Revision sobre la deficiencia androgenica en el varón adulto

1. CURSO INTERNACIONAL
“AVANCES EN ENDOCRINOLOGIA”
50º ANIVERSARIO DE LA SOCIEDAD
PERUANA DE ENDOCRINOLOGIA
OCTUBRE 2007

2. ANDROPAUSIA:
¿MITO O REALIDAD?
JOSE LUIS PAZ IBARRA
ENDOCRINOLOGO
INEMET - HGSR

3. Climaterio y Menopausia
 Climaterio : Fase transicional de la mujer entre la
madurez reproductiva y la disminución de la función
ovárica
Comité des Nomenclatures de la Federation Internationale de
Gynécologie et d’Obstétrique:
“Fase del proceso de envejecimiento. La mujer pasa del
estado Reproductivo al No Reproductivo”
 Menopausia : Cese de las menstruaciones.
Premenopausia : ± 5 años
Posmenopausia: ± 5 años

4. En el adulto mayor…
 No hay depleción celular de gametos
 La fertilidad está presente, aún por
encima de los 90 años.
 Hay una reducción de los niveles
hormonales sexuales.

5. Por lo tanto…
 En sentido estricto el equivalente
masculino de la menopausia,
“ANDROPAUSIA” --- NO EXISTE.

6. HIPOGONADISMO DE
INICIO TARDIO
Síndrome de Deficiencia Parcial de Andrógenos en
Hombres durante el Envejecimiento
Sd. PADAM (Partial Androgen Deficiency in Ageing Men)
(Andropausia / Climaterio Masculino)

7. Hipogonadismo
Primario o
hipergonadotrófico
 Alteraciones a nivel
testicular
 Niveles altos de
gonadotrofina (FSH, LH)
Secundario o
hipogonadotrófico
 Alteraciones a nivel
hipotalámico o pituitario
 Niveles bajos de
gonadotrofina (FSH, LH)
La incapacidad de los testículos para
producir suficiente cantidad de
testosterona

8. ESTADOS DE
DEFICIENCIA DE
TESTOSTERONA
Absoluto
II
Hipogonadismo
Relativo
II
Sd. PADAM (HIT)
Resistencia a andrógenos
(1) Hazard J et al Endocrinologie, 4ème édition. Masson 2000.
(2) Lejeune H Déficit Androgénique Lié à L’Age Andrologie 2001 ; 11 (4) : 231-239.
(3) Tenover J. L Testosterone and the Aging Male J Androl 1997; 18 : 103-6.

9. - Astenia física y psíquica
- Humor depresivo
- Disminución de la libido
- Desórdenes de la erección
- Desórdenes vasomotores (sudores nocturnos..)
- Disminución de la masa y la fuerza muscular
- Modificación de la composición corporal con aumento de la
masa grasa abdominal
Síntomas poco específicos: señales de llamada...
Manifestaciones clínicas del Déficit
de Andrógenos en el Adulto

10. El cerebro “El Rey del sexo”
Estradiol
aromatización
Sexo Esteroides
Testosterona
Motivación, Respuesta y Satisfacción Sexual
ER-a
Progesterona
PR
isoformas
OT
OT-R
NAa1-R
DHTAR
Efectos Genómicos y
No-Genómicos
P metabolitos
GBRs

11. Deficiencia Parcial Androgénica:
Presentación Clínica
DISFUNCION
HIPOFISIARIA
DISFUNCION
CELULA DE
LEYDIG
MECANISMOS
COMPENSATORIOS
CAMBIOS
METABOLICOS
SIGNOS Y
SINTOMAS
DISFUNCION
HIPOTALAMICA
Masculinidad /virilidad
Disminución del vigor, energía
física, masa y fuerza muscular
Pérdida del vello corporal sexual
Obesidad abdominal
Sexualidad
Disminución del interés, de la
actividad sexual
Función eréctil pobre
Calidad limitada del Orgasmo
Debilidad en la eyaculación
Volumen reducido del eyaculado

12. Disminución del tipo
de testosterona total
y biodisponible en
función de la edad en
810 hombres 24 a 90
años.
Una realidad biológica
1. Disminución progresiva de la testosterona total con la edad...
2. y más aún de la testosterona biodisponible (aumento del SHBG con la edad)
Lejeune H. Déficit androgénique lié à l’âge. Andrologie 2001;11(4):231-239.
Ferrini RL Am J Epidemiol 1998;147:750-4.
c FT
Déficit de Andrógenos en el Adulto
Testosterona
T biodisponible

13. Secreción de Testosterona a diferentes edades
Guyton, 1991
0
2
4
6
8
0 20 40 60 80
Edad (años)
Secreciónde
testosterona(mg/día)

14. 20 - 40 - 60 - 80 > 80
40
35
30
25
20
15
10
5
0 0
7
21
35
EDAD VERMEULEN 1995
Porcentaje de adultos sanos
con testosterona baja%

15. Cambios endocrinos en relación con la edad
Testosterona total
Testo libre / biodisponible
LH
FSH
SHBG
Estradiol
Estrona
DH
TCortisol
DHEA
Melatonina
Prolactina
Hormona de crecimiento
IGF-1
Disminución
Disminución
Aumento
Aumento
Aumento
Constante
Constante
Constante
Constante
Disminución
Disminución
Disminución
Disminución
Disminución

16. Sustrato bioquímico del Déficit de
Andrógenos en el adulto
 Reducción de Testosterona
 (0.75% /año en > 60 años)
 Reducción de Testosterona Libre
 Reducción mas precoz (2% /año > 35 años)
 Más pronunciado si se presentan enfermedades
crónicas.

17. El entorno de la Deficiencia Parcial Androgénica
PROCESO
PATOLOGICO
DISFUNCION T- ALBUMIN 1.0–2.0%
T- TOTAL 0.4–0.8%
SHBG 1.2%
TL 1.2 – 2.0%

18. Fracciones de la
testosterona total
que circulan
Dosage remboursable Sécurité Sociale
Lejeune H. Andrologie 2001;11 (4) 231-239.
¿Qué fracción proporcionar?
La testosterona biodisponible (T libre + T vinculado a la
albúmina) c FT (o testosterona libre CALCULADA)
Mejor reflejo de androgenización: independiente de las
variaciones del SHBG
cFT
Exploración biológica en el Déficit de
Andrógenos en el Adulto

19. Influencia de la edad sobre la testosterona libre,
Biodisponible y relacion testo/estradiol en varones sanos
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
TEST-LIBRE 0.43 0.36 0.31 0.29 0.24 0.21 0.19
T-BIODISPO 0.79 0.95 1.89 1.80 1.63 1.17 0.76
TEST/E2 0.13 0.14 0.12 0.12 0.12 0.10 0.08
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Crespo I. 2006, no publicado

20. Testo Libre y Biodisponible
TESTOSTERONA LIBRE Y BIODISPONIBLE MÍNIMOS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Edad
nMol/L
TL MIN
TB MIN
T
TESTOSTERONA LIBRE Y BIODISPONIBLE PROMEDIOS
0
2
4
6
8
10
12
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Edad
nMOL/L
Crespo I. 2006, no publicado

21. Cambios relacionados a la edad en el Eje
H-H-testicular
< Amplitud

22. ¿Qué límite máximo de intervención terapéutica?
Vermeulen A. Diagnosis of Hypogonadism in the Aging Male. The Aging Male 2002 ; 5 : 170-176
Morales A, et al. Official recommendations of the International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM).
The Aging Male 2002; 5: 74-86.
c FT = Testosterona Libre Calculada
<6,5 a 7,3 ng/dl
Valores inferiores al normal inferior de los hombres < 40 años
Déficit de Andrógenos en el Adulto

23. Lejeune H. Déficit Androgénique Lié à l'Age. Andrologie 2001 ; 11 (4) : 231-239.
Figura 2: Testosterona biodisponible en 65 sujetos
en buena salud de edad variable. Los límites
máximos que corresponden al 1°, 5° y 10° percentiles
de los valores observados en los sujetos jóvenes.
Figura 1: Testosterona total en 65 sujetos en
buena salud de edad variable. Los límites máximos
que corresponden al 1°, 5° y 10° percentiles de los
valores observados en los sujetos jóvenes.
% de hombres con déficit androgénico
en función del criterio T total o biodisponible
9% 34%

24. Definición de Hipogonadismo
 T. total < 2.5 SD
debajo del promedio de
adultos jóvenes ó < 319
ng/dl (11 nmol/l).
 Los criterios clínicos
son más ambiguos.
 T. total < 300 ng/dl
están asociados con la
presencia tanto de
síntomas como de
consecuencias clínicas
del hipogonadismo.
 Endocrine Society:
 T total < 300 ng/dl
 T libre < 5 ng/dl
 T biodisp < 150 ng/dl
1 Vermeulen A. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2380–2390.
2 American Association of Clinical Endocrinologists. American Association
of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8:440–456.
3 Kelleher S, Conway AJ, Handelsman DJ. J Clin Endocrinol Metab 2004;
89:3813–3817.

25. Obesidad Abdominal

26. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity 2007,
14:226–234

27. Los niveles de Testosterona son
inversamente proporcionales a:
 Triglicéridos
 Colesterol Total
 Colesterol LDL
 IMC
 Relación C/C
 Circunferencia
Abdominal
 Grasa visceral
 Leptina
 Insulina
 AGL
 TNF alfa
 IL6 – IL8
 Resistina
 PAI1,
Angiotensinógeno,
Proteína Estimulante de
Acilación (ASP).

28. Interrelación entre los niveles de
Testosterona, Obesidad y SAOS

30. Manejo de la deficiencia parcial
de andrógenos
 Un factor clave en el diagnóstico y
tratamiento es que los hombres
deben tener tanto un nivel bajo de
testosterona sérica como síntomas
clásicamente asociados con
hipogonadismo, antes de que la
terapia de reemplazo de
testosterona sea ofrecida.

31. Terapia de Suplementación
de Andrógenos
 Para desarrollar y mantener las
características sexuales masculinas
 Para restaurar y mantener la función
sexual

32. Preparaciones de Testosterona
Preparación
Andrógenos Profundos para TRH
Ciprionato de Testosterona
Enantato de testosterona
Undecanato de testosterona
Andrógenos no recomendados para TRH
Danazol
Fluoxymesterone
Methyltestosterone
Stanazol y otros 14 -alfa-
Parches de testosterona
Buciclato de testosterona (IM)
Cyclodestrin (sublingual)
Dosis y Vía
150-200mg IM cada 14-21 días
150-200 mg IM cada 14-21 días
120-240 mg PO por día en 3 o 4 dosis

33. Efectos de la Testosterona sobre las
gonadotropinas, testo biodisponible y SHBG
Hormona Basal Tratamiento Placebo
T (nmol/L) 11.6 ± 0.4 19.7 ± 0.7 11.7 ± 0.6
E2 (pmol/L) 67.5 ± 7.7 153.1 ± 15.1 69.7 ± 6.6
DHT (nmol/L) 1.77 ± 0.10 2.63 ± 0.10 1.84 ± 0.10
T Libre (nmol/L) 0.22 ± 0.015 0.448 ± 0.027 0.237 ± 0.023
T Biodisponible (nmol/L) 5.21 ± 0.362 10.5 ± 0.635 5.55 ± 0.54
T/SHBG (nmol/L) 0.32 ± 0.16 0.65 ± 0.28 0.36 ± 0.25
SHBG (nmol/L) 35.4 ± 2.5 30.1 ± 2.5 32.4 ± 2.4
LH RIA (IU/L) 9.95 ± 1.11 1.9 ± 0.28 9.14 ± 1.11
FSH RIA (IU/L) 11.7 ± 2.1 1.5 ± 0.1 10.7 ± 2.1
Crespo Retes Isaac 2,006 * no publicado
Los valores se expresan como el SE malo del ±; las muestras fueron obtenidas momentos antes de la
inyección semanal de T (+T) o placebo y, para los dos períodos del tratamiento, representan el medio de
valores trimestrales

34. Niveles plasmáticos de Testosterona, DHT y
Estradiol en Ancianos tratados con Andriol
0
50
100
150
200
250
300
0 60 120 180 240 -30
Duración del tratamiento (días)
ng/dL
Testosterona
0
10
20
30
40
50
60
0 60 120 180 240 -30
Duración del tratamiento (días)
ng/dL
DHT
0
10
20
30
40
50
0 60 120 180 240 -30
Duración del tratamiento (días)
pg/dL
Estradiol
Romanelli, 1977.

35. Niveles
plasmáticos de
DHT, SHBG,
FSH, Estradiol
y LH en Sujetos
tratados con
Androgel

36. Modalidades de Suplemento de Andrógenos
Requerimientos OMS
 Seguridad hepática
 Aplicación sencilla
 Adaptación de dosis fácil
 Interrupción del tratamiento
 Niveles estables de
testosterona
 Biodisponibilidad
 Tasa de administración
Vía
oral
+
+
+
+
±
-
1-2
diario
Inyección
I.M.
+
-
-
-
-
+
2-3
semanas
Implante
T
+
-
-
-
+
+
6 meses
Gel
+
+
+
++
+
±
1 diaria

37. Contraindicaciones para la
Terapia de Suplemento de
Testosterona
 Tumores hormono-dependientes
 Carcinoma de próstata
 Carcinoma de mama

39. Recomendaciones
 Previa a la iniciación de la terapia al paciente se le
debe examinar la próstata con exámenes previos de
PSA .
 La Hipertrofia benigna de próstata es una
contraindicación relativa pero no absoluta y se puede
indicar terapia sustitutiva en aquellos paciente
hipogonádicos sin síntomas de obstrucción.
 Esteroides 17alkilados no son recomendados por ser
potencialmente hepatotóxicos.

40. Hoy debemos tener una nueva manera
de pensar y tratar la deficiencia de
hormonas en el adulto mayor
MUCHAS GRACIAS