Andropausia, hipogonadismo de inicio tardio o sindrome de deficiencia de testosterona en el envejecimiento masculino

1. Deficiencia
Androgénica del
Envejecimiento
Masculino
Katherine Henríquez
UROLOGÍA
Octubre 24, 2012

2. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Definición
Hipo-gonadismo
de inicio
tardío
Andro-pausia
Síndrome de
deficiencia de
testosterona

3. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Definición
Síndrome clínico y bioquímico
asociado a edad avanzada
por deficiencia de niveles séricos de testosterona,
con afección multiorgánica y de calidad de vida

4. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Historia
 1927 Brown-Séquard
 Líquido testicular
 1939 Butenandt y Ruzicka
 Síntesis de testosterona →
Premio Nobel de Química
 1946Werner
 “climaterio masculino”
 Abuso de testosterona

5. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Epidemiología
 Prevalencia global desconocida
 1 de cada 100 hombres
 Sintomática 5.6% en 30 a 70 años de edad
 Incidencia 12.3 por 1000 personas/año
 481 000 casos nuevos / año en 40 – 69 años de edad
 6% en hombres de edad media
Araujo AB, O'Donnell AB, Brambilla DJ, Simpson WB, Longcope C, Matsumoto AM, McKinlay JB. Prevalence and
incidence of androgen deficiency in middle-aged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging
Study. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Dec;89(12):5920-6.
Hall SA, Esche GR, Araujo AB, et al. Correlates of low testosterone and symptomatic androgen deficiency in a
population-based sample. J Clin Endocrinol Metab 2008 Oct;93(10):3870-7.

6. Deficiencia
Androgénica del
Envejecimiento
Masculino
FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA
Y DIAGNÓSTICO

7. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Testosterona

8. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Testosterona
G Corona, G Rastrelli, G Forti, M Maggi. Update in Testosterone Therapy for Men. J Sex Med 2011;8:639–654

9. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Testosterona
• Formación de masa y
fuerza muscular
• Mineralización ósea
• Metabolismo graso
• Eritropoyesis
• Función cognitiva
• Humor
• Bienestar
• Desarrollo de órganos reproductivos masculinos
• Pubertad
• Fertilidad
• Libido y satisfacción sexual
Nieschlag E, Behre H, Nieschlag S. Testosterone: action, deficiency, substitution. Cambridge University Press, 2004.

10. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Fisiopatología
Deficiencia de
andrógeno aumenta
con la edad
↓ 0.4-2% anual de
testosterona circulante
Kaufman JM, Vermeulen A. The decline of androgen levels in elderly men and its clinical and therapeutic implications.
Endocr Rev 2005 Oct;26(6):833-76..

11. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Fisiopatología

12. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Fisiopatología

13. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Cambios Hormonales

14. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Cambios Hormonales
LH diferencia
origen del
hipogonadismo

15. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Etiología
• Hiperprolactinemia
• Hipogonadismo hipogonadotrópico
(aislado, Síndrome de Kallman)
Hipotalámico-
Pituitario
(secundario)
• Síndrome de Klinefelter (47, XXY)
• Tumores testiculares
Gonadal
(primario)
Mixto • De inicio tardío
• Síndrome de insensibilidad androgénica
• Deficiencia de 5a reductasa
Defectos del
receptor
androgénico

16. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Diagnóstico
NIVEL DE TESTOSTERONA DE CORTE
TOTAL 12.1 nmol/L
LIBRE 243 pmol/L
Bhasin S,Pencina M, Jasuja GK, et al. Reference ranges for testosterone in men generated using liquid
chromatography tandem mass spectrometry in a community-based sample of healthy nonobese young men in the
Framingham Heart Study and applied to three geographically distinct cohorts. J Clin Endocrinol Metab 2011
Aug;96(8):2430-9.

17. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Clínica

18. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Clínica
Petak SM, Nankin HR, Spark RF, Swerdloff RS, Rodriguez-Rigau LJ; American Association of Clinical Endocrinologists.
American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for clinical practice for the evaluation and
treatment of hypogonadism in adult male patients—2002 update. Endocr Pract. 2002;8:440-456.
Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an
Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1995-2010.

19. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Clínica
Síntomas Testosterona Total
(nmol/L)
Erecciones matutinas
débiles y menos frecuentes
11
Disfunción eréctil 8.5
Menores pensamientos sexuales 8
Síntomas sexuales son los más prevalentes y mayores
predictores de hipogonadismo en 40-69 años de edad
Hall SA, Esche GR, Araujo AB, et al. Correlates of low testosterone and symptomatic androgen deficiency in a population-based
sample. J Clin Endocrinol Metab 2008 Oct;93(10):3870-7.
Vesper HW,Bhasin S, Wang C, et al. Interlaboratory comparison study of serum total testosterone measurements
performed by mass spectrometry methods. Steroids 2009 Jun;74(6):498-503.

21. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Clínica
Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ. Blood testosterone threshold for androgen deficiency symptoms. J Clin
Endocrinol Metab 2004;89:3813–17.

22. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Cuestionarios

23. Somato-
Vegetativos
Psicológicos
Sexual

24. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Cuestionario ADAM

25. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Cuestionarios
 No son fidedignos como herramientas de diagnóstico
 No han sido validados
(EAU 2012: LE 3, GR C)
Morley JE, Charlton E, Patrick P, et al. Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging
males. Metabolism 2000 Sep:49(9):1239-42.

26. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Diagnóstico
 ¿Cuándo medimos testosterona total?
 Síntomas persistentes sugestivos de hipogonadismo
(EAU 2012: LE 3, GR C)
 Enfermedades o tratamientos en que la deficiencia
de testosterona es común
(EAU 2012: LE 2, GR B)

27. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Diagnóstico
Medición de Testosterona Recomendada
Masa pituitaria (región selar)
Enfermedad renal estadio V en hemodiálisis
Medicaciones (corticosteroides, opiáceos)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a severa
Infertilidad
Osteoporosis y fracturas de bajo trauma
Infección HIV con sarcopenia
Diabetes tipo 2

28. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Diagnóstico
 ¿Cuándo medimos testosterona libre?
(EAU 2012: LE 1, GR A)
 Con testosterona total entre 8 – 12 nmol/L
 Niveles anormales de globulina ligada a
hormonas sexuales (SHBG)

29. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Diagnóstico
Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency
syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(6):1995–2010.

30. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tríada
SÍNDROME
METABÓLICO
Disfunción
Eréctil
Síndrome de
deficiencia de
Testosterona

31. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Síndrome Metabólico
Traish AM, Guay A, Feeley R, Saad F. The dark side of testosterone deficiency: I. Metabolic syndrome and
erectile dysfunction. J Androl 2009;30:10-22.

32. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Síndrome Metabólico
M Zitzmann. Testosterone deficiency, insulin resistance and the metabolic syndrome. Nature Reviews
Endocrinology 5, 673-681 (December 2009)

33. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Síndrome Metabólico
Traish AM, Guay A, Feeley R, Saad F.
The dark side of testosterone
deficiency: I. Metabolic syndrome
and erectile dysfunction. J Androl
2009;30:10-22.

35. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Sobrevida
Shores MM, Matsumoto AM, Sloan KL, Kivlahan DR. Low serum testosterone and mortality in male veterans.
Arch Intern Med. 2006; 166:1660-1665.

36. Deficiencia
Androgénica del
Envejecimiento
Masculino
TRATAMIENTO

37. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tratamiento con Testosterona

38. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Beneficios del Tratamiento
Mejora Función Sexual
↑ puntaje IIEF
Deseo sexual
Satisfacción al coito y global
Disminuye Riesgo Cardiovascular
↓ IMC y tamaño de cintura
Mejor control glicémico y perfil lipídico
Favorece Composición Osteomuscular
↑ fuerza presión de piernas y volumen de músculo cuadríceps
↑ densidad mineral ósea en columna lumbar
Moon du G, Park MG, Lee SW, et al. The efficacy and safety of testosterone undecanoate (Nebido®) in testosterone deficiency
syndrome in Korean: a multicenter prospective study. J Sex Med 2010 Jun;7(6):2253-60.
Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, et al. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral
adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2006 Jun;154(6):899-906.
Storer TW, Woodhouse L, Magliano L, et al. Changes in muscle mass, muscle strength and power but not physical function are
related to testosterone dose in healthy older men. J Am Geriatr Soc 2008 Nov;56(11):1991-9.
Tracz MJ, Sideras K, Bolona ER et al. Testosterone use in men and its effects on bone health. A systematic review and meta-analysis
of randomized placebo-controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006 Jun;91(6):2011-6.

39. S Tong, C Ng, B Lee, et al. Effect of long-acting testosterone undecanoate treatment on quality of life in men with
testosterone deficiency syndrome: a double blind randomized controlled trial. Asian Journal of Andrology (2012)
14, 604–611

40. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tratamiento con Testosterona
INDICACIONES
Pubertad tardía
Síndrome de Klinefelter
Hipopituitarismo
Disgenesia testicular e hipogonadismo
Disfunción sexual y testosterona baja
(EAU 2012: LE 3, GR B)
Hombre adulto con clínica de hipogonadismo
Densidad ósea baja en hipogonadismo
(EAU 2012: LE 1a, GR A)

41. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Preparaciones de Testosterona
 Undecanoato de Testosterona → MÁS UTILIZADO
Wang C, Harnett M, Dobs A, et al. Pharmacokinetics and safety of long acting testosterone undecanoate
injections in hypogonadal men: An 84-week phase III clinical trial. J Androl 2010 Sep-Oct;31(5):457-65.

42. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Preparaciones de Testosterona
 Cipionato y enantato de Testosterona (intramuscular)

43. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Preparaciones de Testosterona
 Testosterona transdérmica (gel, parche)
Swerdloff RS, Wang C. Transdermal androgens: pharmacology and applicability to hypogonadal
elderly men. J Endocrinol Invest 2005;28(3 Suppl):112-6.

44. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Preparaciones de Testosterona
 Testosterona subdérmica (subcutánea)
Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ. Influence of implantation site and track geometry on the
extrusion rate and pharmacology of testosterone implants. Clin Endocrinol (Oxf) 2001 oct;55(4):531-6.

45. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Preparaciones de Testosterona
 Testosterona sublingual y bucal
Wang C, Swerdloff R, Kipnes M, et al. New testosterone buccal system (Striant) delivers physiological
testosterone levels: pharmacokinetics study in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 2004 Aug;89(8):3821-9..

47. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes:
an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:2536-2559.

49. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tratamiento con Testosterona
 Paciente debe ser informado de los beneficios esperados y
efectos adversos de cada opción de tratamiento
(EAU 2012: LE 1a, GR A)
 Decisión de opción (paciente-médico) según disponibilidad,
seguridad, tolerancia, eficacia y preferencia
 Se prefiere preparaciones de corta acción al iniciar tratamiento
(EAU 2012: LE 3, GR B)
Bassil N, Alkaade S, Morley JE. The benefits and risks of testosterone replacement therapy: a review. Ther Clin
Risk Manag 2009 Jun;5(3):427-48.
Parsons JK, Carter HB, Platz EA, et al. Serum testosterone and the risk of prostate cancer: potential implications
for testosterone therapy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005 Sep;14(9):2257-60.

50. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tratamiento con Testosterona
CONTRAINDICACIONES
Cáncer de Próstata
PSA > 4 ng/ml
Cáncer de mama masculino
Apnea obstructiva del sueño severa
Infertilidad masculina
Hematocrito > 40%
LUTS severo por hiperplasia prostática benigna

51. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tratamiento con Testosterona
Vermeulen A. Androgen replacement therapy in the aging male—A critical evaluation. J Clin EndocrinolMetab
2001; 86:2380–2390.
Zitzmann M, Nieschlag E. Testosterone substitution: currentmodalities and perspectives. J Reproduktionsmed
Endokrinol 2006; 2:109–116.

52. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tratamiento con Testosterona
Cáncer de Mama
 Reporte de casos y estudios pequeños de cohortes con
posible relación
 No hay evidencia fuerte que lo soporte (EAU: LE 3)
Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, et al.Investigation, Treatment, and Monitoring of Late-Onset Hypogonadism
in Males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA Recommendations. Eur Urol 2009 Jan;55(1):121-30.
Medras M, Filus A, Jozkow P, et al. Breast cancer and long term hormonal treatment of male Hypogonadism.
Breast Cancer Res Treat 2006 Apr;96(3):263-5.

53. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tratamiento con Testosterona
 No se relaciona al desarrollo de eventos cardiovasculares de
novo (EAU: LE 1a)
 No está indicado tamizaje de rutina durante tratamiento
(EAU: LE 1b, GR A)
 PRECAUCIÓN
 Riesgo en insuficiencia cardiaca (NYHA clase III-IV) y con
eritrocitosis
Enfermedad Cardiovascular
Haddad RM, Kennedy CC, Caples SM, et al. Testosterone and cardiovascular risk in men: a systematic review
and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Mayo Clin Proc 2007 Jan;82(1):29-39.
Basaria S, Coviello AD, Travison TG, et al. Adverse event associated with testosterone administration.
New Engl J Med 2010 Jul;363(2):109-22.

54. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tratamiento con Testosterona
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
 No hay evidencia consistente que lo correlacione, que lo inicie
ni empeore (EAU: LE 3)
Hanafy HM. Testosterone therapy and obstructive sleep apnea: is there a real connection? J Sex Med 2007
Sep;4(5):1241-6.

55. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tratamiento con Testosterona
Cáncer de Próstata
 No resulta en cambios histológicos prostáticos (EAU: LE 1b) ni
aumento significativo de testosterona o DHT intraprostático
 No incrementa riesgo de cáncer de próstata
Shabsigh R, Crawford ED, Nehra A, et al. Testosterone therapy in hypogonadal men and potential prostate cancer risk:
a systematic review. Int J Impot Res 2009 Jan-Feb;21(1):9-23.
Marks LS, Mazer NA, Mostaghel E, et al. Effect of testosterone replacement therapy on prostate tissue in men with late
onset hypogonadism: a randomized controlled trial. JAMA 2006 Nov 15;296(19): 2351-61.
Calof OM, Singh AB, Lee ML et al.Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older
men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gerontol A BiolSci Med Sci 2005 Nov;60(11):1451-7.

56. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Tratamiento con Testosterona
Cáncer de Próstata
 PRECAUCIÓN: cáncer de próstata localizado quirúrgicamente
tratado sin evidencia de enfermedad activa
 Bajo riesgo de recurrencia
 Gleason < 8; pT1-2; PSA < 10 ng/mL
 Inicio 1 año post-operado sin recurrencia de PSA (EAU: LE 4, GR B)
 Monitoreo cercano si ha recibido radioterapia
Morgentaler A, Morales A. Should hypogonadal men with prostate cancer receive testosterone? J Urol 2010
Oct;184(4):1257-60.
Morgentaler A. Testosterone therapy in men with prostate cancer: scientific and ethical considerations. J Urol
2009 March;181(3):972-9.
Kaufman JM, Graydon RJ. Androgen replacement after curative radical prostatectomy for prostate cancer in
hypogonadal men. J Urol 2004 Sept;172(3):920-2.

57. Jin Wook Kim, Du Geon Moon. Diagnosis and Treatment of Sexual Dysfunctions in Late-Onset Hypogonadism.
Korean J Urol 2011;52:725-735

58. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Monitoreo con Tratamiento de Testosterona
Órgano Examen Primer año Años
siguientes
Aparición de
Cambios
Hueso Densidad ósea Anormal:
6 y 12 meses
Anual
↑ a los 6 meses,
por 3 años
Sangre Hematocrito
3, 6 y 12
meses
↑ a los 3 meses,
pico a los 12 meses
Próstata PSA y examen
digito-rectal
↑ con plateau
12 meses

59. Deficiencia Androgénica del Envejecimiento Masculino
Monitoreo con Tratamiento de Testosterona
 Niveles de Testosterona
 Evaluar respuesta a los 3, 6 y 12 meses de iniciar tratamiento y
luego anual (EAU 2012: LE 4, GR C)
 Mejoría de síntomas sexuales
 Libido 3 semanas
 Erección y eyaculación 6 meses
Saad F, Aversa A, Isidori AM, et al. Onset of effects of testosterone treatment
and time span until maximum effects are achieved. Eur J Endocrinol 2011
Nov;165(5):675-85.

61. ¡ Gracias !