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- 3. METABOLISMO DE LA COBALAMINA Y EL FOLATO
- 4. COBALAMINA • CONSTITUIDA POR 3 PARTES • GRUPO BETA • ANILLO DE CORRINA • NUCLEÓTIDO • FORMAS ACTIVAS EN EL ORGANISMO • METILCOBALAMINA • 5-DESOXIADENOSILCOBALAMINA • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 5. COBALAMINA • ASPECTOS BIOQUÍMICOS • OXIDACIÓN DEL GRUPO CO • LA FORMA CBL O B12 (REDUCIDA) EN INTERACCIÓN CON N2O • FORMA COB(II)ALAMINA O B12” (PARCIALMENTE OXIDADA) • FORMA COB(III)ALAMINA O B12´ (COMPLETAMENTE OXIDADA) • ANÁLOGOS DE B12 • CORRINOIDES • CBL SIN NUCLEÓTIDO • CBL CON OTRO NUCLEOTIDO • SUSTITUCIÓN DE CO (CU, NI, ZN) • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 6. COBALAMINA • NECESIDAD DIARIA DE CBL • 2-5 • CONTENIDO TOTAL DE CBL • 2-5 MG • 1MG EN HÍGADO (SE AGOTA DE 3-4 AÑOS) • FUENTES DE CBL • ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL • CARNE • HÍGADO • RIÑONES • GLÁNDULAS • HUEVO • QUESO • LECHE • PESCADO • CRUSTÁCEOS • VEGETALES (CARECEN TOTALMENTE DE CBL) µg • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 7. COBALAMINA • ABSORCIÓN • FACTOR INTRÍNSECO (FI) • ES INHIBIDO POR SOMATOSTATINA Y BLOQUEANTES DEL RECEPTOR H2 (CIMETIDINA) • GASTRITIS ATRÓFICA (ANEMIA PERNICIOSA) • NO SE ENCUENTRA DE FORMA LIBRE EN LOS ALIMENTOS • ETAPAS DE ABSORCIÓN • GÁSTRICA • DUODENOYEYUNAL • ILIOCOLICA • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 8. COBALAMINA • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 9. • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 10. COBALAMINA • TRANSPORTE • UNIDA A TC-II EN 30% (TRANSPORTADOR NATURAL) • TC-II TRANSPORTADOR PLASMÁTICO DE CBL • EL DÉFICIT HEREDITARIO DE TC-II PRODUCE ANEMIA MEGALOBLASTICA NEONATAL O PRENATAL • COBALOFILINAS 70% (SOLO FIJAN CBL) • FORMAS TC-I Y TC-III (TC-I MAS SATURADA) • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 11. COBALAMINA • METABOLISMO Y UTILIZACIÓN DE CBL • LA MEMBRANA POSEE RTC-II • EL TC-II-CBL ES INTERNALIZADO POR ENDOCITOSIS, DONDE: • TC-II ES DEGRADADA Y SE LIBERA CBL • CBL SE ACTIVA MEDIANTE TRANSFORMACIÓN EN: • METIL-CBL • ACTÚA COMO COENZIMA DE MS, DONDE METIL-THF CEDE UN GRUPO METILO • HOMOCISTEINA PASA A METIONINA • ADO-CBL • ACTÚA COMO COENZIMA DE LA METILMALONIL COA MUTASA • CONTRIBUYE A LA REUTILIZACIÓN DE PROPIONIL-COA PROVENIENTE DE LOS AG ATP Metil-THF TFH Cofactor indispensable para la síntesis de ADN • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 12. • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 13. FOLATO • RESULTA DE LA UNIÓN ENTRE ÁC. PTEROÍCO Y UNA O VARIAS MOLÉCULAS DE ÁC. L-GLUTÁMICO • FORMA ACTIVA THF • EN ALIMENTOS 90% SE ENCUENTRA EN FORMA POLIGLUTAMATOS • CIRCULA POR EL PLASMA EN FORMA METIL-THF • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 14. FOLATO • FUENTES DE ALIMENTACIÓN • VEGETALES • ESPINACAS • LECHUGA • COLES • FRUTA • PLÁTANO • MELONES • LIMONES • REQUERIMIENTOS DIARIOS • 50-100 • EMBARAZO 300-500 • CONCENTRACIÓN DE FOLATO EN PLASMA MENOR A 4 Y EN ERITROCITOS MENOR A 300 “DÉFICIT” µg µg µg/L µg/L • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 15. FOLATO • ABSORCIÓN • PTEROILPOLIGLUTAMATOS MONOGLUTAMATOS METIL-THF • PENETRA A LA CÉLULA POR DIFUSIÓN PASIVA • LA ABSORCIÓN PUEDE SER MODIFICADA POR: PASA DIRECTAMENTE A LA CIRCULACIÓN • LECHE HUMANA CONTIENE FBP • VITAMINA C (EFECTO SIMILAR A FBP) • ETANOL • ANTICONCEPTIVOS O. DHFR • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 16. FOLATO • TRANSPORTE • THF MEDIANTE TFR Y RF CONCENTRAN EL FOLATO EN EL INTERIOR DE LAS CÉLULAS • TFR • TIPO 1 (SLC19A1) • SE EXPRESA EN CÉLULAS INTESTINALES Y HEMATOPOYÉTICAS • TIPO 2 (SLC19A2) • IMPLICADA EN EL METABOLISMO DE B1 SU DÉFICIT CAUSA A. MEGALOBLASTICA SENSIBLE A LA ADMÓN.. DE TIAMINA • RF • RF O FORMA DEL ADULTO: • PLEXOS COROIDEOS • TUBULO RENAL • LIQUIDOS ORGÁNICOS • RF O FORMA FETOPLACENTARIA • RF O α β γγ • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 17. FOLATO • METABOLISMO Y UTILIZACION • DENTRO DE LA CÉLULA EL FOLATO ES TRANSFORMADO EN POLIGLUTAMATO • ACTÚA EN LA SÍNTESIS DEL DNA • SOLO LAS FORMAS METILADAS • METILEN-THF (SÍNTESIS DE TIMIDINA) COENZIMA DE TS • TRANSFORMA DUMP A DTMP (IMPRESCINDIBLE EN LA SÍNTESIS DE DNA) • METIL-THF (SÍNTESIS DE METIONINA A PARTIR DE HOMOCISTEINA) • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 19. DÉFICIT DE COBALAMINA • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 20. DÉFICIT DE FOLATO • MALNUTRICIÓN • HIPER-CONSUMO • EMBARAZO Y LACTANCIA • RECAMBIO CELULAR EXCESIVO • MALABSORCIÓN • ALCOHOLISMO Y CIRROSIS HEPÁTICA • ADMÓN. DE CITISTÁTICOS (AMINOPTERINA Y METROTEXATO) • DEFECTOS CONGÉNITOS
- 21. MECANISMO NO CARENCIAL • OROTICOACIDURIA CONGÉNITA • SÍNDROME DE LESCH-NYHAN • OTROS • DÉFICIT DE PURINA NUCLÉOSIDO FOSFORILASA • HIPERSARCOSINEMIA • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 22. FISIOPATOLOGÍA
- 23. FISIOPATOLOGÍA • POR DÉFICIT DE FACTORES DE MADURACIÓN OBEDECE A ALTERACIONES EN LA SÍNTESIS DE DNA • HEMATOPOYESIS NORMAL • LAS CÉLULAS CON CAPACIDAD DE AUTODUPLICARSE SE ENCUENTRAN G0, CUANDO SE INICIA LA MITOSIS (S)DOBLAN RÁPIDAMENTE SU CONTENIDO EN DN, SE DIVIDEN Y CADA CÉLULA VUELVE A SU FASE DE REPOSO • HEMATOPOYESIS MEGALOBLASTICA • HAY ALARGAMIENTO DE LA FASE “S” (MEGALOBLASTOSIS) • ESTO VA ACOMPAÑADO DE UNA SÍNTESIS NORMAL DE HB • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 25. FISIOPATOLOGÍA • AFECTA FUNDAMENTALMENTE A LA SERIE ERITROPOYETICA
- 27. CARÁCTER GENERAL • SX ANÉMICO • AUMENTO DEL VCM • LESIONES TRÓFICAS • GLOSITIS ATRÓFICA O DE HUNTER • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 28. FORMAS CLÍNICAS • FORMA CLÁSICA • ANEMIA MACROCITICA (PUEDE COEXISTIR TROMBOCITOPENIA Y/O LEUCOPENIA) • DÉFICIT DE CBL • MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS • DÉFICIT DE FOLATO • NEUROPATÍA PERIFÉRICA • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 29. FORMAS CLÍNICAS • FORMAS ATÍPICAS • NO VAN ACOMPAÑADAS DE ANEMIA NI MACROCITOSIS • FORMAS MIXTAS • CUADRO CLÍNICO ENMASCARADO • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 30. FORMAS CLÍNICAS • MEGALOBLASTOSIS AGUDA • CUADRO DE TROMBOCITOPENIA Y/O LEUCOPENIA INTENSAS • ORIGEN MULTIFACTORIAL • FACTOR PREDISPONENTE • ALTERACIÓN BRUSCA DEL METABÓLISMO • (1-3 SEMANAS ) • TROMBOCITOPENIA INTENSA (<20 X 109 /L) • LEUCOPENIA VARIABLE • ANEMIA NORMOCITICA LEVE DE CARÁCTER ARREGENERATIVO • PRESENCIA DE NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS • AMO MUESTRA RASGOS MEGALOBLASTICOS CON DISMINUCION DE MEGACARIOCITOS • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 31. FORMAS CLÍNICAS • DESCOMPENSACION DE UNA MEGALOBLASTOSIS CRÓNICA • ANEMIA PERNICIOSA • MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ANEMIA PERNICIOSA • SX ANÉMICO 58% • PARESTESIAS 13% • TRASTORNOS GI 11% • DOLOR BUCAL O LINGUAL 7% • PERDIDA DE PESO 5% • DIFICULTAD A LA DEAMBULACION 3% • OTROS 3% • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 32. DIAGNÓSTICO
- 33. CONFIRMAR EL CARÁCTER MEGALOBLASTICO DE LA ANEMIA • HEMOGRAMA • MACROCITOSIS • ANISOCITOSIS • RETICULOCITOS (NORMAL O DISMINUIDOS) • RETICULOCITOS • NORMAL O LIGERAMENTE DISMINUIDO • FROTIS DE SANGRE Y MO • PRUEBAS BIOQUÍMICAS EN SUERO U ORINA • BILIRRUBINA INDIRECTA • LDH • DÉFICIT DE CBL Y DE FOLATO CON AUMENTO DE HOMOCISTEINA • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 34. CONFIRMAR EL CARÁCTER MEGALOBLASTICO DE LA ANEMIA • MEGALOBLASTOSIS LEVE • ERITROCITOS >3.0 X 1012 /L • MACROCITOSIS ESCASA • AUSENCIA DE GRANULOCITOS HÍPER-SEGMENTADOS • MO CON ESCASOS RASGOS MEGALOBLASTICOS • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 35. CONFIRMAR EL CARÁCTER MEGALOBLASTICO DE LA ANEMIA • MEGALOBLASTOSIS MODERADA • ERITROCITOS ENTRE 2-3 X 1012 /L • MACROOVALOCITOSIS • >15% DE NEUTRÓFILOS HÍPER-SEGMENTADOS • PLAQUETOPENIA MODERADA • EN MO EXISTE HIPERPLASIA ERITROIDE • RASGOS MEGALOBLASTICOS EN LAS TRES SERIES • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 36. CONFIRMAR EL CARÁCTER MEGALOBLASTICO DE LA ANEMIA • MEGALOBLASTOSIS INTENSA • ERITROCITOS <2 X 1012 /L • MACROOVALOCITOSIS • PUNTEADO BASÓFILO • CORPÚSCULOS DE HOWELL-JOLLY • ESQUISTOCITOS • PLEOCARIOCITOS • OCASIONALMENTE LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA • EN MO INTENSA REGENERACIÓN ERITROBLASTICA • MARCADOS SIGNOS MORFOLÓGICOS DE MEGALOBLASTOSIS EN LAS 3 SERIES • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 37. CONOCER LA VITAMINA DEFICIENTE Cbl sérica (pg/ml) Folato sérico (ng/ml) Folato eritrocitario (ng/ml) Normal 200-900 5-30 150-800 Déficit de Cbl <200 N o >30* <150 Déficit de folato N o <200** <5 <100 Déficit de ambos factores <100 <3 <150 • *Aumento en el 25% de los casos • **Disminuido en el 50% de los casos • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 38. AVERIGUAR LA CAUSA DEL DÉFICIT VITAMÍNICO • PRUEBAS DE LA ABSORCIÓN DE CBL • PRUEBA DE SCHILLING • MALABSORCIÓN POR DÉFICIT DE FI • MALABSORCIÓN POR CAUSA INTESTINAL • MALABSORCIÓN DE B12 UNIDA A PROTEÍNAS • PRUEBA DUAL • PRUEBA NO ISOTÓPICA • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 39. AVERIGUAR LA CAUSA DEL DÉFICIT VITAMÍNICO • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE ANEMIA PERNICIOSA • ANÁLISIS DEL JUGO GÁSTRICO • ANTICUERPOS ANTI-FI Y ANTI-MUCOSA GÁSTRICA • CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA DE GASTRITIS ATRÓFICA • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 40. TRATAMIENTO
- 41. CONJUNTO DE NORMAS QUE DEBEN SEGUIRSE: • 1.- NO ADMINISTRAR ÁCIDO FÓLICO HASTA DEMOSTRAR EL TIPO DE DÉFICIT VIT. • 2.-LA CBL DEBE ADMINISTRARSE SIEMPRE EN VÍA PARENTERAL • 3.-LA HOMOCISTEINEMIA AISLADA DEBE SER TRATADA SIEMPRE • 4.-LA PAUTA TERAPÉUTICA DEBE AJUSTARSE A LA CONCENTRACIÓN DE VIT. DEFICIENTE • 5.-EL TX DEBE PERSISTIR HASTA LA DESAPARICIÓN DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS O BIOLÓGICAS DEL DÉFICIT • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 42. TRATAMIENTO • DÉFICIT DE CBL • ADMINISTRACIÓN TERAPÉUTICA DE CBL • CORREGIR LA ANEMIA • CORREGIR LOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS O PREVENIR SU APARICIÓN • NORMALIZAR LOS DEPÓSITOS DE CBL EN EL ORGANISMO • CIANOCOBALAMINA O HIDROXICOBALAMINA • VÍA PARENTERAL • PRIMERA DOSIS DE 1MG IM CADA SEMANA DE 4-6 SEMANAS • SI ES NECESARIO UNA DOSIS DE MANTENIMIENTO DE 1MG CADA 3 MESES • (LA EFICACIA DEL TX SE REFLEJA EN EL AUMENTO DE RETICULOCITOS) • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 43. TRATAMIENTO • DÉFICIT DE FOLATO • ADMINISTRACIÓN TERAPÉUTICA DE ÁCIDO FÓLICO • VÍA ORAL • DOSIS DIARIA DE 50-100 • SI NO RESPONDE AL TX VÍA ORAL PUEDE EMPLEARSE LA VÍA PARENTERAL • SOLUCIÓN DE ÁCIDO FÓLICO 5MG/ML µg • *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185
- 44. GRACIAS!!!BIBLIOGRAFÍA *HEMATOLOGÍA CLÍNICA. J. SANS-SABAFREN,C. BESSES RAEBEL, J. L. VIVES CORRONS, 5ª ED. ELSEVIER, PAGINAS 163-185 *HEMATOLOGÍA, WILLIAMS T1