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1. sindri
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Sesión del 13 de Junio de 2019
AlejandraBerné Palacios
R3 MFyC CS Almozara
Irene MarínSubero
R3 MFyC CS Torrero- La Paz

2. INTRODUCCIÓN
La primeracausade muerte enpaísesdesarrolladoseslaenfermedad cardiovascular;lamás
prevalente ylaque se asociaa mayormorbimortalidadeslaenfermedadcoronaria.
El síndrome coronarioagudo(SCA) se produce enla mayoríade loscasos por larotura de una
placa de ateromaque desencadenatrombosislocal ydisminucióndel flujocoronario.Existen
otras causas de SCA divididasentresgrandesgrupos:
- Por aumentode lademanda:taquiarritmias,estenosisaórtica,miocardiopatía
hipertróficaydilatada
- Por disminucióndel aporte de oxígeno:bradiarritmias,disfunciónventriculargrave,
estenosisaórtica,obstrucciónal tractode salida,vasoespasmo,disección,arteritisy
embolismocoronario.
- Causasno cardiológicas:hipertensiónarterial,hipertermia,hipertiroidismo,fístula
arteriovenosa,simpaticomiméticoscomolacocaína y estadosde ansiedadyde shock
hipovolémicoodistributivo,anemiae hipoxemia
CLASIFICACIÓN
- Síndrome coronarioagudosinelevacióndel segmentoST(SCASEST):se puede
manifestarcomodepresiónpersistente otransitoriadel segmentoST,inversión de las
ondasT, ondas T planaso pseudonormalizaciónde lasondasT o incluso
electrocardiograma(ECG) normal.Laelevaciónde losmarcadoresde dañomiocárdico
determinaráel diagnósticode infartoagudode miocardiosinelevacióndel ST
(IAMSEST) o anginainestable si noexiste elevaciónenzimática.
- Síndrome coronarioagudocon elevacióndel segmentoST(SCACEST):se manifiesta
con elevaciónpersistentedel ST(>20 min),que suele reflejarlaoclusióncoronaria
aguda total.Tambiénse incluyeneneste grupolospacientescondolortorácicoy
bloqueocompletode laramaizquierda(BRIHH) de nuevaaparición.
El terminoinfartoagudode mioardio(IAM) se deble emplearcuandohayaevidenciade daño
miocardio(elevaciónde troponinascardíacasenvaloressuperioresal percentil 99del limite
superiorde referencia) conpresenciade necrosisenuncontextoclínicocompatiblecon
isquemiamiocárdica
ELEVACION DE TROPONINAS+NECROSIS+ CLINICA COMPATIBLE= IAM
- IAMCON ELEVACION DEL ST (IAMCEST):dolortorácicopersistente,síntomasque
sugierenisquemiayelevacióndelsegmentoSTenel ECG endos o mas derivaciones
consecutivas
- IAMSIN ELEVACION DEL ST (IAMSEST): dolortorácicopersistenteysíntomasque
sugierenisquemiasinelevacióndel STenel ECG,pudiendoaparecerondasQ(IAMcon
onda Q) o no aparecer(IAMsinondaQ)
La mayoríade losIAMse producenpor enfermedadarterial coronariaque se observaen la
coronariografía,peroinclusodentrode losIAMCESTse puede darcaso de IAMsinenfermedad
arterial coronaria,denominandose“Infartode miocardiosinenfermedadarteriacoronaria
obstructiva” (MINOCA)

3. CLÍNICA
La presentaciónclínicatípicadel SCA eslaopresiónretroesternal conirradiaciónal brazo
izquierdo,el cuelloolamandíbula,que puede serintermitente(porlogeneral,variosminutos)
o persistentesobretodoenel casodel SCACEST. Suele acompañarse de otrossíntomas,como
diaforesis,náuseas,dolorabdominal,disneaysíncope.
Hasta enel 30 %de loscasos lapresentaciónesatípica,comodolorepigástrico,indigestión,
dolortorácico punzante,dolortorácicoconcaracterísticas pleuríticasodisnea creciente
Los síntomasatípicos se observanmásfrecuentementeen mayoresde 75 años,mujeresy
pacientescondiabetesmellitus,insuficienciarenal crónicaodeteriorocognitivo.
Los factoresque se asociancon una mayor probabilidadde que undolortorácicosea causado
por un síndrome coronarioagudo son:edadavanzada,sexomasculino,antecedentes
familiaresde cardiopatíaisquémica,arteriopatíaperiféricaoenfermedadvascularcerebral,
DM, insuficienciarenal yantecedentesde enfermedadcoronariaprevia
DIAGNÓSTICO
El diagnosticodel síndrome coronarioagudose basaenla presenciade síntomascompatibles
ELECTROCARDIOGRAMA
Debe realizarse entodoslosdolorestorácicosenlos10 minsiguientesal primercontacto
medico.Si esnormal y la clínicaescompatible conun Síndrome CoronarioAgudohade
repetirse cada6 horas juntocon laseriaciónenzimáticaymonitorizacióndel ritmo.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Debe realizarse atodopaciente consospechade SCA para descartar otrasetiologías,comola
insuficienciacardíaca,peroenningúncaso debe retrasarel tratamiento.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Es la técnicade elecciónparadescartar alteracionesde la contractilidadsegmentaria,valorar
la funciónventricularydescartarcomplicacionesmecánicas.Puedeserútil parael diagnóstico
diferencialde otrasentidades,comoel síndrome aórticoagudo.Noesnecesariorealizarlode

4. rutinaenurgenciasni debe retrasarel iniciodel tratamiento.Seríarecomendablerealizarloen
pacientesconSCA con inestabilidadhemodinámicay/osospechade complicaciónmecánica.
DETERMINACION DE BIOMARCADORES
La determinaciónseriadade biomarcadoresesobligatoriaenpacientesconsospechade SCA,
peronunca debe retrasarel iniciodel tratamiento.
Creatinfosfocinasa(CPK) y su fracción MB (CPK-MB):tiene menorsensibilidadque las
anteriores.LaCPKcomienzaa elevarse alas4-6 h del iniciode lossíntomas,alcanzael pico a
las12-24 h y a las 48-72 h se normaliza.LaCPK-MB esmás útil que laCPK:se elevaalas3-4 h
de lossíntomas,alcanza el picoa las10-18 h y a las48-72 h se normaliza.La CPK-MB
comparada con latroponinamuestraunadisminuciónmásrápidatrasel infartoy puede ser
más útil para determinarel momentoenel que se produjoel dañomiocárdicoydetectarel
reinfartoprecoz. Yaapenasse usan
Troponinas I o T: comienzanaelevarse enlas3-4 primerashorasdel iniciode lossíntomas
(puedennoelevarse hastalas12 h, por loque es recomendableseriarlashastaese período) y
puedenmantenerse elevadashasta2 semanasdespuésdel evento.
Troponina ultrasensible (TnUs): mássensibleque lasanteriores,tiene unaltovalorpredictivo
negativo,perodalugara másfalsospositivos. Esde elecciónenel momentoactual.
Al igual que lasanteriores,puede estarelevadapormuchasotras causas:
- Taquiarritmiasybradiarritmias
- IC
- Urgenciashipertensivas
- Miocarditis
- Cardiomiopatíade estrés(Tako-Tsubo)
- Disecciónaórtica
- Cardiopatíaestructural (estenosisaórtica)
- Enfermedadescríticas(shock/sepsis/quemaduras)
- Emboliaohipertensiónpulmonar
- Disfunciónrenal agudaocrónica

5. - Espasmocoronario
- Eventoneurológicoagudo(ictus,hemorragiasubaracnoidea)
- Contusióncardíaca o procedimientoscardíacos(cirugía,ablación,marcapasos,
cardioversión)
- Hipotiroidismoe hipertiroidismo
- Enfermedadesinfiltrativas(amiloidosis,hemocromatosis,sarcoidosis,esclerodermia)
- Toxicidadfarmacológica(doxorrubicina,5-fluorouracilo) ovenenode serpiente
- Esfuerzofísico
- Rabdomiólisis
Ademáshayque tenerencuentaque:
• La interpretaciónde losresultadosde lapruebade troponinaparael diagnósticode IM
se debe considerar en el contexto de la probabilidad de SCA previa a la prueba.
• Para diferenciarlesióncardíacainducidaporisquemiadel dañomiocárdicoinespecífico
es lacinética del marcador. Un valor de troponinarelativamente constante duranteun
intervalo apropiado (e.g., basal a la 6 - 9 h y después a las 12 - 24 h) es más probable
que sea causado por enfermedades crónicas, como insuficiencia renal, insuficiencia
cardíaca, miocarditis o amiloidosis. En cambio, el cambio dinámico desde los valores
iniciales puede ser más sugestivo de un IMagudo.
• Las recomendacionessonun20% de cambioa la 3 - 6 h desde losvaloresbasalescomo
sugestivo de un IMque está en evolución (aumento) o resolución (disminución).
TRATAMIENTO GENERAL
Medidasgenerales
 Reposoymonitorización(ECG,TA y SatO2)
 Canalizaciónde unavía venosaperiférica
 Oxigenoterapiasi laSatO2≤ 90 %
Fármacos
 Control del dolor:
o 2-5 mg de Cloruromórficoal 1% IV y repetircada10 – 15 minutossi precisa.
o EVITAR AINES por su posible riesgoprotrombóticoyriesgode aumentodel
área de necrosismiocárdica
 Nitratos
o Solinitrina 0,4-0,8 mg SL: para descartarinicialmente componentede espasmo
coronarioreversibleoante larecidivade una crisisde angina.Indicadasi TAS >
90mmHg y FC>50 lpm.
o Solinitrina ForteIV perfusión continua (50 mgen 250 cc de.Sueroglucosadoal
5%).Iniciara 4ml/hy ajustarsegúnTA o síntomas.Recomendadaencasosde
isquemiapersistente,ICopara el control de TA elevada.
NO ante sospechade IAMde ventrículoderechooenpacientesque tomeninhibidores
de la fosfodiesterasa-5(Sildenafilo,Tadalafilo,Vardenafilo).
 Betabloqueantes
o Disminuyenel consumomiocárdicode oxígeno.
o Recomendadosenlasprimeras24 horasde unSCA enpacientesestablesyen
el lugarde ingreso(UCI/planta) ysobre todoante taquicardiaohipertensión
sinsignosde insuficienciacardíaca:

6.  Atenolol25-50mg/día VOen dosisúnicao cada 12 horas si la FEVI
esnormal
 Carvedilol3,125-6,25mg/12 horas VO o Bisoprolol2,5-5mg/24h VO
o Metoprolol25-50mg/8h VO(con inicioadosisbajasy titulación
posteriorde maneraambulatoria) ante disfuncióndel ventrículo
izquierdo
 NO se recomiendasuusoIV sistemático(encasode usarlos,
Metoprolol5 mg IV enpaciente estable hemodinámicamente,sin
IC y TAS> 120mmHg)
 CONTRAINDICADOSen:
 IC
 Shockcardiogénico
 Hipotensiónarterial
 Bradicardia(FC<50 lpm)
 Trastornosde laconducciónaurículoventricular
 Hiperreactividadbronquial
 NO se debenadministrarenSCA secundariosa consumode
cocaína
 Antagonistas del calcio
o Indicadosen:
 Control de isquemiaenpacientesconmalarespuestaanitratosy
betabloqueantes
 Intoleranciaabetabloqueantes
 Anginavasoespástica
 No dihidropiridínicos(diltiazemo verapamilo):NOante
disfunciónsistólicadel VI
 Dihidropiridínicos(amlodipino o nifedipino)
 Inhibidoresde la enzimaconvertidora de angiotensina(IECA)
 Administraciónprecozporvía oral en todoslospacientes,
sobretodosi:IC,FE < o = 40%, DM o HTA.
 Enalapril 2,5-5 mg/12 horas, Ramipril 2,5-5 mg/24 horas, Lisinopril
2,5-5mg/24 horas o Captopril25mg/8 horas con titulación
ambulatoriaposterior
 Estatinas
Administrarprecozmente adosisaltasatodos lospacientes(salvocontraindicación),
para objetivoLDL< 70 mg/dL
o Atorvastatina 40-80mg/24 horaso Rosuvastatina 20-40mg
SÍNDROMECORONARIOAGUDO SINELEVACIÓNDE ST
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INCLUSIÓN
Angina de pecho INESTABLE en forma de disconfort o dolor torácico no traumático típico de
isquemia miocárdica en el momento de la asistencia o en las 48 horas anteriores + ECG sin
elevación persistente del segmento ST
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EXCLUSIÓN

7.  Dolor torácico traumático o no coronario.
 Angina de pecho ESTABLE
 SCA en losque debe plantearse laposibilidadde tratamientode reperfusiónmediante
angioplastia primaria o fibrinólisis:
 SCA con elevación persistente de segmento ST
 Descenso de ST en V1-V3 con criterios compatibles con IAMde cara posterior
con elevación de ST
 ECG que nopermitadescartarel tratamientoURGENTEde reperfusión(Bloqueo
de rama izquierda del haz de Hiss nuevo o presumiblemente nuevo o
alteracionessobreBRIconocidoomarcapasos)yenlosquehaysospechaclínica
de IAM
 La isquemia en el territorio de la arteria circunfleja
 La isquemia ventricular derecha aislada suelen pasar inadvertidas en un ECG
ordinario de 12 derivaciones, pero puede detectarse en las derivaciones
derechas
 Situaciones que requieren evaluación adicional a este protocolo y tratamiento
prioritario:arritmias,crisishipertensiva,hipotensión/shock,alteracióndel nivel
de conciencia o síntomas focales neurológicos.
 En especial, cuando la sospecha es de IM secundario a un desequilibrio
isquémico (infarto de miocardio tipo 2). En casos de lesión miocárdica con
necrosis, en los que un trastorno distinto al de enfermedad arterial coronaria
(EAC), contribuye a un desequilibrio entre el suministro y la demanda de
oxígeno miocárdico. Incluyendo también, el vasospasmo coronario.
CIRCUITO DE MANEJO (Área de Triaje)
Las posibilidades de acceso del paciente al Servicio de Urgencias del hospital son:
 Acceso por 061:
o Traslado directo a UCI si ha reservado la cama en UCI
o PacientescondiagnósticodeSCASESTconfirmadoporel061enlosque persiste
el dolor a pesar del tratamiento o cumplen criterios de riesgo alto y que no
cumplenlos requisitosde accesodirecto a UCI: se activará al equipode vitales
y se realizará la transferencia del paciente en esta área
o Pacientes sindiagnósticoclaro, enlos que ha cedido el dolor y no cumplenlos
criteriosde riesgoalto, o que acudenen ambulancia convencional:se aplicará
el protocolo de triaje de dolor torácico
 Acceso por medios propios:
Se aplicará el protocolo de triaje de dolor torácico
ATENCIÓN INICIAL
1. Obteneryvalorar el ECG de 12 derivaciones(omás).Encaso de ECG dudosorepetiren
los siguientes 20 minutos
2. Breve historia y exploración orientada a seleccionar la estrategia de tratamiento
3. Datos para evaluar y puntuar el riesgo isquémico (escala TIMI y/o GRACE) y el
hemorrágico (clasificación CRUSADE)
4. Registro de escalas en PCH
5. Obtener marcadores cardíacos, bioquímica, hemograma y coagulación, y RX de tórax

8. TRATAMIENTO INMEDIATO
 Oxígeno a 4-8 l/min cuando la saturación de oxígeno sea < 90%
 Acido acetil salicílico (AAS) salvo contraindicación
 AAS 250 mg VO (mediocomprimidode Aspirina® masticable) o Adiro® 300 mg
1 comprimido VO (masticar para romper la cubierta entérica)
 Si vómitos,acetilsalicilatode lisina,540mg IV (Inyesprin®,1vial diluídoen5 ml
de suero fisiológico, administrar 3 ml en bolo IV)
 Nitroglicerina sublingual o en spray
 Si el paciente tiene dolor, (0,4 mg cada 5 min)
 3 dosisde unaenunasi espersistente,hayhipertensiónosignosdeinsuficiencia
cardíaca yno haysignosde compromisohemodinámicoynousode inhibidores
de la fosfodiesterasa (por ejemplo, para hipertensión pulmonar o disfunción
eréctil)
 Añadir nitroglicerina IV en ausencia de complicaciones si los síntomas son
persistentes (suspender si TAs<90 mmHg)
 Morfina IV si el dolor no cede con nitritos. (3 mg IV o SC)
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS DEL SCASEST
El diagnóstico y la estratificación del riesgo a corto plazo en los SCASEST deben basarse en la
combinaciónde lahistoriaclínica,lossíntomas,el ECG,losbiomarcadoresylosresultadosde la
clasificación de riesgo por escalas pronósticas.
Gracias a ello podemos clasificar a los pacientes en diferentes grupos: riesgo alto con
complicaciones (o muy alto riesgo), riesgo alto (>140), moderado (109-140) o bajo riesgo
isquémico. Laescalamás precisa enla actualidades la GRACE aunque tambiénse usa la escala
TIMI (alto > 4, intermedio: 3 ó 4 o bajo <3) que la podemos encontrar en el PCH.
Tambiénesimportante la estratificaciónprecozdel riesgohemorrágico;para elloutilizaremos
la escala de riesgo CRUSADE (alto > 50 y también está en el PCH).

11. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
 Ácido Acetil Salicílico (AAS)
Administrar a todos los pacientes con SCA.
- Dosis de carga: 150-300 mg (500 mg IV si no se puede ingerir)
- Dosis de mantenimiento posterior indefinida de 100 mg/24 h.
Está contraindicado si hay hipersensibilidad conocida (se deben valorar técnicas de
desensibilización), sangrado gastrointestinal activo, alteraciones de la coagulación o
enfermedad hepática grave.
 Inhibidores reversibles del P2Y12
1) Ticagrelor
 Recomendadoentodoslospacientesconriesgoisquémicomoderado-
alto, independiententemente de la estrategia inicial de tratamiento,
incluso para los pretratados con Clopidogrel (que se debe suspender
cuando se inicie Ticagrelol)
 Dosis de carga: 180 mg VO
 Dosis de mantenimiento de 90 mg/12 h
Para pacientes con riesgo isquémico alto, considerar iniciar con ticagrelor 90 mg para poder
continuar con ticagrelor 60 mg a los 12 meses en pacientes sin complicaciones hemorrágicas
 Inhibidores NO reversibles del P2Y12
o Clopidogrel
 Se recomienda para pacientes de bajo riesgo en los que no se pueda
usar Prasugrel o ticagrelor o que requieran anticoagulación oral (ej:
Sintrom)
 Dosis de carga: 300-600 mg VO
 Dosis de mantenimiento: 75 mg/24 h
o Prasugrel
 Dosis de carga: 60 mg VO
 Dosis de mantenimiento: 10 mg/24 h
 Contraindicado en  75 años, bajo peso (< 60 kg) o ictus/AIT previo
 Sólo en pacientes previamente tratados con este fármaco
 Requiere conocer la anatomía coronaria

12.  Inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa (abciximab, tirofibán y eptifibatida)
No está recomendado su uso de forma sistemática. Se debe considerar su uso en
situaciones de rescate o complicaciones trombóticas durante la ICP.
La doble antiagregaciónen un SCASESTdebe mantenerse durante al menos12 mesessiempre
que no exista contraindicación.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
 Fondaparinux (Arixtra ®)
o Dosis: 2,5mg/24h SC
o Fármaco de elección por tener el perfil más favorable de eficacia-seguridad,
independientemente de la estrategia de manejo.
o Contraindicado en aclaramiento de creatinina < 20 ml/min (y no está indicado
el bolo inicial IV).
 Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM) (Enoxaparina)
 Recomendada si no está disponible el Fondaparinux
 Dosis: 1 mg/kg/12 h SC (y no está indicado el bolo inicial IV)
 Sin distinción de dosis por edad

13.  Sobre todo si renal
 Heparina No Fraccionada (HNF)
 Recomendada si no están disponibles los anteriores
 Dosis: bolo IV de 60/kg (máx. 4.000 U) seguido de perfusión continua de 12
U/kg/h (máx. 1.000 U/h) para mantener el tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPa) en 50-70 segundos
 Bivalirudina (inhibidor directo de la trombina)
 Recomendadajuntoconun inhibidorde laGP IIb/IIIacomoalternativaaHNF +
inhibidorde la GP IIb/IIIaen pacientesconindicaciónde ICP urgente o precoz,
especialmente si hay riesgo alto de sangrado.
La anticoagulación debe mantenerse hasta después de la revascularización coronaria o
durante todo el ingreso si la estrategia terapéutica es conservadora.
Si contacto con hemodinámicapara intervencionismourgente se recomiendaconsensuarcon
ellos la elección del anticoagulante.
MANEJO DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Y ANTICOAGULANTE EN FUNCIÓN DEL
RIESGO
GRUPO I: ALTO RIESGO CON COMPLICACIONES
A losefectosde tratamientoantitrombóticoyantiagregante eltratamientoserásimilaral de los
pacientes con riesgo intermedio/alto con troponinas elevadas y/o alteración del ST.
GRUPO II: RIESGO INTERMEDIO/ALTO CON TROPONINAS ELEVADAS y/o ALTERACIÓN DEL
SEGMENTO ST
Al tratamientodescritoenel apartadode laatencióninicial se añadiráloantesposible(unavez
completada la estratificación), un segundo antiagregante y anticoagulación; la elección del
segundo antiagregante puede demorarse hasta conocer las troponinas siempre que no supere
las 4h desde la llegada a Urgencias.
Doble antiagregacion
 AAS (si no se había administrado ya) + TICAGRELOR (Brilique®) (dosis de carga de 180
mg vo)
 Seguido de AAS 100 / 24 h y ticagrelor 90/12 h
Excepciones y situaciones especiales:
 PRASUGREL sólo en pacientes previamente tratados con este fármaco; no se
recomienda en el resto de SCASEST (hasta conocer la anatomía coronaria)
 Riesgo alto de sangrado (escala CRUSADE > 50): se recomienda CLOPIDOGREL,
valorando en cada caso particular el balance riesgo-beneficio
 Tratamiento con Sintrom: se recomienda CLOPIDOGREL
 Situaciones especiales en relación con efectos adversos de los antiagregantes.
Precaución en los pacientes con riesgo de bradiarritmia con ticagrelor

14.  TratamientocrónicoprevioconCLOPIDOGREL:se realizaráel cambioaTICAGRELORSIN
DOSISDE CARGA salvoque se estime unriesgotrombóticoelevadoenrelaciónal riesgo
de sangrado
 Pacientesque hanrecibidoCARGA DECLOPIDOGRELde 300 mg se realizaráel cambioa
TICAGRELOR:
 con carga de 180 mg si se ha hecho la carga hace <6h
 sin carga si se ha hecho la carga de clopidogrel hace >6h
 (siempre estimando el riesgo de sangrado).
Anticoagulación
 Enoxaparina (Clexane® 1 mg / kg = 12 h sc.). Sin distinción de dosis por edad
 Heparina no fraccionada, es otra alternativa
GRUPOIII:Pacientesde riesgointermedioSINtroponinaselevadasNIalteracióndel segmento
ST
 Tras AAS,el segundoantiagregante enestecasoseráCLOPIDOGREL,adosisde 300 mgr
de carga seguidos de 75 mg / 24 h. En pacientes con riesgo elevado de sangrado se
puede considerar no dar carga
 Se asociará anticoagulación con Fondaparinux (Arixtra ® 2,5 mg sc/24 h) o bien
Enoxaparina (sobre todo si renal)
GRUPO IV: Pacientes de riesgo BAJO
 Tras AAS, el segundo antiagregante será CLOPIDOGREL, a dosis de 300 mgr de carga
seguidos de 75 mg / 24 h
 En pacientes con riesgo elevado de sangrado no dar carga
 Se asociará anticoagulaciónconFondaparinuxobienEnoxaparina(sobre todosi renal)
ICP en el SCASEST
 Estrategiainvasiva(coronariografía) urgente (<2h):recomendadaenpacientesde muy
alto riesgo isquémico (con inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, angina
refractaria, IC grave, arritmias ventriculares, etc.)
 Estrategiainvasivaprecoz(<24h):recomendadaenpacientes de altoriesgo isquémico
 Estrategiainvasivapreferente (<72h):recomendadaenpacientes de riesgomoderado,
con síntomas recidivantes o isquemia confirmada en pruebas no invasivas
 Estrategia invasiva selectiva: recomendada en pacientes de bajo riesgo, sin síntomas
recidivantes, en los que se realiza una prueba de detección de isquemia antes del alta
que resulta positiva

16. SINDROMECORONARIO AGUDO CON ELEVACION DEL ST
Mientrasque la incidenciade SCASESTvaenaumento,laincidenciadel SCACESTesta
disminuyendoperomuestraun patrónconstante enafectarcon mayor frecuenciaapersonas
mas jóvenesymása varonesque a mujeres. Pese aellosigue siendounade lascausasmas
importantesenmujeresdadoque enestassuelepresentarse consíntomasmásatípicosque
dificultansudiagnósticoyse presentaamayor edady por tanto con mascomorbilidades
asociadas.
ELECTROCARDIOGRAMA DIÁGNOSTICO EN EL SCACEST
Es criteriodiagnósticolasupradesnivelacióndel segmentoSTenal menos2 derivaciones
contiguas:
- V2-V3≥ 2,5 mm (varones<40 años), ≥ 2 mm (varones> 40 años) o ≥ 1,5 mmen
mujeres.
- Restode derivaciones ≥1 mm.
- En infartosagudosde miocardio(IAM) inferioresse recomiendarealizarderivaciones
derechas(V3Ry V4R) y derivacionesposteriores(V7-V9) paraidentificarlaafectación
de losventrículosderechoyposterior,respectivamente.
- Bloqueode larama izquierda(BRI) de nuevaapariciónydatosclínicossugestivosde
isquemia. BRIconocidopreviamenteperoconsupradesnivelaciónconcordante del ST.
oCriteriosque se puedenemplearenel BRIpara mejordeteccióndel SCACEST:
 Elevaciónconcordante del segmento ST>1mm enderivacionescon
complejoQRSpositivo
 Depresiónconcordante del segmentoST> a 1 mm enV1-V3
 Elevaciónconcordante del segmentoST>5 mm enderivaciones con
complejoQRSnegativo
- La presenciade BRDdificultael diagnosticode IAMCEST,si sintomatologíayBRD tratar
como IAMCEST
- Ritmoventricularconmarcapasos:durante la estimulacióndel VD,el ECGtambién
muestraBRI y loscriteriosanteriorestambiénsonaplicablesparael diagnósticodel
infartode miocardiodurante si el marcapasosestaestimulando,pero sonmenos
específicos
- Infartode miocardioposterioraislad: depresiónaisladadel segmentoST≥ 0,5 mm en
lasderivacionesV1-V3yelevacióndel segmentoST(≥0,5 mm) enlas derivacionesde
la paredtorácica posteriorV7-V9
- Isquemiacausadaporoclusióndel troncocomúno enfermedadmultivaso: la
depresióndel segmentoST≥ 1 mm en8 o más derivacionesde superficie,unidaala
elevacióndel segmentoSTenaVRy/o V1, indicaobstruccióndel troncocomúnde la
coronariaizquierda(oequivalente)oisquemiagrave de 3 vasos
TRATAMIENTO DEL SCACEST
MANEJO INICIAL
Medidasinicialessimilaresal tratamientode SCASEST:oxígenosi precisaytratamientodel
dolorcon nitratosy mórficostal y comose explicabaenel tratamientogeneral.
Realizaciónde ECGde 12 derivaciones,pasodel paciente aáreade vitalesconmonitorización,
toma de constantes,realizaciónde analíticaconenzimascardíancas(troponinaultrasensibile

17. de elecciónsi se dispone) yrealizaciónde Rx de tórax si es posible ysinretrasarlaterapiade
reperfusión.
TERAPIA DE REPERFUSION
En SCACESTcon síntomas de isquemia≤12 h de duraciónse debe realizarunaterapiade
reperfusiónurgente conICPprimario(de elección)ocon fibrinólisis(si nose disponede ICPen
el centroy el trasladoa otrocon ICP es≥ 120 min) para recuperarel flujocoronarioy
reperfundirel miocardioisquémico.
En SCACEST> 12 h de duración:entodosloscasos el tratamientomédicoconantiagregación,
anticoagulaciónymedidasde prevenciónsecundariadeberealizarse de lamismamaneraque
lodescritopreviamente.Si persistensíntomasde isquemia,inestabilidadhemodinámicay/o
arritmiasmalignas,debe realizarseICPurgente.Si estánestables,se debe considerarla
revascularizaciónconICPa las12-48 h del iniciode lossíntomas.
Si > 48 h se puede considerarrealizaruntestnoinvasivoparavalorarisquemiaresidual y
viabilidadovalorarcoronariografía(larevascularizaciónde laarteriaocluidanoestáindicada
de forma rutinariapasadas48 h).

18. ESTRATEGIA EN CASODE ICP
Al diagnósticodel SCACEST
- AAS150-300 mg + Prasugrel 60 mg o ticagrelor180 mg o clopidogrel 600 mg
Durante la ICP:
- Anticoagulación:HNF(bolode 70-100 UI i.v.) o enoxaparina(bolode 0,5 mg/kgi.v.) o
bivalirudina(bolode 0,75mg/kg i.v.+ perfusiónde 1,75 mg/kg/hdurante 4 h)
- Revascularizaciónconstentfarmacoactivosde nuevageneraciónde laarteria
responsable
- Inhibidoresde laGP IIb/IIIa(abciximab,tirofibán).Soloconsiderarsi hayfenómeno de
no reflowogran tromboenla salade hemodinámica
En las 24 primerashoras de ingreso:
- Betabloqueante oral
- IECA oral
- Estatinade altadosisy potencia:atorvastatina40-80 mg o rosuvastatina20-40 mg
- Doble antiagregación(AAS+ticagreloroprasugrel,clopidogrelsi haycontraindicación)
Inhibidoresde Laaldosterona:si FEVI≤ 40 % e IC o DM
ESTRATEGIA EN CASODE FIBRINOLISIS
Se realizaráfibrinólisissi nose dispone de ICPenel centroy el trasladoa otro con ICPes ≥ 120
min.
Al diagnosticodel SCACEST:
- AAS150-300 mg v.o. o 75-250 mg i.v.Clopidogrel 300mg v.o.(75 mg si ≥ 75 años)
- Enoxaparinabolode 30 mg i.v+ 1 mg/kgs.c. cada 12 h (ajustarem lainsuficiencia
renal y ≥ 75 años) o HNFbolode 60 UI/kgi.v.(máx.4.000 UI) + perfusiónde 12 UI/kg
(máx.1.000 UI/h) durante 24-48 h. TTPa 1,5-2 vecesel control
Fibrinolisis:
- Bolode fibrinolítico:tenecteplase(TNK-Tpa)
o < 60 kg: 30 mg (6.000 UI)
o 60-69 kg:35 mg (7.000 UI)
o 70-79 kg:40 mg (8.000 UI)
o 80-89 kg:45 mg (9.000 UI)
o ≥ 90 kg: 50 mg (10.000 UI)
En ≥ 75 años se recomiendalamitadde ladosis
- Trasladourgente/inmediatoauncentrocon ICP
Realizaciónde ICP:
- Si no hay criteriosde reperfusiónICPde rescate en60-90 minutos
- Si hay criteriosde reperfusión1:ICPprecoza las2-24 h tras fibrinólisis
Primeras 24 horas de ingreso:
- Betabloqueante oral
- IECA oral

19. - Estatinade altadosisy potencia:atorvastatina40-80 mg o rosuvastatina20-40 mg
- Doble antiagregación(AAS+clopidogrel).A las 48 h de la fibrinólisisvalorarel cambio
de clopidogrel porticagrelorInhibidoresde laaldosterona:si FEVI≤ 40 % e ICo DM
CONTRAINDICACIONESDE FIBRINOLISIS
ABSOLUTAS RELATIVAS
Hemorragia intracraneal o ictus de origen
desconocido previo
AIT en los 6 meses previos
Ictus isquemico en los 6 meses previos Anticoagulacion oral
Afectación del sistema nervioso central
(tumor, malformacion arteriovenosa etc..)
Embarazo o primera semana postparto
Traumatismo mayor, cirugía, TCE en el mes
previo
HTA refractaria (TAS >180 mmHg y/o TAD
>110 mmHg)
Sangrado gastrointestinal en el mes previo Enfermedad hepática avanzada
Sangrado activo (excepto menstruación) Endocarditis infecciosa
Disección aortica Ulcera péptica activa
Punción no compresible en las ultimas 24
horas (punción lumbar, biopsia hepática)
Reanimación cardiopulmonar prolongada o
traumatica
CONTRAINDICACIONESY PRECAUCIONESDE ANTIAGREGACIONCONPRASURGELY
TICAGRELOR
RIESGOS DE LA FIBRINOLISIS
Pequeñoexcesode riesgo,perosignificativode ACV hemorragicoenlasprimeras24 horas
postratamientosiendomasfrecuenteenedadavanzada,bajopesocorporal,mujeres,
enfermedadcerebrovascularpreviayHTA durante el ingreso.
PARADA CARDIACA
Muchas muertesocurrenprecozmente trasla presentaciónde IAMCESTdebidoafibrilación
ventricularenfase temprana.Paralospacientesque hansufridounaPCRy muestranelevación
del segmentoSTenel ECG, la ICPprimariaesla estrategiade elección,se debecontemplar
realizarlaenmenosde 2 horasen todopaciente supervivientede PCRconalta sospechade
IAM. Si no hay elevacióndelSTse recomiendarápidaevaluaciónenUrgenciasoUCI

20. descartandootrasposiblescausas (ACV,insuficienciarespiratoria,shocknocardiogénico,TEP,
intoxicación)yecocardiogramaurgente previoalarealizaciónde ICPsi no se encuentracausa
alternativa.
La hipotermiaterapéuticaestaindicadadurante 24horas enpacientesque norespondentras
la reanimación,sinembargose asociacon absorción máslentay retrasoenla acción de los
antiagregantesynuncadebe retrasarla ICPprimariay se puedeniniciarambasdosde forma
paralela.
CUIDADOS POST TERAPIA DE REPERFUSION
- IngresoenUCI coronaria
- Monitorizacioncontinuadurante minimo24horas
- Movilizaciónprecozdesdeel primerdía
- Control de factoresde riesgo:abandonode hábitostóxicos,cambiosenel estilode
vida,control de peso,control estrictode HTA,DLP, DM
- Programasde rehabilitacióncardiaca
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO AL ALTA
Tratamiento antitrombótico:
- Aas de formaindefinidatrasIAM
- Doble antiagregacióndurante los12primerosmeses conAas + clopidogrel,prasurgel
o ticagrelor,siendode elecciónenclopidogrel si se harealizadofibrinólisispreviaaICP
Tratamiento betabloqueante:
- Iniciarde forma precozenlas primeras24 horas enpacientes hemodinámicamente
estables,de elección víaoral empezandoadosisbajase ir titulandodosis
Tratamiento hipolipemiante conestatinas:
- Variosestudioshandemostradoque el inicioprecozdel tratamientoconestatinastras
ICPreduce la mortalidadcardiovascularposteriorylastasasde reestenosisdel stent
- Objetivodel tratamientoLDL< 70 mg/dl
- Dosisde estatinanecesariaparamantenerlosnivelesde LDLobjetivo,pudiendovariar
de estatinasegúntolerabilidaddel paciente
- De elecciónatorvastatinayrosuvastatina
Tratamiento con calcioantagonistas:
- Si contraindicaciónde betabloqueantesobretodoenEPOCysi nohay insuficiencia
cardiaca ni FEVI reducida.
o No dihidropiridínicos(diltiazemo verapamilo):NOante disfunciónsistólicadel
VI
o Dihidropiridínicos(amlodipino o nifedipino)
o
Tratamiento con IECAS/ARA II:
- En pacientesconFEVIreducidao coninsuficienciacardiacaenfase temprana,
hipertensiónodiabetesperopuede considerarse entodopaciente conSCACEST
- De elección losIECA perolosARA II no handemostradoserinferioresyse pueden
utilizarindistintamente osi malatoleranciaaIECA.

21. Tratamiento con nitratos:
- Solopara control de síntomasanginososresiduales
- No de rutina
Tratamiento con aldosterona/eplerrenona:
- En pacientesconFEVI<40% o pro-BNPelevado(coninsuficienciacardiaca) han
demostradoreducirmortalidad
- Precaucióneninsuficienciarenal ymonitorizarpotasiosérico
PUNTOS CLAVE
 El SCASESTse puede manifestarcomodepresiónpersistenteotransitoriadel
segmentoST,inversiónde lasondasT, ondasT planaso pseudonormalizaciónde las
ondasT o inclusoECGnormal.La elevaciónde losmarcadoresde dañomiocárdico
determinaráel diagnósticode IAMSESTo anginainestablesi noexiste elevación
enzimática.
 El SCACESTse manifiestaconelevaciónpersistente delST.Tambiénse incluyeneneste
grupolos pacientescondolortorácicoy BRIHH de nuevaaparición.
 En un paciente condolortorácicodebe realizarse ECGtras el primercontactomédicoy
hay que repetirlosiempre que vuelvael dolor.Si esnormal yla clínicaes sugestivade
SCA,debe realizarse seriacióndelECGcada 6 h juntocon la seriaciónenzimáticay
monitorizarel ritmo.
 La ecocardiografíanoesnecesariarealizarlade rutinaenurgenciasni debe retrasarel
iniciodel tratamiento.Seríarecomendable enpacientesconSCA coninestabilidad
hemodinámicay/osospechade complicaciónmecánica.
 No hayque administrarnitratosante lasospechade IAMde ventrículoderechooa
pacientesque hayantomadoinhibidoresde lafosfodiesterasa-5.
 Los betabloqueantesse recomiendaadministrarlosenlasprimeras24 h de un SCA en
pacientesestablesyporvía oral.
 Está recomendadalaadministraciónde IECA v.o.entodoslospacientes,
especialmentesi presentanIC,FE≤ 40 %, DMo HTA.
 Es fundamental laestratificacióndelriesgoisquémicoenlospacientesconSCASESTde
formaprecoz para identificaraaquellosconmayorriesgode presentarcomplicaciones
mortalesonuevoseventoscoronariosacortoo largo plazo.