Sesión Clínica de Alergia del CRAIC “Alergia a medios de contraste”

1. Sesión Clínica de Alergia
“Alergia a medios de contraste”
Residente: Dr. Alberto González Ruvalcaba
Profesor: Dra. Marisela Hernández Robles

2. ALERGIA A MEDIOS DE CONTRASTE
Dr. González
CRAIC Mty

3. Historia
Siglo XX
1950
Se usaban cada vez más gracias a
nuevas formulas con mayor
resolución y menor toxicidad
1970
Fueron desarrollados los medios
de contraste yodados dimérico no
iónico y derivados con mayor
osmolalidad fisiológica
Los MCI se administran
más de 75 millones de
veces por año en todo
el mundo
Actualmente
Los medios de contraste
yodados (MCI) se introdujeron
en la práctica clínica, poca
radiopacidad y alta toxicidad.
J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(3): 144-155
1980
Gadolinio se autorizó para uso
parenteral, hasta la fecha se ha
utilizado en más de 300 millones de
pacientes
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4. Introducción
Yodados TAC
Fluoroscopía
Intervencionismo
Base de
gadolinio
Resonancia
magnética
• Los principales medios de contraste son:
• Mejora las diferencias entre los tejidos del
cuerpo
Tasker, F., Fleming, H., McNeill, G., Creamer, D., & Walsh, S. (2019). Contrast media and cutaneous reactions. Part 1. Immediate hypersensitivity reactions to contrast media and gadolinium deposition.
Clinical and Experimental Dermatology. doi:10.1111/ced.13990
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5. Clasificación
• Los MC son sales de yodo cuya estructura
química básica comprende un anillo de
benceno con al menos 3 átomos de yodo
• El número de átomos de yodo en cada
molécula es responsable de producir
radiopacidad
J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(3): 144-155
• Monomérica: un anillo de benceno.
Dimérica si el núcleo benzoico está unido
covalentemente.
• La unión de elementos estructurales al
anillo de benceno determina sus
propiedades farmacológicas y
características fisicoquímicas.
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6. Clasificación
Iónico
No iónico
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7. CLASIFICACION
NO IÓNICO
IÓNICO
Monomérico Dimérico Monomérico Dimérico
Osmolalidad alta
Iothalamate
Ácido Iopanoico
Ácido Iotroxio
Diatrizoate
Metrizoate
Baja osmolalidad
Ioxaglate
Baja osmolalidad
Iohexol
Iopamidol
Iopromide
Ioversol
Iomeprol
Ioxilan
Agente isosmolar
Iodixanol
Iotranal
Osmolalidad más
alta (>1400
mOsm/kg H2O).
Baja osmolalidad
(600 mOsm/kg de
H2O).
Baja osmolalidad
(500-850 mOsm/kg
H20).
Osmolalidad más
baja de todos
(290 mOsm/kg
H20).
Clasificación: Osmolalidad
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Immunol 2016; Vol.
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8. Epidemiología
• 75 millones de tomografías se realizan al año en Estados
Unidos y la mitad de ellos con medios de contraste
yodados
• La mayor parte de las reacciones son leves pero en raras
ocasiones pueden ser fatales
• La prevalencia se estima en 1: 170,000 (0.05-0.1%)
• 1 a 3 de cada 100,000 administraciones
• Más frecuentes en contraste iónicos (3.8-12.7%) que en
no iónicos (0.02-0.04%)
• Muertes por anafilaxia a medios de contraste 1-
3:100,000-1,000,000
Cha, M. J., Kang, D. Y., Lee, W., Yoon, S. H., Choi, Y. H., Byun, J. S., … Kang, H.-R. (2019). Hypersensitivity Reactions to Iodinated Contrast Media: A Multicenter Study of 196 081
Patients. Radiology, 293(1), 117–124. doi:10.1148/radiol.2019190485
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9. CLASIFICACION
LINEAR
MACROCÍCLICO
Contraste a base de gadolinio
CARGA: IÓNICO
O NO IÓNICO
Grueber HP, Helbling A, Joerg L. Skin Test Results and Cross-Reactivity Patterns in IgE- and T-Cell-Mediated Allergy to Gadolinium-Based Contrast Agents. Allergy Asthma Immunol Res. 2021
Nov;13(6):933-938. doi: 10.4168/aair.2021.13.6.933. PMID: 34734510; PMCID: PMC8569030. Tasker, F., Fleming, H., McNeill, G., Creamer, D., & Walsh, S. (2019). Contrast media and cutaneous
reactions. Part 1. Immediate hypersensitivity reactions to contrast media and gadolinium deposition. Clinical and Experimental Dermatology. doi:10.1111/ced.13990
✓ Reacciones raras
✓ Reactividad
cruzada entre ellos
se desconoce.
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10. Alergia a gadolinio
Los agentes no iónicos con un quelato lineal se asocian
con velocidades de reacción aguda de 5 a 10 veces más
bajas que aquellos que son iónicos o con un quelato
macrocíclico.
Las tasas de reacciones agudas a GBCA específicos varían
de 0.02 a 0.09%, con >96% siendo leve y autolimitada
Se han reportado reacciones graves y potencialmente
mortales, aunque extremadamente raras
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11. Factores de riesgo para reacciones graves
Administración repetida y
medios de contraste de
baja osmolalidad
Falla renal con creatinina
mayor a 2 mg/dl
Enfermedades con involucro
renal
Enfermedades
cardiopulmonares
Antecedente de alergia a
algún medicamento
Reacción previa con medios
de contraste yodados
Tx: IL-12, beta bloqueadores, IECAS
o IBP
Femenino
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12. Factores de riesgo asociados
Sánchez-Borges, M., Aberer, W., Brockow, K., Celik, G. E., Cernadas, J., Greenberger, P. A., … Trautmann, A. (2019). Controversies in Drug Allergy: Radiographic Contrast Media. The Journal of Allergy and
Clinical Immunology: In Practice, 7(1), 61–65. doi:10.1016/j.jaip.2018.06.030
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13. Aclarando mitos
Sánchez-Borges, M., Aberer, W., Brockow, K., Celik, G. E., Cernadas, J., Greenberger, P. A., … Trautmann, A. (2019). Controversies in Drug Allergy: Radiographic Contrast Media. The Journal of Allergy and
Clinical Immunology: In Practice, 7(1), 61–65. doi:10.1016/j.jaip.2018.06.030
Anteriormente, se creía que la alergia a
moluscos, crustáceos, pescados y yodo de
otras fuentes era un factor de riesgo para
presentar hipersensibilidad a medios de
contraste
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14. Reacción adversa
Toxicidad
Efecto
farmacológico
Toxicidad
orgánica
Hipersensibilidad
Reacción
inmediata <1 hr
Mediada por
IgE
Síntomas
alérgicos
Reacción no
inmediata 1 hora a
7 días
Mediada por
células T
Síntomas
cutáneos
Eventos no
relacionados con
MC
Síntomas
inespecíficos
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity
reactions to iodinated contrast media.
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15. Reacciones similares a alergia
Reacciones
anafilactoides
Reacciones
postadministración:
material de contraste
degranula mastocitos
Verdaderas reacciones
alérgicas son raras
Reacciones de
contraste tipo alérgicos
son dosis dependiente
y concentración.
Síntomas varían de
leves a graves
Dillman, J. R., Trout, A. T., & Davenport, M. S. (2018). Allergic-like contrast media reaction management in children. Pediatric
Radiology. doi:10.1007/s00247-018-4241-6
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16. Patogenia: Reacciones inmediatas
Asociada con la liberación
de histamina de los
basófilos y mastocitos
IgE: La reacción mediada por IgE se ha encontrado en casos de
reacción grave
Efecto directo sobre la membrana relacionado con la
osmolalidad de la solución del medio de contraste o la
estructura química de la molécula del medio de contraste
Una activación del sistema del complemento (Anafilotoxinas
C3a, C4a, C5a)
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity
reactions to iodinated contrast media.
Los mecanismos subyacentes de estas reacciones han sido objeto de
especulaciones a lo largo de los años y no originalmente considerado como
alérgico, pero más bien similar reacciones anafilactoides.
Formación directa de bradicinina
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17. Patogenia: reacciones retardadas
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity
reactions to iodinated contrast media.. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(3): 144-155
La mayoría de las erupciones cutáneas no
inmediatas inducidas por células cebadas son
mediadas por células T, demostrada por:
1. Pruebas de parche positivas
2. Pruebas intradérmicas retardadas
3. Biopsia con infiltrados de células T en piel
afectada
4. Reaparición de erupción después de prueba
de provocación
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18. En resumen…
Hipersensibilidad
a medios de
contraste
Reacciones
inmediatas
No
inmunológicas Mediadas por IgE
Reacciones
tardías
Mediadas por
células T
Efecto directo sobre células cebadas,
activación del complemento
Sánchez-Borges, M., Aberer, W., Brockow, K., Celik, G. E., Cernadas, J., Greenberger, P. A., …
Trautmann, A. (2019). Controversies in Drug Allergy: Radiographic Contrast Media. The
Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 7(1), 61–
65. doi:10.1016/j.jaip.2018.06.030
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19. Manifestaciones clínicas.
La piel es el órgano más afectado tanto en
reacciones inmediatas y no inmediatas.
Las reacciones agudas al contraste
generalmente ocurren dentro de los 20
minutos posteriores a la exposición, pero
generalmente se definen como aquellas que
ocurren dentro de una hora.
Se clasifican como alérgicas o fisiológicas en
función de la presentación clínica.
Diagnosis and treatment of an acute reaction to a radiologic contrast agent. Uptodate 2022
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20. Reacciones inmediatas
Eritema, urticaria acompañado o no de angioedema en 70%
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Disnea
Náusea y vómito Hipotensión Anafilaxia
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21. Clasificación gravedad anafilaxia: Brown
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22. Reacciones tardías.
Regularmente ocurren en los primeros 3 días tras la
administración del medio de contraste
Usualmente son reacciones leves a moderadas que
resuelven al menos en 7 días.
Erupción maculopapular es la manifestación más
frecuente (30-90%), seguido de urticaria con o sin
angioedema (40-60%)
Dermatitis de contacto y eritema fijo pigmentado se
han descrito.
Graves pero raras: Stevens Johnson, necrólisis
epidérmica toxica, reacción de injerto contra
huésped, DRESS y vasculitis
Diaz, D., Quesada, M., García-Avilés, C., Nuñez, G., JI, M. T., Ortega-Rodríguez, N., ... & MJ, T. J. (2016). Clinical Practice Guidelines for Diagnosis
and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
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23. Reacciones no alérgicas
● Calor transitorio (enrojecimiento) o
escalofríos
●Náuseas o vómitos
●Mareo
●Hipertensión
●Dolor torácico
●Edema pulmonar
●Arritmia
●Reacción vasovagal
Usualmente ocurren en la primer hora de
administración, resuelven espontáneamente.
Son reacciones leves.
Diagnosis and treatment of an acute reaction to a radiologic contrast agent. Uptodate 2022
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24. Morales-Cabeza, C., Roa-Medellín, D., Torrado, I., De Barrio, M.,
Fernández-Álvarez, C., Montes-Aceñero, J. F., … Prieto-García, A.
(2017). Immediate reactions to iodinated contrast media. Annals of
Allergy, Asthma & Immunology, 119(6), 553–557.
doi:10.1016/j.anai.2017.08.014
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25. Gravedad
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity
reactions to iodinated contrast media.
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26. Diagnosis and treatment of an acute reaction to a radiologic contrast agent.
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27. Diagnosis and treatment of an acute reaction to a radiologic contrast agent. Uptodate 2022
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28. Diagnóstico
• Medio de contraste utilizado
• Administración previa de medios
de contraste
• Tipo de síntomas que presenta
• Tiempo de inicio de síntomas
• Forma de administración
• Tratamiento utilizado
Clínica
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity reactions to iodinated
contrast media. Diaz, D., Quesada, M., García-Avilés, C., Nuñez, G., JI, M. T., Ortega-Rodríguez, N., ... & MJ, T. J. (2016). Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of
Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
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29. Diagnóstico
Valores seriados de triptasa al inicio de los
síntomas, 2 horas y 24 horas posteriores. Con
un aumento del valor x2 sugiere anafilaxia.
Fase aguda:
Reacciones tardías.
Involucro sistémico se puede evaluar con
biometría hemática y química sanguínea para
detectar eosinofilia, función renal y hepática
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity reactions to iodinated
contrast media. Diaz, D., Quesada, M., García-Avilés, C., Nuñez, G., JI, M. T., Ortega-Rodríguez, N., ... & MJ, T. J. (2016). Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of
Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
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30. Diagnóstico
Activación de basófilos
• Para detectar marcadores de activación de
basófilos (CD 45, 18 y 63)
• Utilizada cada vez más para b-lactámicos,
quinolonas, corticoesteroides y MC.
• Resultados prometedores: detectada en
62.5% de pacientes con hipersensibilidad a
MC confirmado por pruebas cutáneas o de
provocación
Diaz, D., Quesada, M., García-Avilés, C., Nuñez, G., JI, M. T., Ortega-Rodríguez, N., ... & MJ, T. J. (2016). Clinical
Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. Journal of
investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
Dr. González
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31. Pruebas cutáneas
Prueba
cutánea
Prueba
intradérmica
Sin diluir
Dilución: 1:10
Si reacciones graves
mayor dilución
La sensibilidad de las pruebas cutáneas para reacciones
inmediatas varía de 4.2% a 73%
En reacciones tardías:
junto con las de parche
realizar a las 48, 72, 96
horas y 7 días
Las pruebas cutáneas deben realizarse de 2 a 6
meses después de la reacción.
Diaz, D., Quesada, M., García-Avilés, C., Nuñez, G., JI, M. T., Ortega-Rodríguez, N., ... & MJ, T. J. (2016). Clinical Practice Guidelines for Diagnosis
and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
Concentración, tiempo
entre reacción y
estudio, iónico o no
iónico
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32. Schrijvers, R., Breynaert, C., Ahmedali, Y.,
Bourrain, J.-L., Demoly, P., & Chiriac, A. M.
(2018). Skin Testing for Suspected Iodinated
Contrast Media Hypersensitivity. The Journal of
Allergy and Clinical Immunology: In Practice,
6(4), 1246–1254.
doi:10.1016/j.jaip.2017.10.040
Dr. González
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33. Pruebas de provocación
Gold standard
Confirma o excluye el diagnóstico cuando no hay otra evidencia disponible
y se puede utilizar para buscar un medio de contraste alternativo.
5 cc 15 cc 30 cc 50 cc
30-45 minutos para reacciones inmediatas.
1 hora para reacciones no inmediatas.
Diaz, D., Quesada, M., García-Avilés, C., Nuñez, G., JI, M. T., Ortega-Rodríguez, N., ... & MJ, T. J. (2016). Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity
Reactions to Contrast Media. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
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34. Pruebas de provocación
5 cc 10 cc 15 cc 30 cc
20 cc 30 cc 50 cc 100 cc
En el caso reacciones graves no
inmediatas las dosis incrementales
deben administrarse en 2 sesiones
con diferencia de al menos 1
semana entre sesiones
Día 1
Día 2 (1 semana de diferencia)
Diaz, D., Quesada, M., García-Avilés, C., Nuñez, G., JI, M. T., Ortega-Rodríguez, N., ... & MJ, T. J. (2016). Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity
Reactions to Contrast Media. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
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35. Reactividad cruzada
Asociación fuerte Asociación frecuente Asociación limitada
Iodixanol Iodixanol Ioxaglato
Iohexol Iohexol Ioapamidol
Iopentol Iobitridol
Ioversol Iopromide
Iomeprol
Diaz, D., Quesada, M., García-Avilés, C., Nuñez, G., JI, M. T., Ortega-Rodríguez, N., ... & MJ, T. J. (2016). Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity
Reactions to Contrast Media. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
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36. Reacción inmediata
Pruebas cutáneas e
intradérmica.
Reacción tardía
Prueba de parche y
pruebas intradérmicas
Sugestivo de reacción de hipersensibilidad
J Investig Allergol Clin Immunol. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media 2016; Vol. 26(3): 144-155
Prueba de
provocación con
un MC alternativo
en un día
Prueba de
provocación con
el MC culpable en
1 día
Prueba de
provocación con
un MC alternativo
en 2 días
Reacción leve
Prueba de
provocación con
el MC culpable
en 1 día
Reacción
moderada-grave
Prueba de
provocación con
un MC
alternativo en 2
días
No sugestivo de reacción de
hipersensibilidad
No se
requieren
más estudios
TEST DE ACTIVACIÓN DE BASÓFILOS Y TEST DE TRANSFORMACIÓN DE LINFOCITOS
-
+
REACCIONES ADVERSAS A MEDIOS DE CONTRASTE
-
+ -
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37. Tratamiento
Plan de acción
Comunicación
con radiólogo
Acceso
intravenoso
Oxígeno
suplementario
Fluidoterapia
Boyd, B., Zamora, C. A., & Castillo, M. (2017). Managing adverse reactions
to contrast agents. Magnetic Resonance Imaging Clinics, 25(4), 737-742.
• Si un paciente con reacción previa
de hipersensibilidad inmediata a un
MC necesita una nueva exposición
de MC, el MC que lo causo no se
debe volver a administrar.
• Nueva exposición MC debe evitarse
en pacientes con antecedentes
graves
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38. Tratamiento
Boyd, B., Zamora, C. A., &
Castillo, M. (2017). Managing
Adverse Reactions to Contrast
Agents. Magnetic Resonance
Imaging Clinics of North
America, 25(4), 737–742.
doi:10.1016/j.mric.2017.06.00
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39. Boyd, B., Zamora, C. A., &
Castillo, M. (2017). Managing
Adverse Reactions to Contrast
Agents. Magnetic Resonance
Imaging Clinics of North
America, 25(4), 737–742.
doi:10.1016/j.mric.2017.06.00
Dr. González
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40. Boyd, B., Zamora, C. A., &
Castillo, M. (2017). Managing
Adverse Reactions to Contrast
Agents. Magnetic Resonance
Imaging Clinics of North
America, 25(4), 737–742.
doi:10.1016/j.mric.2017.06.00
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