Sesión Académica del CRAIC : "Reacciones adversas cutáneas graves"

1. Reacciones adversas cutáneas graves
Dra. Tania Gisela Delgado Guzmán
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor asesor: Dra. Med. Gabriela Galindo Rodríguez
26 de octubre de
2022

2. Introducción
Las reacciones adversas a medicamentos se definen como reacciones inesperadas y dañinas a una dosis
convencional de medicamento.
Reacciones
adversas a
medicamentos
A
Se relacionan con la
dosis
Predecibles
Determinadas por
las características
del medicamento
B
No se relacionan
con la dosis
Impredecibles
Se relacionan con la
constitución
personal como con
el medicamento.
Duong, Tu Anh et al. “Severe cutaneous adverse reactions to drugs.” Lancet (London, England) vol. 390,10106 (2017): 1996-2011. doi:10.1016/S0140-6736(16)30378-6
Peter, Jonathan Grant et al. “Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 5,3 (2017): 547-563. doi:10.1016/j.jaip.2017.01.025
Dra. Delgado
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3. Introducción
• Las reacciones adversas a medicamentos representan alrededor de 5% de los
ingresos en adultos y 3% de los ingresos hospitalarios en niños.
• Las reacciones adversas cutáneas graves a los medicamentos se asocian con
morbilidad, mortalidad, costos de atención médica y desafíos en el desarrollo
de medicamentos.
• 50% de las RAM se pueden llegar a prevenir
• Las SCAR tienen un inicio repentino y lesiones cutáneas extensas y
graves, pueden afectar la mucosa oral:
• Síntomas de intoxicación sistémica involucran múltiples
órganos, daños graves a las funciones hepáticas y renales.
• Condiciones que amenazan la vida RAM: Reacciones adversas a medicamentos
SCAR: Reacciones adversas cutáneas graves
Zhang, Jingzhan et al. “Current Perspectives on Severe Drug Eruption.” Clinical reviews in allergy & immunology vol. 61,3 (2021): 282-298. doi:10.1007/s12016-021-08859-0
Peter, Jonathan Grant et al. “Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 5,3 (2017): 547-563. doi:10.1016/j.jaip.2017.01.025
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4. Introducción
Las SCARs representan 6.7% de las reacciones a medicamentos
• 0.32 % son mortales en pacientes hospitalizados
• Múltiples complicaciones a largo plazo tras la resolución del episodio agudo.
Síndrome de Stevens-
Johnson (SSJ)
Necrólisis epidérmica tóxica
(NET)
Erupción por fármacos con
eosinofilia y síntomas
sistémicos (DRESS)
Pustulosis exantemática
generalizada aguda (AGEP)
Peter, Jonathan Grant et al. “Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 5,3 (2017): 547-563. doi:10.1016/j.jaip.2017.01.025
SCAR: Reacciones adversas cutáneas graves
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5. Epidemiología
Fármacos causantes más
comunes:
• Alopurinol (el más común
en Europa, China y
Estados Unidos)
• Anticonvulsivos
aromáticos (fenitoína,
carbamazepina,
lamotrigina y
fenobarbital)
• Antimicrobianos
(cotrimoxazol,
quinolonas,
cefalosporinas)
• Sulfonamidas
• AINES (oxicams)
Alelos HLA más
frecuentes:
• HLA-B*57:01
(Abacavir)
• HLA-B*58:01
(Alopurinol)
• HLA-B*15:02
(Carbamazepina)
Peter, Jonathan Grant et al. “Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 5,3 (2017): 547-563. doi:10.1016/j.jaip.2017.01.025
HLA: Antígeno leucocitario humano
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6. Fisiopatología
Peter, Jonathan Grant et al. “Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 5,3 (2017): 547-563. doi:10.1016/j.jaip.2017.01.025
Modelo hapteno/
prohapteno
Concepto de interacción
farmacológica (p-i)
Modelo de repertorio
de péptidos alterado
Carbamazepina → HLA-B*15:02
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7. Tipo Tipo de respuesta inmune Fisiopatología Síntomas clínicos Cronología típica de la reacción
I IgE Desgranulación de mastocitos y
basófilos
Anafilaxia, angioedema,
urticaria, broncoespasmo
Dentro de 1-6 horas de la ingesta
del fármaco
II IgG y complemento IgG y citotoxicidad dependiente
de complemento
Citopenias 5-15 días después del inicio del
fármaco
III IgM o IgG y complemento o FcR Depósito de inmunocomplejos Enfermedad del suero,
urticaria y vasculitis
7-8 días (urticaria y enfermedad
del suero)
7-21 días (vasculitis)
IVa Th1 (IFN-gamma) Inflamación monocítica Eccema 1-21 días después de la ingesta
del fármaco
IVb Th2 (IL4 e IL5) Inflamación eosinofílica Exantema
maculopapular, DRESS
1- varios días para EMP
2-6 sem (DRESS)
IVc Células T Muerte de queratinocitos
mediados por CD4 y CD8
Exantema
maculopapular, SJS/TEN,
exantema pustular
1-2 días (erupción medicamentosa
fija)
4-28 días (SJS/TEN)
IVd Células T Inflamación neutrofílica Pustulosis exantemática
aguda generalizada
1-2 después de la ingesta del
fármaco
Mecanismo inmunológico
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8. Reacciones adversas a medicamentos en CRAIC
Fuente: registro interno de Clínica de Medicamentos del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
33%
67%
Reacciones de Hipersensibilidad tipo IV
Reacciones de Hipersensibilidad tipo I
11%
22%
11%
56%
DISH DRESS/AGEP AGEP DRESS
SCAR en pacientes valorados en Clínica de
Medicamentos CRAIC (2017-2020)
SCAR: Reacciones adversas cutáneas graves
DISH: síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos
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9. Reacciones adversas a medicamentos en CRAIC
Fuente: registro interno de Clínica de Medicamentos del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
Amoxicilina/ácido
clavulánico
11%
Indometacina
11%
Ceftriaxona
22%
Fenitoina
22%
Colistina
11%
Dotbal
23%
Amoxicilina/ácido clavulánico Indometacina Ceftriaxona Fenitoina Colistina Dotbal
• Edad promedio: 31.1 años
• Tiempo promedio de la
exposición al inicio de los
síntomas: 16.8 días
Medicamentos culpables de SCAR en CRAIC
SCAR: Reacciones adversas cutáneas graves
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10. Síndrome de Steven Johnson (SSJ) y
Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET)
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11. Introducción
• El síndrome de Stevens-Johnson fue descrito por primera vez por Albert. M.
Stevens y Frank. C. Johnson en 1922
• El término “necrólisis epidérmica tóxica” fue acuñado en 1956 por Allan Lyell
• El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica se consideran
variantes de la necrólisis epidérmica.
• Ocurren 4 a 28 días después de la exposición al fármaco.
• Aproximadamente, en 30% de los casos de SSJ y NET no se identifica el fármaco
causal
• En 15% de los casos, la responsabilidad del fármaco se considera poco probable.
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
Duong, Tu Anh et al. “Severe cutaneous adverse reactions to drugs.” Lancet (London, England) vol. 390,10106 (2017): 1996-2011. doi:10.1016/S0140-6736(16)30378-6
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12. Introducción
Clasificación clínica se define por la extensión del área de superficie con
desprendimiento de piel:
• Síndrome de Stevens-Johnson en casos de menos de 10 % de
desprendimiento de piel
• Necrólisis epidérmica tóxica en casos de 30 % o más
• La superposición SSJ/NET describe pacientes con
desprendimiento de piel del 10 a 30 %
Ocurre en pacientes
de cualquier edad
Más frecuente en
mujeres que en
hombres
Tasa de mortalidad:
30%
10%: SSJ
50%: NET
Aumenta mortalidad un año después del inicio de la enfermedad
Duong, Tu Anh et al. “Severe cutaneous adverse reactions to drugs.” Lancet (London, England) vol. 390,10106 (2017): 1996-2011. doi:10.1016/S0140-6736(16)30378-6
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13. Factores de riesgo
Neoplasias
malignas
hematológicas
VIH sin
tratamiento o
con
tratamiento
1000 veces
más de riesgo
Infecciones
fúngicas
sistémicas
Enfermedad
hepática y
renal
• Pacientes entre 1-10
años
• Mayores de 70 años
• Alopurinol
• Carbamazepina
• Lamotrigina
• Nevirapina
• AINES
• Fenobarbital
• Fenitoína
• Sulfametoxazol
• Sulfasalazina
• Antiepilépticos aromáticos representan el riesgo absoluto más
alto, constituyendo 35 % de todos los casos de SSJ/NET.
• Como agente único, el alopurinol es el medicamento con mayor
frecuencia (20%)
• Mayor riesgo si se toma más de 200 mg por día
Owen, Cindy England, and Jordan M Jones. “Recognition and Management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis).” The Medical clinics of North America vol. 105,4 (2021): 577-597. doi:10.1016/j.mcna.2021.04.001
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14. Factores de riesgo
Penicilinas
Quinolonas
Macrólidos
• Menos frecuente a amoxicilina y ampicilina
• Examinar la historia clínica para asegurarse de que la penicilina no se
administró para tratar síntomas.
• Remedios a base de hierbas
• Nivolumab
• Cetuximab
• Vemurafenib
• Asociaciones de HLA con SSJ/TEN específicos inducidos por
fármacos pueden restringirse a ciertas etnias y fenotipos.
• HLA-B*15:02 y SJS/TEN inducido por carbamazepina
• Poblaciones chinas Han, tailandesas, indias y malayas
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
Owen, Cindy England, and Jordan M Jones. “Recognition and Management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis).” The Medical clinics of North America vol. 105,4 (2021): 577-597. doi:10.1016/j.mcna.2021.04.001
HLA: Antígeno leucocitario humano
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15. Factores genéticos
FDA recomienda la
detección de HLA-
B*15:02 para los
nuevos usuarios de
carbamazepina de
ascendencia asiática
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
HLA: Antígeno leucocitario humano
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16. Factores de riesgo
La asociación con un alelo de riesgo HLA específico parece ser necesaria pero no suficiente para el
desarrollo de SSJ/NET.
Factores adicionales:
• Diferencias individuales en el metabolismo o la eliminación de fármacos
• Importante en el desarrollo, recuperacion o pronóstico.
• Mycoplasma pneumoniae→desencadenante en
niños
• Los casos asociados con Mycoplasma pneumoniae se
pueden caracterizar por una afectación de moderada
a grave de dos o más zonas mucosas y una
afectación escasa o incluso nula de la piel.
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
Vujic, I et al. “Mycoplasma pneumoniae-associated mucositis--case report and systematic review of literature.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 29,3 (2015): 595-8. doi:10.1111/jdv.12392
HLA: Antígeno leucocitario humano
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17. Fisiopatología
La muerte de las células epidérmicas resulta de la necrosis
y la apoptosis masiva mediada por células T por medio de
tres vías.
• Fas-FasL interacción de ligandos
• Vía de perforina-granzima B
• Vía inducida por granulisina (molécula principal
responsable de la necrosis extensa de
queratinocitos)
• Niveles de granusilina en las ampollas:
correlaciona con la gravedad de la enfermedad
• Aumento de IL-15: correlaciona con mortalidad
Células citotóxicas T y NK: apoptosis de queratinocitos
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
Duong, Tu Anh et al. “Severe cutaneous adverse reactions to drugs.” Lancet (London, England) vol. 390,10106 (2017): 1996-2011. doi:10.1016/S0140-6736(16)30378-6
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18. Manifestaciones clínicas
• Periodo de incubación de 4-28 días
• Muy raro después de 8 semanas
• Puede ocurrir después de pocos días en caso de una vida media
larga de los medicamentos
Periodo prodrómico
• Fiebre
• Tos
• Fatiga
• Artralgia
• Rinitis
• Conjuntivitis
• Disfagia( úlceras orales)
• Disuria (lesiones genitales)
Manifestaciones cutáneas
• En 3-4 días la erupción se distribuye en la cara, la parte
superior del tronco y extremidades proximales
• Porciones distales de las extremidades superiores e
inferiores están relativamente respetadas
Duong, Tu Anh et al. “Severe cutaneous adverse reactions to drugs.” Lancet (London, England) vol. 390,10106 (2017): 1996-2011. doi:10.1016/S0140-6736(16)30378-6
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
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19. Manifestaciones clínicas
Lesiones
iniciales
Máculas
eritematosas
Forma
irregular, color
rojo oscuro
• Las lesiones en diana atípicas con centros oscuros:
• Se observan sin los tres anillos concéntricos típicos del eritema multiforme
mayor
• Se extienden en 4-5 días
• La confluencia de lesiones necróticas conduce a :
• Eritema extenso, ampollas flácidas y grandes láminas
epidérmicas, que revelan áreas de dermis roja.
• Dos o más membranas mucosas están involucradas en 80% de
los casos, antes de las lesiones cutáneas.
Duong, Tu Anh et al. “Severe cutaneous adverse reactions to drugs.” Lancet (London, England) vol. 390,10106 (2017): 1996-2011. doi:10.1016/S0140-6736(16)30378-6
Frantz, Robert et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Review of Diagnosis and Management.” Medicina (Kaunas, Lithuania) vol. 57,9 895. 28 Aug. 2021, doi:10.3390/medicina57090895
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20. Manifestaciones
clínicas Signo de Nikolsky:
Positivo si se induce la escisión dermoepidérmica y el desprendimiento de
la epidermis necrótica
En los puntos de presión se observa grandes áreas de dermis expuesta, roja
y a veces supurante.
Labios: Pseudomembranas de color
blanco grisáceo recubren las erosiones
hemorrágicas de la cavidad oral
Costras: principales lesiones
Ampollas rompen y extienden
Eritema, ampollas o erosiones
en nasofaringe, orofaringe,
ojos, genitales o mucosas del
ano → dolor y disfunción
Inflamación dolorosa y las
erosiones de las superficies
mucosas ocurren en 87% a
100% de los casos de NET
Duong, Tu Anh et al. “Severe cutaneous adverse reactions to drugs.” Lancet (London, England) vol. 390,10106 (2017): 1996-2011. doi:10.1016/S0140-6736(16)30378-6
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
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21. Hiperemia
Erosiones, quemosis,
fotofobia y lagrimeo
Ulceración corneal,
uveítis anterior o
conjuntivitis purulenta
Hemorragia
gastrointestinal
Perforación del colon
Afectación respiratoria
30%
Afectación ocular en 80% de los pacientes
Neumonía, bronquitis e hipoxemia.
Manifestaciones clínicas
Otras complicaciones : función hepática anormal, miocarditis,
necrosis tubular aguda, glomerulonefritis, insuficiencia renal aguda,
edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Zhang, Jingzhan et al. “Current Perspectives on Severe Drug Eruption.” Clinical reviews in allergy & immunology vol. 61,3 (2021): 282-298. doi:10.1007/s12016-021-08859-0
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22. Diagnóstico
• Historia clínica (manifestaciones cutáneas y de mucosas, compromiso sistémico y
hallazgos histológicos)
• Historial de medicamentos
• Vía de administración
• Nuevos medicamentos que se tomaron en las 8 semanas anteriores a la
reacción cutánea
• Período de latencia
• Tiempo entre el inicio del fármaco y el inicio de la reacción cutánea
• Una historia previa de exposición al mismo fármaco, con o sin reacción
• Presencia o ausencia de otras causas etiológicas
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
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23. Diagnóstico
Biopsia de piel
•Destrucción extensa de
queratinocitos con
separación de la epidermis
de la dermis en la unión
dermoepidérmica
•Necrosis epidérmica de
espesor completo
Biopsia de piel con
inmunofluorescencia
directa
•Diagnóstico diferencial
Laboratorios
•Anemia y linfopena
•Neutropenia: 1/3 de los
pacientes (mal pronóstico)
•Biometría hemática, perfil
bioquimico, PCR, VSG, VIH
•Tele de toráx
Hemocultivo: Leucocitosis o inestabilidad hemodinámica
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
Owen, Cindy England, and Jordan M Jones. “Recognition and Management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis).” The Medical clinics of North America vol. 105,4 (2021): 577-597. doi:10.1016/j.mcna.2021.04.001
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24. Diagnóstico
Marcadores de diagnóstico:
Marcador Características
Granulisina Niveles elevados de granulisina en el líquido de las ampollas y
se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.
No específico
Utilidad limitada en el diagnóstico
temprano.
CCL-27 Citocina que se involucra en la patogenia del SJS/NET y ayuda
en el tráfico de células T hacia la piel en los sitios de
inflamación
No específico
Galectina-7 Correlacionó con la gravedad de la enfermedad con niveles más
altos durante la fase aguda y niveles reducidos en la fase
tardía de la enfermedad (>7 días)
Específico
RIP3 (receptor) Queratinocitos necroptóticos liberan RIP3 en el suero de los
pacientes, y sus niveles se correlacionan con el grado de
necroptosis y la gravedad de la enfermedad
Específico
Frantz, Robert et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Review of Diagnosis and Management.” Medicina (Kaunas, Lithuania) vol. 57,9 895. 28 Aug. 2021, doi:10.3390/medicina57090895
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25. Diagnóstico diferencial
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26. Puntaje de gravedad de la enfermedad para NET (SCORTEN)
• Predice mortalidad en pacientes con NET
Factores de riesgo independientes
• Mayores de 40 años
• Frecuencia cardíaca >120 latidos por minuto
• Cáncer o neoplasia hematológica
• Área de desprendimiento epidérmico que
involucra superficie corporal >10%
• Nitrógeno ureico en sangre >28 mg/dL (10
mmol/L)
• Glucosa en sangre >252 mg/dL (14 mmol/L)
• Bicarbonato <20 mEq/L
• 7 Criterios
• A mayor puntuación mayor gravedad
• Máximo puntaje: 7
0 o 1 punto= 3% mortalidad
3 puntos= 35% mortalidad
>5 puntos= 90% mortalidad
Frantz, Robert et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Review of Diagnosis and Management.” Medicina (Kaunas, Lithuania) vol. 57,9 895. 28 Aug. 2021, doi:10.3390/medicina57090895
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27. Tratamiento
Suspensión del fármaco
causante
Identificación
Control de líquidos y
electrolitos
Control de infecciones
y el cuidado de heridas
• Transferir al paciente a cuidados intensivos o un
área de quemados
• Restauración del equilibrio hemodinámico
• Prevención de complicaciones de forma
potencialmente mortales.
• Pacientes con desprendimiento epidérmico o
eritrodermia están expuestos a una mayor
pérdida de líquidos y proteínas, hipovolemia,
insuficiencia renal, desregulación térmica y
sepsis
• Reposición de líquidos iniciar lo antes
posible
• Temperatura ambiental >28°C
Frantz, Robert et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Review of Diagnosis and Management.” Medicina (Kaunas, Lithuania) vol. 57,9 895. 28 Aug. 2021, doi:10.3390/medicina57090895
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28. Tratamiento
Alimentación
enteral
nutricional
Hipercalórica e
hiperproteica
A través de
sonda
nasogástrica
• Agonistas opioides se utilizan para limitar el dolor
• Profilaxis con antibiótico no se recomienda
• Vaselina: Aplicarse en todas las áreas de piel desprendida
• Antimicrobianos tópicos no se recomiendan
• Evitar el desbridamiento grande y agresivo de piel, y podría retrasar la
reepitelización
• Fase aguda: Lubricación de las mucosas ocular, oral, nasal, genital o anal con
emolientes para reducir la formación de adherencias mucosas
• Sangrado o erosiones de la mucosa bucal : Analgesia tópica, enjuagues
bucales, aplicación de hisopos.
Duong, Tu Anh et al. “Severe cutaneous adverse reactions to drugs.” Lancet (London, England) vol. 390,10106 (2017): 1996-2011. doi:10.1016/S0140-6736(16)30378-6
Frantz, Robert et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Review of Diagnosis and Management.” Medicina (Kaunas, Lithuania) vol. 57,9 895. 28 Aug. 2021, doi:10.3390/medicina57090895
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29. Tratamiento
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30. Pronóstico
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
Fase aguda
8-12 días
Fiebre persistente, afectación grave de las
membranas mucosas y desprendimiento
epidérmico que puede generalizarse
Fase de meseta
Reepitelización progresiva
Curación completa días a varias semanas
Complicación que amanezan la vida:
Sepsis
Hipovolemia por pérdida de líquidos →
morbilidad
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31. Pronóstico
• Staphylococcus aureus y Pseudomonas→ más frecuente localizados en piel y sangre
• La insuficiencia orgánica multisistémica y la neumonitis son causas importantes de
morbilidad, con tasas de prevalencia de 24 y 23.1%
Dodiuk-Gad, Roni P et al. “Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update.” American journal of clinical dermatology vol. 16,6 (2015): 475-93. doi:10.1007/s40257-015-0158-0
En Europa, según los resultados del RegiSCAR (Registro Europeo de Reacciones
Adversas Cutáneas Graves):
• Tasa de mortalidad: 23% a las 6 semanas y 34% al año
• La grevedad de la reacción es un factor de riesgo de mortalidad sólo en los 3
meses posteriores al inicio
• Las comorbilidades graves y la edad influyeron en la mortalidad más allá de
los 90 días y hasta 1 año después del inicio de la reacción.
Retirar el fármaco pronto: Reduce el riesgo
de muerte en un 30%
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32. Reacción farmacológica con eosinofilia y
síntomas sistémicos
(DRESS)
Dra. Delgado
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33. Introducción
• DRESS es un efecto adverso grave y mortal de
forma potencial de los medicamentos
terapéuticos.
• Se conoce también como síndrome de
hipersensibilidad inducido por fármacos (DiHS)
• Tasa de mortalidad de aproximadamente 10%.
1930
Presentación
del síndrome
DRESS en
paciente
tratado con
anticonvulsivos
.
1950
Hipersensibilidad
a fenitoína:
Reporte de un
caso con fiebre,
dermatitis
exfoliativa y
hepatitis después
de tomarla.
1996
Bocquet et al
propusieron el
término DRESS,
junto con una
descripción
concisa del
síndrome
1997
La
reactivación
del
herpesvirus
humano (HHV)
-6 se identificó
en pacientes
con DRESS
Zhang, Jingzhan et al. “Current Perspectives on Severe Drug Eruption.” Clinical reviews in allergy & immunology vol. 61,3 (2021): 282-298. doi:10.1007/s12016-021-08859-0
Cho, Yung-Tsu et al. “Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Interplay among Drugs, Viruses, and Immune System.” International journal of molecular sciences vol. 18,6 1243. 9 Jun. 2017, doi:10.3390/ijms18061243
Dra. Delgado
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34. Introducción
El síndrome de DRESS es una reacción farmacológica cutánea grave que se
caracteriza:
• Fiebre, linfadenopatía, anomalías hematológicas, afectación multisistémica y
reactivación viral.
• Varias características la distinguen de la reacción a fármacos morbiliformes
que se encuentra con mayor frecuencia.
• El riesgo estimado en la población es de 0.9 a 2 por 100,000 pacientes por
año.
• Medicamentos de alto riesgo:
• Incidencia es de 1 en 1000 y 1 en 10,000 exposiciones al fármaco
• Más en personas de raza negra
• Edad media:
-51.4 años en hombres, -55.7 en mujeres
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
Cardones, Adela R. “Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome.” Clinics in dermatology vol. 38,6 (2020): 702-711. doi:10.1016/j.clindermatol.2020.06.008
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35. Factores de riesgo
Polimorfismo en genes que
codifican enzimas metabolizadoras
de fármacos, como CYP450 y la N-
acetiltransferasa.
Menos actividad de CYP450:
acumulación de fármacos o
metabolitos activos
Interactuar con proteínas o
péptidos celulares, provocan
respuestas inmunitarias.
Anticonvulsivos son convertidos por el sistema CYP450 en
metabolitos de óxido de areno
• Luego son metabolizados por la epóxido hidroxilasa o
la glutatión transferasa.
• Mutaciones en la epóxido hidroxilasa = Acumulación
de metabolitos tóxicos y reacciones de
hipersensibilidad.
Cho, Yung-Tsu et al. “Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Interplay among Drugs, Viruses, and Immune System.” International journal of molecular sciences vol. 18,6 1243. 9 Jun. 2017, doi:10.3390/ijms18061243
CYP: Citocromo P
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36. Factores de riesgo
Reactivación viral del virus herpes 6
• Células T CD4+ en la fase aguda expresan un nivel más alto de
CD134, que es un receptor celular para VHH-6
• Piel podría ser el sitio principal para iniciar la reactivación del
HHV-6.
• 2-3 semanas después del inicio de los síntomas
Tormenta de citocinas
En la etapa temprana el número células Treg se expande
FNT- α, IFN γ-IL-1, IL-2, IL-6 →niveles más bajos en la etapa
temprana de la enfermedad en pacientes con reactivación de
VHH-6
Efecto directo de fármacos o
metabolitos sobre la reactivación viral.
La disfunción de las células Treg en la resolución de
la fase aguda. El virus Epstein Barr (EBV), VHH-7, CMV y virus varicela-zoster
también se pueden reactivar.
Cho, Yung-Tsu et al. “Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Interplay among Drugs, Viruses, and Immune System.” International journal of molecular sciences vol. 18,6 1243. 9 Jun. 2017, doi:10.3390/ijms18061243
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37. Fármacos desencadenantes
Cho, Yung-Tsu et al. “Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Interplay among Drugs, Viruses, and Immune System.” International journal of molecular sciences vol. 18,6 1243. 9 Jun. 2017, doi:10.3390/ijms18061243
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38. Fisiopatología
Reacción de Hipersensibilidad tipo IVb
Cho, Yung-Tsu et al. “Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Interplay among Drugs, Viruses, and Immune System.” International journal of molecular sciences vol. 18,6 1243. 9 Jun. 2017, doi:10.3390/ijms18061243
Peter, Jonathan Grant et al. “Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 5,3 (2017): 547-563. doi:10.1016/j.jaip.2017.01.025
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39. Manifestaciones clínicas
Comienza de forma abrupta con
exantema morbiliforme
maculopapular con fiebre >38°C
2-3 semanas después de la
introducción del fármaco culpable
(hasta 8 semanas)
Fase pródromica: IRAS, las
infecciones virales son un posible
desencadenante de este síndrome.
• Fiebre (73-100%)
• Lesiones cutáneas no son específicas: Afecta a más de la mitad de
la superficie corporal se puede convertir en eritrodermia.
Pápulas y placas infiltrantes
con cambios purpúricos
Lesiones maculopapulares,
urticariales, exfoliativas,
liquenoides, pustulosas,
ampollosas, en diana o
eccema
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
Cho, Yung-Tsu et al. “Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Interplay among Drugs, Viruses, and Immune System.” International journal of molecular sciences vol. 18,6 1243. 9 Jun. 2017, doi:10.3390/ijms18061243
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40. Manifestaciones clínicas
Edema facial
• 76% de los pacientes
• Más tarde existe la
presencia de
descamación en la
etapa de resolución
• Predictor de una
reacción más grave
que el exantema
maculopapular
inducido por
fármacos.
Lesiones en la mucosa
• 50% de los pacientes
• Queilitis, erosiones
orales o amigdalitis
• Xerostomía
Involucro de órganos
internos
• Eosinofilia: 66-95%
• Infiltraciones tisulares
de eosinófilos→
relacionan con el
daño ocasionado a
órganos
• Linfocitosis atípica en
sangre y tejidos.
Cho, Yung-Tsu et al. “Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Interplay among Drugs, Viruses, and Immune System.” International journal of molecular sciences vol. 18,6 1243. 9 Jun. 2017, doi:10.3390/ijms18061243
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
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41. Manifestaciones clínicas
• Linfadenopatía (54%)
• Lesión hepática → tipo más común de daño a órganos (75-94%)
• Puede ocurrir antes de la aparición de lesiones cutáneas y se
puede asociar con la presencia de linfocitos atípicos en la sangre.
• Más grave y dura más a diferencia de otras SCAR
• El daño colestásico es el más prevalente
• Afectación renal: 12-40%
• Factores de riesgo: edad avanzada, enfermedad renal o cardiovascular
• Leve se recupera a tiempo sin secuelas evidentes
• Alopurinol: fármaco más culpable de afectación renal
• Algunos casos se puede presentar: Nefritis intersticial grave, necrosis
tubular aguda o vasculitis hasta insuficiencia renal.
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
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42. Manifestaciones clínicas
Presenta en un tercio de los
pacientes
Deterioro de función
pulmonar, neumonitis
intersticial, pleuritis y
síndrome de dificultad
respiratoria aguda.
Minociclina y el acabavir:
principales fármacos de la
afectación pulmonar grave.
4-27%
Disfunción ventricular
izquierda
Cambios electrocardiográficos
Minociclina, la ampicilina y las
sulfonamidas→ más frecuente
Dolor de toráx, disnea,
taquicardia e hipotensión
Dolor de cabeza,
convulsiones, coma y
deterioro de la función
motora→ meningitis o
encefalitis
Compromiso del
páncreas, tracto
gastrointestinal y el bazo
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
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43. Curso clínico del síndrome de DRESS
El rasgo más característico del curso clínico del síndrome de DRESS es un inicio tardío y una evolución
prolongada y de la enfermedad.
Duración de la
enfermedad: >15 días
Factores de riesgo para
evolución prolongada:
• Mayor nivel de linfocitosis
basal
• Mayor nivel de enzimas
hepáticas
• Origen étnico
• Fármacos culpables
Brotes: Caracterizan por
erupciones cutáneas
-Pacientes tratados con
corticoesteroides sistémicos
-Reactivación de VHH-6
-Reactividad cruzada
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
Zhang, Jingzhan et al. “Current Perspectives on Severe Drug Eruption.” Clinical reviews in allergy & immunology vol. 61,3 (2021): 282-298. doi:10.1007/s12016-021-08859-0
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44. Diagnóstico
Sospechar DRESS en un
paciente:
Recibió un nuevo tratamiento
farmacológico en las 2 a 8
semanas anteriores
Erupción cutánea aguda +
fiebre, linfadenopatía,
eosinofilia o pruebas de
función orgánica anormales.
RegiSCAR
Diagnóstico de DRESS
>5 puntos = Definitivo
4-5 = Probable
2-3 = Posible
<2 = Sin diagnóstico
Schunkert, Elisa Maria, and Sherrie Jill Divito. “Updates and Insights in the Diagnosis and Management of DRESS Syndrome.” Current dermatology reports vol. 10,4 (2021): 192-204. doi:10.1007/s13671-021-00348-z
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45. Diagnóstico
Criterios diagnósticos para DiHS establecidos por un grupo de consenso japonés
1. Desarrollo de erupción maculopapular >3 semanas después de comenzar con
un número limitado de medicamentos
2. Síntomas clínicos prolongados después de la interrupción del fármaco causante
3. Fiebre (>38° C)
4. Anormalidades hepáticas (ALT >100 U/L)
5. Anormalidades leucocitarias (al menos uno presente)
a. Leucocitosis (>11 x 109/L)
b. Linfocitosis atípica (>5%)
c. Eosinofilia (>1.5 x 109/L)
6. Linfadenopatía
7. Reactivación de virus Herpes-6
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
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46. Laboratorio
Biometría
hemática Leucocitosis con linfocitos
atípicos y eosinofilia >700
(fase temprana)
Eosinofilia transitoria
(95%)
Eosinofilia puede
retrasarse durante 1 o 2
semanas e incluso
después de que las
elevaciones de las
enzimas hepáticas
regresen a la línea basal.
Monocitosis
Perfil
bioquimico
Elevación de enzimas
hepaticas 70%
Involucro renal
Reactivación de VHH-6
>70%
Enzimas cardíacas
Amilasa y lipasa
PCR para VHH-6, VHH-7,
CMV Y VEB
Descartar otras causas de
exantema morbiliforme:
anticuerpos antinucleares,
hemocultivos, serología
del virus de la hepatitis A,
B y C y antígenos de
clamidia y micoplasma.
Biopsia no se recomienda
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
Owen, Cindy England, and Jordan M Jones. “Recognition and Management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis).” The Medical clinics of North
America vol. 105,4 (2021): 577-597. doi:10.1016/j.mcna.2021.04.001
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47. Diagnóstico
Pruebas para reacciones de hipersensibilidad retardada a medicamentos
• Resultados variables depende del medicamento
• Momento de la prueba en relación con el inicio y resolución de la
enfermedad
• Mejores resultados con carbamazepina (sensibilidad 57-100%), amoxicilina
(44%-100%) y medios de contraste yodados.
• Red Europea de Alergia a Medicamentos están contraindicados en las SCAR→
reacciones gaves
• Sin embargo, existen discrepencias ya que se pueden realizar despues de 6
meses
• Hipersensibilidad asociada con medicamentos antiinfecciosos (preparaciones
estériles) existe necesidad de saber si se pueden usar de manera segura.
de Groot, Anton C. “Patch testing in drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): A literature review.” Contact dermatitis vol. 86,6 (2022): 443-479. doi:10.1111/cod.14090
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48. Diagnóstico
Prueba de reto oral: Se contraindica
Prueba de transformación de linfocitos:
• Expone las células T de sangre periférica de un paciente al
fármaco in vitro.
• Positivo: 4-8 semanas después de la remisión
• Positivo en 50% de pacientes
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49. Diagnóstico diferencial
Infecciones
virales
Citomegalovirus Rubéola
Virus del
Epstein Barr
Dengue Sarampión
Mononucleosis Parvovirus
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
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50. Tratamiento
Retirar el
fármaco
desencadenante
de forma
inmediata
Corticoides
tópicos
Corticoesteroides sistémicos
Tratamiento principal
Dosis inicial de prednisolona o un equivalente de 0.5 a 1 mg/kg/día
• Disminución gradual durante 2 a 3 meses
• Un período más prolongado puede reducir la probabilidad
de brotes de la enfermedad.
• Reduce el riesgo de reactivación de VHH-6
• Reducir el desarrollo de secuelas autoinmunes a largo
plazo ( CMV)
• Riesgos: infecciones opurtunistas
Enfermedad leve
Menos
complicaciones
infecciosas
de Groot, Anton C. “Patch testing in drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): A literature review.” Contact dermatitis vol. 86,6 (2022): 443-479. doi:10.1111/cod.14090
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
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51. Tratamiento
• Existe poca evidencia para su uso
• En un estudio de 6 pacientes, 5 pacientes tuvieron efectos adversos →
requirieron corticoesteroides sistémicos
• Ciclosporina, ciclofosfamida,el micofenolato de mofetilo y el
rituximab → se utilizaron en varios pacientes sin embagro se
necesitan más estudios
• Mortalidad → hepatitis fulminante, el trasplante es la única opción de tratamiento eficaz
• Reactivación de VHH-6, VHH-7, VEB o secuelas autoinmunes
• Manifestaciones tardías: Alopurinol, dapsona y carbamazepina causan daño renal
• Minociclina: Asocia a miocarditis 4 meses después de suspender la medicacion
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
Owen, Cindy England, and Jordan M Jones. “Recognition and Management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis).” The Medical clinics of North
America vol. 105,4 (2021): 577-597. doi:10.1016/j.mcna.2021.04.001
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52. Pronóstico
Falla hepática
Insuficiencia renal
DM tipo 1 Fulminante
Enfermedades
autoinmunes
• Enfermedad Graves
• Tiroiditis de Hashimoto
• LES
• Anemia Hemolítica Autoinmune
• Artritis Reactiva
• Alopecia areata
• Vitiligo
• Depresión, ansiedad y miedo a tomar
medicamentos.
• Detección de síntomas psicológicos
durante los primeros 12 meses
posteriores a la enfermedad
Shiohara, Tetsuo, and Yoshiko Mizukawa. “Drug-induced hypersensitivity syndrome (DiHS)/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): An update in 2019.” Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology vol. 68,3 (2019): 301-308.
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53. Pustulosis exantemática aguda
generalizada
(AGEP)
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54. Introducción
Se pensó la AGEP representaba un subconjunto de la psoriasis pustulosa generalizada.
1968: Entidad distinta
1980: Nombre actual
Incidencia informada de 1 a 5 casos por millón por año
Pacientes entre 27-74 años, edad promedio de 56 años
Más en mujeres
Los medicamentos son en la mayoría de los culpables de AGEP, aunque una
pequeña parte se atribuye a infecciones agudas, picaduras de araña y
medios de contraste intravenosos a base de yodo.
Owen, Cindy England, and Jordan M Jones. “Recognition and Management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis).” The Medical clinics of North
America vol. 105,4 (2021): 577-597. doi:10.1016/j.mcna.2021.04.001
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55. Etiología
90%
medicametos
Aminopenicilinas,
pristinamicina,
sulfonamidas
Quinolonas,
hidroxicloroquina,
terbinafina y el diltiazem
• Infecciones bacterianas, virales o parasitarias
• Parvovirus B19
• Mycoplasma
• Citomegalovirus
• Coxsackie B4
• Chlamydia pneumoniae
• Escherichia coli y equinococo
• Picaduras de araña
• Medicamentos a base de hierbas
• Laca
• Mercurio
• Psoraleno combinado con tratamiento ultravioleta A
• Venenos
• Alimentos y xenobióticos
Owen, Cindy England, and Jordan M Jones. “Recognition and Management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis).” The Medical clinics of North
America vol. 105,4 (2021): 577-597. doi:10.1016/j.mcna.2021.04.001
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56. Patogénesis
Feldmeyer, Laurence et al. “Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy.” International journal of molecular sciences vol. 17,8 1214. 27 Jul. 2016, doi:10.3390/ijms17081214
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57. Manifestaciones clínicas
• Erupción aguda con pústulas del tamaño de una cabeza
de alfiler sobre una base eritematoedematosa.
• Comienza en los pliegues principales (áreas axilar,
inguinal y submamaria) y se extiende de forma rápida en
unas pocas horas en el tronco y las extremidades.
• Cicatrización: descamación de las áreas afectadas
• Prurito y el eritema pueden preceder a las pústulas
• Edema acral y facial.
Casos típicos
Inicio de síntomas: 48 horas posteriores a
la administración de medicamento hasta
11 días
Antibióticos: 1 día
Feldmeyer, Laurence et al. “Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy.” International journal of molecular sciences vol. 17,8 1214. 27 Jul. 2016, doi:10.3390/ijms17081214
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58. Manifestaciones clínicas
Fiebre
30%
eosinofilia
Erupción cutánea
acompaña de
linfadenopatía
Afectación
multórganica (17%)
75% de casos
hipocalcemia
Leucocitosis >10,000
Elevación de PCR
Neutrofilia >7000
m/L
• Disfunción hepática → elevación de enzimas
hepáticas
• Colestasis
• Nefritis
• Afectación pulmonar: edema pleural difuso
• Mortalidad < 5%
• Resolución de la lesiones cutáneas en 2 semanas
Feldmeyer, Laurence et al. “Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy.” International journal of molecular sciences vol. 17,8 1214. 27 Jul. 2016, doi:10.3390/ijms17081214
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59. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones
atípicas
y
síndrome
de
superposición
AGEP y DRESS
AGEP y NET
AGEP y lesiones diana
Pustulosis exantemática
aguda localizada
50% de los pacientes presentan síntomas cutáneos
adicionales, como edema eritematoso de la mano y la cara,
púrpura, vesículas y ampollas.
Hidroxicloroquina, valdecoxib, paracetamol,
infliximab y clindamicina, antibióticos betalactámicos,
famotidina, carbamazepina, lamotrigina y estazolam.
Carbamazepina ,fenitoína
alopurinol
Feldmeyer, Laurence et al. “Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy.” International journal of molecular sciences vol. 17,8 1214. 27 Jul. 2016, doi:10.3390/ijms17081214
De, Abhishek, et al. "Acute generalised exanthematous pustulosis: an update." Indian journal of dermatology 63.1 (2018): 22.
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60. Histología
Pústulas intracorneales, intraepidérmicas y/o intracorneales con
edema dérmico papilar que contiene infiltrados neutrofílicos y
eosinofílicos.
Pústulas intraepidérmicas se localizan en la epidermis superior,
contiguas a las pústulas subcórneas.
• Grandes y contienen eosinófilos
• Espongiosis con exocitosis de neutrófilos y queratinocitos
necróticos.
Szatkowski, Jesse, and Robert A Schwartz. “Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A review and update.” Journal of the American Academy of Dermatology vol. 73,5 (2015): 843-8. doi:10.1016/j.jaad.2015.07.017
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61. Diagnóstico
Historia
clínica
Hallazgos
histopatológicos
Pruebas de parche
• Biometría hemática, PCR y perfil bioquímico
• Neutrofilia significativa y la elevación de la PCR
:indicadores de compromiso hepático, pulmonar, renal o de
la médula ósea.
• Prueba de parche:
• Polimedicación
• Resolución completa de la piel
• Sensibilidad: 58%
• Resultado positivo: Pequeñas pústulas en el lugar de la
prueba
Owen, Cindy England, and Jordan M Jones. “Recognition and Management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis).” The Medical clinics of North
America vol. 105,4 (2021): 577-597. doi:10.1016/j.mcna.2021.04.001
Szatkowski, Jesse, and Robert A Schwartz. “Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A review and update.” Journal of the American Academy of Dermatology vol. 73,5 (2015): 843-8. doi:10.1016/j.jaad.2015.07.017
Feldmeyer, Laurence et al. “Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy.” International journal of molecular sciences vol. 17,8 1214. 27 Jul. 2016, doi:10.3390/ijms17081214
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62. Diagnóstico
• 0: No
• 1-4: posible
• 5-7: Probable
• 8-12: AGEP definitivo
Szatkowski, Jesse, and Robert A Schwartz. “Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A review and update.” Journal of the American Academy of Dermatology vol. 73,5 (2015): 843-8. doi:10.1016/j.jaad.2015.07.017
Grupo de estudio EuroSCAR presentó un
sistema de puntuación estandarizado en
2001
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63. Diagnóstico diferencial
• Psoriasis pustulosa generalizada
• DRESS
• Eccema de contacto pustuloso
• Síndrome de Sweet
• Impétigo ampolloso
• Infecciones por dermatofitos
• Foliculitis infecciosa
• Intertrigo candidiásico
Feldmeyer, Laurence et al. “Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy.” International journal of molecular sciences vol. 17,8 1214. 27 Jul. 2016, doi:10.3390/ijms17081214
Dra. Delgado
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64. Tratamiento
Eliminación del
fármaco culpable
Tratamiento de
soporte
Esteroides
sistémicos
• Esteroides tópicos y soluciones desinfectantes durante
la fase pustular (alivian el prurito e inflamación en casos
prolongados)
• Lociones rehidratantes: fase descamativa, y
antipiréticos.
• Erupciones muy extensas
• La reducción de la duración de la enfermedad no está
clara.
• Antibióticos deben evitarse
Feldmeyer, Laurence et al. “Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background, Clinical Variants and Therapy.” International journal of molecular sciences vol. 17,8 1214. 27 Jul. 2016, doi:10.3390/ijms17081214
Szatkowski, Jesse, and Robert A Schwartz. “Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A review and update.” Journal of the American Academy of Dermatology vol. 73,5 (2015): 843-8. doi:10.1016/j.jaad.2015.07.017
Dra. Delgado
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65. Pronóstico
Mortalidad
2-5%
Muerte:
Disfunción de órgano diana
y coagulación intravascular
diseminada
Mayoría de los casos se
resuelven sin
complicaciones
Fiebre y la sobreinfección
cutánea las complicaciones
más comunes.
Owen, Cindy England, and Jordan M Jones. “Recognition and Management of Severe Cutaneous Adverse Drug Reactions (Including Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis).” The Medical clinics of North
America vol. 105,4 (2021): 577-597. doi:10.1016/j.mcna.2021.04.001
Dra. Delgado
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66. Peter, Jonathan Grant et al. “Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 5,3 (2017): 547-563. doi:10.1016/j.jaip.2017.01.025
Dra. Delgado
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67. Conclusiones personales
Las reacciones adversas graves a medicamentos tienen una variedad de
presentaciones clínicas, siendo la forma más grave el SSJ/TEN, por lo que
es importante el diagnóstico opurtuno.
El principal tratamiento de las SCAR es retirar el medicamento culpable,
además, se requiere un tratamiento multidisciplinario.
Hay factores de riesgo bien definidos para SCAR, incluidos ciertos
medicamentos y predisposiciones genéticas.
Dra. Delgado
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