Aria 10 años - Primera Guía basada en evidencias

1. ARIA 10 años
Primera Guía basada en la evidencia
Juan C. Ivancevich
Prof. Adjunto de Inmunología. Facultad de Medicina.
Universidad del Salvador

2. In collaboration with the World Health Organization

3. La iniciativa ARIA fue desarrollada
Como una actualización para el especialista, el médico
general y los trabajadores de la salud:
• para actualizar su conocimiento sobre rinitis alérgica (RA),
• para resaltar el impacto de la RA sobre el asma,
• para brindar una revisión documentada basada en
evidencias sobre métodos diagnósticos y tratamientos
disponibles,
• para proponer un tratamiento escalonado de la enfermedad,
• para evaluar la magnitud del problema en los países en
desarrollo e implementar las guías

4. Objetivos finales de ARIA
• Traducir la evolución de la ciencia sobre la
rinitis en recomendaciones para el manejo y
prevención de la enfermedad
• Evaluar mejor las interacciones entre la rinitis
y el asma
• Aumentar la conciencia de la rinitis y sus
consecuencias para la salud pública
• Hacer que el tratamiento de la rinitis sea
eficaz, disponible y accesible para todos los
pacientes en el mundo.

5. Programa ARIA
Primera fase:
• Desarrollo de una guía basada en la evidencia
durante un workshop realizado en la OMS en
diciembre de 1999 (J Allergy Clin Immunol,
suppl, Nov 2001).
• El documento fue avalado por varias sociedades
de alergia, medicina respiratoria, ORL y
pediatría.

6. The ARIA working group

8. El informe del workshop de ARIA fue novedoso en:
• Proponer una nueva
clasificación de la rinitis
alérgica de acuerdo a la
persistencia y gravedad en
lugar de estacional y perenne.
• La promoción del concepto de
co-morbilidad en las
enfermedades alérgicas o
respiratorias como factor clave
del manejo de los pacientes.
• La elaboración de directrices
en colaboración con todas las
partes interesadas, incluidos
los especialistas en alergia,
ORL y la medicina
respiratoria, los médicos de
atención primaria, otros
profesionales de la salud y
representantes de los
pacientes.

9. El informe del workshop de ARIA fue novedoso en:
• Incluir expertos de países desarrollados y en desarrollo
convirtiendo a ARIA en una iniciativa global.
• Utilizar un enfoque basado en la evidencia, por primera
vez en las directrices sobre la rinitis y el asma.
• Iniciar la implementación a nivel mundial entre los
profesionales sanitarios y pacientes en los países
desarrollados y en desarrollo.

10. "Sobre el inicio o mediados de
Junio ​​de cada año ... ..
.... Una sensación de calor y plenitud se
experimenta en los ojos ....
Primera descripción de la Fiebre del Heno
John Bostock, Med Chir Trans, 1819; 10: 161
.... A ésto le sucede la irritación de la
la nariz produciendo estornudos ....
.... A la estornudos se añade una
sensación de opresión en el
el pecho y dificultad de la respiración "

11. Perenne
alergenos perennes
(ácaros, animales)
Estacional
alergenos estacionales
(pólenes)
Persistente
> 4 días a la semana
Y > 4 semanas consecutivas
Intermitente
≤ 4 días a la semana
O ≤ 4 semanas consecutivas
ARIAClásica
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol 2001
Clasificación de la Rinitis

12. Vínculos entre la rinitis y el asma:
Evidencia epidemiológica
1 - La prevalencia del asma es mayor en la
rinitis alérgica y no alérgica
2 - La rinitis está casi siempre presente en el
asma
3 - La rinitis puede ser un factor de riesgo para
el asma
4 - La hiperreactividad bronquial inespecífica
es mayor en la rinitis persistente

13. Rinitis perenne: un factor de riesgo
independiente para el asma
Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999
0
5
10
15
20
25%sujetosconasma
atópicos no-atópicos
rinitis
controles

14. Frecuencia de asma relacionado con
alergenos
Linneberg et al, Respir Med 2001
0
10
20
30
40
50
60
Frecuenciadeasmarelacionada
conalergenos(%)
polen Caspa de animales ácaros
Alergia
rinitis
no rinitis

15. Co-morbilidad entre el asma y la rinitis
• Antes del taller ARIA, la co-morbilidad entre rinitis y asma
no era ampliamente aceptada.
• Tras el informe del taller ARIA, y como parte de la
actualización de ARIA, una revisión demuestra claramente
los vínculos entre las vías respiratorias superiores e
inferiores.
• La gran mayoría de los pacientes con asma (alérgica y no
alérgica) tienen también rinitis, mientras que 10 a 40% de los
pacientes con rinitis alérgica tienen asma como co-
morbilidad.
• Esta co-morbilidad se encuentra también en los niños.

16. Recomendaciones
1 - Los pacientes con rinitis persistente deben ser
evaluados para asma
2 - Los pacientes con asma persistente deben ser
evaluados para rinitis
3 - Una estrategia debe combinar el tratamiento de
las vías respiratorias superiores e inferiores en
términos de eficacia y seguridad

17. Programa ARIA
Segunda fase:
• Producir materiales para ayudar a mejorar el
cuidado de la salud de los pacientes con rinitis.
En particular una guía de bolsillo
• Implementar las guías ARIA
• Actualizar el informe del workshop

18. ARIA pocket
guide
52 traducciones

19. Actualización de ARIA
En colaboración con OMS, GA2LEN, AllerGen
1ª fase: Desarrollo de documentos basados en la evidencia sobre:
1. Medicina alternativa y complementaria (Passalacqua, JACI, 2005)
2. Evitación de alergenos (Custovic & Gerth van Wijck, Allergy, 2005)
3. Tratamiento farmacológico y anti IgE (Bousquet, Allergy, 2006)
4. Deportes y ejercicio (Bonini, Allergy, 2006)
5. Inmunoterapia específica (Passlacqqua & Durham JACI, 2007)
6. Relaciones entre la rinitis y el asma (Cruz, Allergy, 2007)
7. Mecanismos de la rinitis (Pawankar & Mullol, submitted
2ª fase:
• Compilar toda la evidencia en un único documento
• Realizar recomendaciones basadas en GRADE

20. In the way to ARIA 10 years, the Meeting
Roma, 20 June 2007

21. ARIA en Latinoamérica

22. CARA
Consenso Argentino de Rinitis
Alérgica
Buenos Aires
Marzo de 2009

24. Logros en 10 años y necesidades futuras
PUBLICACIONES CIENTIFICAS UTILIZANDO LA CLASIFICACIÓN DE
ARIA
• Una busqueda en Medline realizada en agosto de 2011, produho 251
artículos originales realizados en 43 países utilizando la clasificación
ARIA de RA intermitente y persistente.
• La clasificación de ARIA parece ser más cercana al paciente que las
previas.
COMORBILIDAD ENTRE ASMA Y RINITIS
EFECTOS CLÍNICOS DE LA CLASIFICACIÓN DE ARIA
Grandes estudios observacionales de cohorte han encontrado que la severidad
(leve-moderada a severa) y la persistencia (intermitente/ persistenet) son 2
componentes separados y posiblemente independientes en la rinitis.

25. Logros en 10 años y necesidades futuras
SUBFENOTIPADO DE PACIENTES CON RA
El fenotipado de subtipos puede caracterizar y predecir la severidad,
progresión, y la respuesta al tratamiento, y puede ayudar a identificar blancos
nuevos para el tratamiento.
REVISIÓN ARIA 2010
La revisión 2010 de ARIA fue desarrollada siguiendo la metodología
GRADE por el panel de expertos de guías de ARIA-GA2LEN con total
independencia del sector privado.

27. Allergen and irritant avoidance may be appropriate
Diagnosis of allergic rhinitis
If conjunctivitis
Add
oral H1-blocker
or intraocular H1-blocker
or intraocular cromone
(or saline)
Consider specific immunotherapy
Not in preferred order
oral H1 blocker
or intranasal H1-blocker
and/or decongestant
or LTRA*
Mild
Intermittent
symptoms
Persistent
symptoms
Not in preferred order
oral H1 blocker
or intranasal H1-blocker
and/or decongestant
or intranasal CS
or LTRA*
(or chromone)
In persistent rhinitis
review the patient
after 2-4 wks
If failure: step-up
If improved: continue
for 1 month
Mild
Moderate-
severe
Failure
referral to specialist
Moderate-
severe
Failure
Review diagnosis
Review compliance
Query infections
or other causes
Add or increase
intranasal CS
dose
Rhinorrhea
add ipratropium
Blockage
add
decongestant
or oral CS
(short term)
Improved
Step-down
and continue
treatment
for > 1 month
Review the patient
after 2-4 wks
In preferred order
intranasal CS
H1 blocker or LTRA*
Check for asthma
especially in patients with severe
and/or persistent rhinitis

28. El tratamiento siguiendo a las guías
produce mejores resultados en RA

29. Fuentes de Información sobre ARIA
http://www.whiar.org/

30. Fuentes de Información sobre ARIA
http://www.ariaenespanol.org/
http://www.facebook.com/groups/ariaenespanol/
https://twitter.com/ARIAGuideline
@ARIAGuideline