL FILTRO
ENF. RESPONSABLE

16. CENTRO DE DIÁLISIS VIRGEN DE
LOURDES
8.5 ABREVIACIONES