Review of one of the modalities for measuring cardiac output with minimal invasion in the context of cardiovascular surgery.

1. Medición mínimamente
invasiva del gasto cardíaco:
actualización
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

2. “Cateterización de la arteria
pulmonar
ha sido una pauta importante
en el manejo clínico durante
más de cuatro décadas”

4. ¿Por qué cayó en desgracia el
Swan-Ganz?
① Trastornos del ritmo
② Infección
③ Rotura de la arteria pulmonar
④ Lesión de arterias adyacentes
⑤ Embolización
⑥ Infarto pulmonar
⑦ Daño valvular
⑧ Derrame pericárdico
⑨ Anudamiento del catéter

5. Complicaciones con el Swan
Complicaciones de APA Incidencia reportada ( % )
Acceso venoso central
Punción arterial 0,1-13
Neuropatía post-operatorio 0,3-1,1
Neumotórax 0,3-4,5
Embolia gaseosa 0,5
Cateterismo
Arritmias Menores 4,7-68,9
Arritmias graves (taquicardia o fibrilación ventricular) 0,3-62,7
Aumento de la regurgitación tricúspidea 17
Bloqueo de rama derecha 0,1 a 4,3
Bloqueo cardíaco completo (en pacientes coexistiendo con
bloqueo de rama izquierda)
0-8,5
Inserción del catéter
Ruptura de la arteria pulmonar 0,03-1,5
Cultivos de la punta del catéter positivos 1.4-34.8
Sepsis relacionada con el catéter 0,7-11,4
Tromboflebitis 6.5
Trombosis venosa 0,5-66,7
Trombo mural 28-61
Vegetaciones valvulares o endocárdicas, endocarditis 2,2-100
Muerte (atribuida al catéter en arteria pulmonar) 0,02-1,5
Anudamiento intracardiaco del catéter Varios informes de casos
Sangkum L, Liu GL, Yu L, Yan H, Kaye AD, et al. Minimally invasive or noninvasive cardiac output measurement: an update. J Anesth. 2016
Jun;30(3):461-80

6. …pero sobretodo:
Porque surgió
tecnología que hace
más con menos
RPJ

7. ¿Qué debe tener el método ideal
de monitoria?

8. PiCCO
(Pulse index Continuous Cardiac
Output)

9. Componentes
① Un catéter arterial con un termistor
en la punta
② Un dispositivo de inyección
conectado a la luz distal de un
catéter venoso central
③ El monitor de interfaz

10. ¿Qué requiere?
① Cateterismo central:
- Vena yugular o subclavia interna.
- Alternativa: vena femoral
② Línea arterial:
- Arteria femoral
- Alternativa: arterias axilar, braquial y radial
* En pacientes con altas dosis de
catecolaminas, elegir arteria femoral

11. ¿Para quién es el PiCCO?
PiCCO puede considerarse en todos los
pacientes en los que se considere necesaria
la canulación venosa central e intraarterial.

12. …en concreto:
①Falla cardiaca congestiva + cirugía mayor
②Sepsis
③ARDS
④MOF
⑤Edema pulmonar
⑥Conflictos terapéuticos
⑦Inestabilidad hemodinámica esperada

13. ¿Cuál es el principal riesgo del
PiCCO?
La terapia iniciada sobre la base de los
datos inexactos o su interpretación
inadecuada o descontextualizada.

14. Monitor PiCCO
Análisis del
contorno
del pulso
en tiempo
real
Termodilución
transpulmonar
intermitente

15. ¿Qué mide el PiCCO?
Por termodilución:
• Gasto cardíaco
• Agua pulmonar
extravascular
• Volumen de fin de
diástole
• Volumen sanguíneo
intratorácico
• Índice de función
cardiaca
• Fracción de eyección
global.
Por análisis del contorno del
pulso:
• Gasto cardíaco
• Volumen latido
• Variación de la presión
del pulso
• Variación de volumen
latido
• Índice de contractilidad
ventricular izquierdo
* Monitoreo de la saturación
venosa central de oxígeno

16. Una formula para recordar

17. Ecuación de Stewart-Hamilton
Stewart GN. Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J Physiol. 1897 Nov 20;22(3):159-83

18. Stewart GN. Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J Physiol. 1897 Nov 20;22(3):159-83

19. Ecuación de Stewart-Hamilton
modificada

21. Fuentes de error

22. Ventajas

23. Calculo de los volúmenes por
termodilución

24. Agua pulmonar extravascular
(EVLW)

25. EVLW: ¿para qué?
• Herramienta de diagnóstico de edema
pulmonar subclínico no evidente en el
examen clínico o en la radiografía
• Diferenciar las etiologías inflamatoria Vs
hidrostática del edema pulmonar

26. Índice de permeabilidad vascular
_PVPI_ (EVLW/PBV)

27. Paciente de 63 años en POP de
resección tumoral

30. Volumen telediastólico global
(GEDV) y volumen sanguíneo
intratorácico (ITBV)

31. Calculo de los volúmenes por
termodilución

33. ¿Qué es mejor para predecir la
respuesta a volumen?
Mediciones
de presión
Mediciones
de volumen
por
termodilución

37. ¿Qué es mejor para predecir la
respuesta a volumen?
Mediciones
estáticas
Mediciones
dinámicas

38. Índice de función cardiaca y
Fracción de eyección global

39. Mediciones derivadas del
análisis del contorno de la onda
de presión arterial

40. Gasto cardiaco

41. Efecto Windkessel
Forma de la onda de presión sanguínea
arterial como reflejo de la interacción entre
el volumen sistólico y la distensibilidad de la
aorta y grandes arterias elásticas (vasos
Windkessel).

43. Tres elementos del modelo de
Windkessel
1) Oposición a flujo pulsátil (impedancia)
2) Cambio en el volumen de la aorta para
un cambio dado en la presión de
distensión (distensibilidad)
3) Resistencia de las arterias periféricas

44. Se asumen valores para los tres elementos
del modelo de Windkessel basados en la
edad, el ritmo cardíaco, la presión arterial
media y la forma de la onda de presión
aórtica

46. Limitaciones
• Multitud de variables
• Las suposiciones inherentes en los
componentes de la ecuación.
• Arritmia
• Balón de contrapulsación intra-aórtica
• Acodamiento de la línea arterial
• Insuficiente reducción a cero.

47. Principal determinante de la
variación cíclica del volumen de
eyección

48. ¿Qué pasa durante la respiración
mecánica?

49. La lógica

50. Medición de la saturación venosa
central de oxigeno
La utilidad potencial de SCVO2 monitoreo
surge de la teoría de que la hipoxia tisular
oculta puede persistir a pesar de la
restauración de la presión arterial y llenado
venoso adecuado

51. …y en los niños?
La exactitud de la termodilución trans-
cardiopulmonar como un método de
estimación del gasto cardíaco parece similar
a la población adulta
- McLuckie A, Murdoch IA, Marsh MJ, Anderson D. A comparison of pulmonary and femoral artery thermodilution cardiac indices in paediatric intensive
care patients. Acta Paediatr 1996; 85:336-338.
- Linton RA, Jonas MM, Tibby SM, Murdoch IA, O'Brien TK, Linton NW et al. Cardiac output measured by lithium dilution and transpulmonary
thermodilution in patients in a paediatric intensive care unit. Intensive Care Med 2000; 26:1507-1511.
- Schiffmann H, Erdlenbruch B, Singer D, Singer S, Herting E, Hoeft A et al. Assessment of cardiac output, intravascular volume status, and
extravascular lung water by transpulmonary indicator dilution in critically ill neonates and infants. Cardiothorac Vase Anesth 2002; 16:592-597.

52. Contraindicaciones
- Contraindicaciones para la inserción del
dispositivo vascular, incluyendo
enfermedad vascular periférica grave,
injertos vasculares, infección y
coagulopatía.
- Alteraciones anatómicas o fisiológicas que
dan lugar a mediciones inexactas
(regurgitación valvular, shunt
intracardiaco, circulación extracorpórea)

53. Mantenimiento
• Retiro del catéter arterial después de
10 días de inserción
• Sustitución del kit de transducción
cada tres días

54. Calibración
Inyectar 3 veces 15-30 ml de solución salina
0,9% <8ºC durante 5 minutos por la misma
persona con la misma presión y velocidad.
Repetir cada 8 horas y cada vez que se
produzca un cambio hemodinámico
significativo
* Tanto los lípidos como la dextrosa pueden
estropear los sensores.

55. Porcentaje de sesgo
Sangkum L, Liu GL, Yu L, Yan H, Kaye AD, et al. Minimally invasive or noninvasive cardiac output measurement: an update. J Anesth. 2016
Jun;30(3):461-80

56. PARÁMETRO VALOR DE REFERENCIA
Precarga
Índice de volumen telediastólico global (GEDVI) 680-800mL/m2
Índice de volumen sanguíneo intratorácico (ITBVI) 850-1000mL/m2
Variación de volumen latido (SVV) < 10%
Postcarga
Índice de resistencia vascular sistémica (SVRI) 1700-2400 dyn.sec.cm-5.m2
Contractilidad/Función cardíaca
Índice Cardíaco (CI) 3.0-5.0L/min/m2
Fracción de eyección global (GEF) 25-35%
Índice de función cardiaca (CFI) 4,5-5,5L/min
Índice de volumen latido 40-60ml/m2
Función pulmonar
Índice de agua pulmonar extravascular (EVLWI) 3-7mL/kg
Entrega de oxigeno 70-80%

57. Consejo

58. Precarga
y
respuesta
a líquidos
Gasto
cardiaco
ScvO2
EVLWI
dP/dT,
CFI, GEF,
PVPI

60. Hombre de 63 años quien desarrolla edema
pulmonar 4 horas después de reemplazo total de
cadera, hipoxemia (SaO2 <80%), inestabilidad
hemodinámica y cambios en el ST. En PACU
hipotenso, taquicardico, con inotrópicos y
vasopresores
• CI 1,9L/m2
• ITBVi 779 ml/m2
• SVV 22%
• EVLWi 23ml/kg

61. Precarga y
respuesta
a líquidos
EVLW
Gasto
cardiaco
ScvO2
dP/dT,
CFI, GEF,
PVPI

65. El uso de PiCCO condujo a:
1. Temprano reconocimiento de la hipovolemia y la
depresión miocárdica
2. Mejor titulación de los fluidos y la terapia
inotrópica/vasopresora
3. Menor estancia hospitalaria

66. Estudios de validación
1. Buhre & Goedje: PiCCO mostró buena
correlación con PAC para pacientes
sépticos y aquellos sometidos a trasplantes
cardiaco y pulmonar.
2. Sujatha et al: PiCCO y LiDCO fueron
comparables
3. Hadian et al: encontró buena concordancia
entre PiCCO y eco-Doppler en pacientes
críticamente enfermos
4. Bruch: buena correlación con ccNexfin

67. Gracias

68. https://twitter.com/paularocksmy
wor/status/786620195691372544