Este documento define la artritis reumatoide como una enfermedad sistémica, crónica e inflamatoria que afecta principalmente las articulaciones. Presenta factores genéticos y ambientales como causas. Se caracteriza por la inflamación del tejido sinovial que puede invadir el hueso y el cartílago, causando destrucción articular. Sus manifestaciones incluyen dolor, rigidez y deformidades articulares, así como síntomas extraarticulares. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos, radioló
2. Nota de reconocimiento
Como base teórica para fundamentar el Curso de
Preparación para el Examen Nacional para Aspirantes a
Residencias Médicas, se han retomado algunas partes de
capítulos de las obras de diferentes autores, que han
hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin
embargo, es necesario aclarar que la Universidad La Salle
A. C. no es responsable por el contenido de los textos de
los artículos que se publican.
Cabe mencionar que se destinará para fines educativos,
dando testimonio y los correspondientes créditos a las
obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición
de la obra completa por la riqueza de su contenido.
3. ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIÓN
Es una enfermedad sistémica,
crónica, autoinmune, de causa
desconocida, altamente inflamatoria,
que afecta las articulaciones
diartrodiales, los tejidos blandos
asociados y múltiples tejidos
extraarticulares.
Es una enfermedad sistémica, crónica,
autoinmune, de causa desconocida,
altamente inflamatoria, que afecta las
articulaciones diartrodiales, los tejidos
blandos asociados y múltiples tejidos
extraarticulares.
5. ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES GENÉTICOS
Coexistencia en gemelos monocigóticos
(30-50 %)
Antígeno HLA-DR4en el 70 % de los
pacientes (28 % en controles)
Alteraciones en las inmunoglobulinas:
glucosilación (galactosa) defectuosa de
IgG
Mayor incidencia en el sexo femenino.
Protección durante el embarazo
6.
7. ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES GENÉTICOS
GENES DEL CPH: Alelos del HLA-DRB1
0401 (DR4, Dw4) Anglosajones
0404 (DR4, Dw14)
0101 (DR1, Dw1)
0405 (DR4, Dw15) Japoneses
1402 (DR4, Dw15) Indios Yakima
0101 (DR1, Dw1) Judíos israelís
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.
9. ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES GENÉTICOS
GENES FUERA DEL CPH:
PTPN22
PADI4
TRAF1-C5
STAT4
TNFAIP3
IL2/21
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.
10. ARTRITIS REUMATOIDE
FACTORES AMBIENTALES
Agentes infecciosos
Tabaquismo
Exposición a irritantes inhalados: polvo de
sílica
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.
11. ARTRITIS REUMATOIDE
AGENTES INFECCIOSOS
Bacterias, micobacterias y micoplasmas:
Porphiromonas gingivalis
Prevotella copri
Acinetobacter y Bacillus sp
Mycoplasma arthritidis
Chlamydia
Bacterias entéricas
Mycobacterium
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.
12. ARTRITIS REUMATOIDE
AGENTES INFECCIOSOS
Virus:
Epstein-Barr
Parvovirus B19
Otros: rubeola, citomegalovirus, herpes simple y
retrovirus
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.
13. ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS
POTENCIALES)
ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS
POTENCIALES)
HLA-DR (QKRAA)
Inmunoglobulinas (autoanticuerpos):
Factor reumatoide
Anticuerpos antiproteínas citrulinadas
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of Rheumatology;
2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.
14. ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS
POTENCIALES)
ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS
POTENCIALES)
Antígenos del cartílago:
Colágena tipo II
gp39
Proteína ligada al cartílago
Proteoglucanos
Agrecano
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of Rheumatology;
2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.
15. ARTRITIS REUMATOIDE
AUTOINMUNIDAD (AUTOANTÍGENOS
POTENCIALES)
Antígenos no articulares:
Glucosa-6-fosfoisomerasa
hnRNP-A2
Proteína transportadora de cadenas
pesadas (BIP)
Proteínas de choque térmico: 60 a 90 kD
Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley’s Textbook of
Rheumatology; 2013. p. 1059-1108.
McInnes IB, O’Dell JR. Ann Rheum Dis. 2011;69:1898-906.
16. Sinovio: sitio primario de inflamación
Infiltrado del tejido sinovial con
células MN: células T y macrófagos
Hiperplasia de la capa íntima
Sinoviocitos A (macrófagos) y B
(fibroblastos)
Edema y engrosamiento: pannus
ARTRITIS REUMATOIDE
PATOLOGÍA SINOVIAL
20. ARTRITIS REUMATOIDE
CITOCINAS
Células T: niveles relativamente bajos
IFN-γ (Th1) e IL-17 (Th17)
La función de las células T reguladoras
puede estar baja
Macrófagos y fibroblastos: abundantes
Citocinas proinflamatorias: IL-1, TNF, IL-6,
IL-15, IL-18, GM-CSF e IL-33
Quimiocinas que reclutan células inflamatorias
Citocinas antinflamatorias: IL-1Ra e IL-10
21.
22. ARTRITIS REUMATOIDE
DESTRUCCIÓN ÓSEA Y
CARTILAGINOSA
Proteasas: metaloproteasas, proteasas de
serina, catepsinas y agrecanasas
Las células sinoviales pueden invadir y
dañar el cartílago
La destrucción ósea es mediada por los
osteoclastos, activados por el ligando de
RANK y otras citocinas
25. ARTRITIS REUMATOIDE
PATOLOGÍA
TEJIDO SINOVIAL INFLAMADO
CRÓNICAMENTE (PANNUS)
Constituyentes:
Células inflamatorias ( mononucleares y PMN)
Proliferación de sinoviocitos
Proliferación de la microvasculatura
Invasión a hueso, cartílago y ligamentos
Destrucción articular y deformidades
31. ARTRITIS REUMATOIDE
EXPLORACIÓN FÍSICA
CAMBIOS INFLAMATORIOS
AUMENTO DE VOLUMEN
ERITEMA
AUMENTO DE TEMPERATURA
DOLOR A LA PALPACIÓN
LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS ARES
Muy importante explorar TODAS las articulaciones
ARTRITIS REUMATOIDE
EXPLORACIÓN FÍSICA
54. ARTRITIS REUMATOIDE
ESTUDIOS DE LABORATORIO
No existe ningún estudio de laboratorio que sea
ESPECÍFICO para el diagnóstico de AR
Estudios de APOYO para el dx y el monitoreo de
la evolución de la enfermedad:
Factor reumatoide
Anticuerpos antiproteínas citrulinadas
Reactantes de fase aguda (VSG, PrCR)
Anemia
Trombocitosis
55. ARTRITIS REUMATOIDE
LÍQUIDO SINOVIAL
Líquido inflamatorio
5 000 a 50 000 células/mm3
Gran contenido de PMN (más del 50 %)
Dx diferencial con artropatías por
cristales, artritis infecciosa u OA
FR positivo
Complemento bajo
57. ARTRITIS REUMATOIDE
CAMBIOS RADIOLÓGICOS
Aumento de volumen de los tejidos blandos,
fusiforme y generalmente simétrico
Osteopenia yuxtaarticular
Disminución simétrica del espacio articular
Erosiones marginales del hueso subcondral
Pérdida de la alineación
Deformidades
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65. ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN 2010 DE
ACR/EULAR
Población blanco (¿Quién debe ser
examinado?): Pacientes que
Tengan por lo menos 1 articulación con
sinovitis (inflamación) clínica definida
Que la sinovitis no se explique por otra
enfermedad
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81.
66. ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN 2010 DE
ACR/EULAR
Criterios de clasificación para AR (algoritmo basado en puntaje: sumar el
puntaje de las categorías A-D: se necesita un puntaje de 6/10 para
clasificar a un paciente con AR definida
A. Involucro articular
1 articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin artic grandes) 2
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin artic grandes) 3
> 10 articulaciones (por lo menos 1 artic pequeña) 5
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81.
67. ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN 2010 DE
ACR/EULAR
B. Serología (se necesita por lo menos una prueba positiva)
FR y anticuerpos anti-PCC negativos 0
FR bajo positivo o antic anti-PCC bajos positivos 2
FR alto positivo o antic anti-PCC altos positivos 3
C. Reactantes de fase aguda (se necesita por lo menos una prueba
positiva)
PCR y VSG normales 0
PCR o VSG anormal 1
D.Duración de los síntomas
< 6 semanas 0
6 semanas 1
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81.
74. ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES
BIOLÓGICOS (ANTI-TNF)
INFLIXIMAB: 3, 6 mg/kg/dosis IV.
Semanas 0, 2, 6; cada 8 semanas
ETANERCEPT: 25 mg SC 2 veces a la
semana. 50 mg SC una vez a la semana
ADALIMUMAB: 40 mg SC cada 2 semanas
GOLIMUMAB: 50 mg SC cada mes
CERTOLIZUMAB PEGOL: 200-400 mg SC
cada 2 semanas
75. ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES
BIOLÓGICOS
ANAKINRA: 100 mg/día SC
RITUXIMAB: 1 g IV a las semanas 0 y 2
TOCILIZUMAB: 8 mg/kg/mes IV
ABATACEPT: 10 mg/kg/mes IV. 500 mg-1 g