Enfermedades corneales mediadas por la inmunidad
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Enfermedad corneales mediadas por inmunidad
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Enfermedades corneales mediadas por la inmunidad
- 1. Enfermedades corneales mediadas por la inmunidad Dra. Alejandra Torrico Martínez
- 2. Respuestas locales y sistémicas Comunicación • Sistema inmune competente • Receptores de superficie • Mediadores solubles Función protectora Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38 Mannis J, Holland M Cornea Fundamentals.2017E Sevier 1(4): 257-9, 1789-815
- 3. Órganos primarios • Timo • Bazo • Médula ósea Órganos secundarios • Nódulos linfáticos • MALT( Tejido linfático asociado a mucosas) • EALT (Tejido linfático asociado a estructuras oculares) Sistema inmune Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38 Mannis J, Holland M Cornea Fundamentals.2017E Sevier 1(4): 257-9, 1789-815
- 4. • Respuestas inmunes, Regulación de inflamación,“Homeostasis inmune” • Rápida • Carece de memoria • Utiliza elementos celulares( neutrófilos, monocitos, NK) y factores solubles (lizosima, péptidos antimicrobianos) Innata • Célular (Linfocitos T y B) • Humoral ( Citoquinas)Adaptativa Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38 Mannis J, Holland M Cornea Fundamentals.2017E Sevier 1(4): 257-9, 1789-815
- 6. Enfermedad corneal en Artritis Reumatoide Enfermedad corneal en colagenopatías no reumatoideas Enfermedad corneal en vasculopatías no reumatoideas Queratoconjuntivitis flictenular Queratitis estafilocócica marginal Úlcera de Mooren Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38 Mannis J, Holland M Cornea Fundamentals.2017E Sevier 1(4): 257-9, 1789-815
- 7. Enfermedad inflamatoria, crónica de etiología desconocida ♀ 40 – 60 años Incidencia 1% (♀ 3:1♂) Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38 Mannis J, Holland M Cornea Fundamentals.2017E Sevier 1(4): 257-9, 1789-815
- 8. Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38 HLAII Interacción entre hospedador y antígeno Reacción inmune perpetuada • Disbalance proinflamatorios e inhibidores • TNFa • IL1 FR ↑ • Manifestacione s extraarticulare s ACCP • Alta especificidad en etapas tempranas
- 9. Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 10. • Inicio insidioso • Inflamación en articulaciones pequeñas en manos y pies • Interfalángicas proximales • Metacarpofalángicas • Muñecas • Simetría • Rigidez matutina> 1 hora • Fatiga Manifestaciones Articulares Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 11. • Nódulos reumatoides (30% total, 50% de pacientes con escleritis) • Zona central de necrosis rodeada de fibroflastos, linfocitos, histiocitos y macrófagos. Manifestaciones Extra- articulares Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38 Bolsa olecraniana, tendón de Aquiles, laringe, cuerdas vocales, oidos, corazón, pulmones, pleura,etc.
- 12. Vasculitis • Vasa nervorum • Vasos digitales Se correlaciona con FR Depósito de Ig y complemento en paredes vasculares Infiltrado de linfocitos y neutrófilos Necrosis de pared vascular Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 13. Vasculitis reumatoide PUC Escleriti s necrotizan te Neuropatí a Ulceracione s cutánea s Rash vasculític o Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 14. Queratoconjuntivitis sicca Escleritis Queratitis Miositis orbitaria Síndrome Brown Uveítis anterior no granulomatosa Desprendimiento de retina y coroides Microangiopatía retinal Vasculitis en segmento posterior Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 15. 15-25% Secundaria a síndrome de Sjogren?? AR de larga data? Anamnesis • Sensación CE (arenilla) • Irritación • Ojo rojo • Fotofobia • Descarga mucosa Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 16. Disminución del menisco lagrimal Tinción de conjuntiva interpalpebral nasal y temporal Queratopatía punteada epitelial Queratitis filamentosa Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 17. Glándula lagrimal Infiltración de linfocitos T y B Disminución de la secreción Hiperosmolaridad de la película lagrimal Conjuntiva Metaplasia escamosa Infiltración linfocítica IL-1β, IL-6 y TNF-α Anticuerpos contra receptores muscarínicos Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 18. 20% total (11% escleritis sola) Tipos • Anterior • Difusa • Nodular • Necrotizante • Posterior Dx diferencial: Epiescleritis • 36% asociación sistémica • 14% vasculitis autoinmune Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 19. Reacciones de hipersensibilidad • Tipo III ( complejos inmunes) • Tipo IV( celular) Inflamación granulomatosa Necrosis central Depósitos inmunes y celulares Infiltración celular Necrosis fibrinoide Trombosis Cicatrización aberrante Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 20. Inflamación sectorial o difusa de la superficie ocular Quemosis Edema epiescleral Distorción y engrosamiento de vasos epiesclerales radiales y profundos Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 21. • Nódulos solitarios o múltiples en estroma escleral • Etapa intermedia de severidad Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 22. Con inflamación • Dolor intenso • Edema • Necrosis • Periodos de activación • Aumento del tamaño • Aumento de profundidad • Queratitis adyacente • Infecciones oportunistas Sin inflamación ( Scleromalasia perforans) • Áreas grises-azuladas • Aumento convexidad • >riesgo de perforación con traumas menores Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 23. Escleritis anterior recurrente Proptosis Dolor ocular Alteración movimientos extraoculares DR exudativo USG: Edema escleral posterior MRI: Diferenciación con Pseudotumor inflamatorio o celulitis orbitaria Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 24. Queratitis Queratitis esclerosante Queratitis aguda estromal Ulceración corneal marginal Queratolisis Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38 Asociada a Escleritis adyacente (50% de pacientes con escleritis
- 25. Esclerosis Engrosamiento Opacificación Neovascularización • Centrípeta • Circunferencial Extensión Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 26. Opacidad y edema estromal Cualquier localización Ruptura epitelial desencadena PUK Neovascularización y adelgazamiento Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 27. Adelgazamiento periférico Epitelio intacto Riesgo de progresar a perforación Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 28. Asociada a escleritis necrotizante Vasculitis inmuno- mediada • Depósitos de complejos inmunes en vasos limbares Fuga de células inflamatorias y proteinas • Activación del sistema de complemento • Citoquinas inflamatorias • Colagenasas y proteasas (Macrófagos y neutrófilos) • Liberación de antígenos corneales Destrucción de tejido corneal Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 29. Asociado a escleritis necrotizante Pérdida de estroma en córnea clara que progresa a Descemetocele Lisis corneal y escleral Dehiscencia de heridas quirúrgicas Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 30. Antiinflamatorios no esteroideos Fármacos modificadores de la enfermedad Corticoides Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 31. Inhibidor de ácido tetrahidrofólico/Purina y adenosina • Metotrexato • 7.5-20 mg VO/semana Sulfasalazina • 500mg VO c/12h Bloqueo de síntesis de pirimidinas en linfocitos activados • Leflunomida • 10-20mg VO c/día Inhibición linfocitos T • Ciclosporina • 2-4mg/kg c/12h • Hidroxicloroquina TNF a • Etanercept • Infliximab • Adalimumab IL1 • Analinra Linfocitos B • Rituximab Azatioprina y Ciclofosfamida • Manifestaciones extraarticulares Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 32. Lubricantes Esteroides tópicos Suero autólogo Pilocarpina oral, Sevimelina • Aumento producción lagrimal Ciclosporina A • Incremento densidad cel. caliciformes Tetraciclina oral • Disminución de proteasas y lipasas Secretágogos tópicos • Dicuafosol • Revemipida Omega 3, 6, ácido linoleico Oclusión de puntos lagrimales Tarsorrafia lateral Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 33. Corticoesteroides orales Ciclosporina A Esteroides tópicos con precaución : riesgo de perforación Lentes de contacto Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 34. No necrotizante • AINES • Indometacina 25mg TID • Ibuprofeno 600mg TID • Esteroides • Tópicos • Subconjuntivales Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 35. Necrotizante asociada a PUK • URGENCIA MÉDICA Y OFTALMOLÓGICA • Riesgo vital 50% • Descartar etiología infecciosa • Ciclosporina A • Tetraciclinas • Prednisona 1mg/kg/día • Pulsos EV metilprednisolona 1g/día/3días Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 36. Procedimientos tectónicos Cianocrilato Parches esclerales PUC con mala respuesta a tratamiento médico: Resección conjuntival Recubrimiento conjuntival Membrana amniótica Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 37. • LES • Esclerosis sistémica • Conectivopatía mixta • Polimiosistis • Dermatomiositis • Policondritis Colagenosis • Granulomatosis de Wegener • Poliarteritis nodosa • Síndrome de Chur Strauss • Sindrome de Cogan • Enfermedad de Behcet • Arteritis de células gigantes Vasculitis Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 38. Mujeres (9 : 1) HLA II DR2 DR3 Hiperreactividad Linfocitos T y B Inflamación crónica Daño orgánico Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 41. • Eritema palpebral • Placas descamativas • Pérdida pestañas • Cicatrización conjuntival • Simblefaron • Epiescleritis recurrente • Manchas algodonosas • Vasculitis oclusiva retinal Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 42. Haze Uveítis asociada a queratitis estromal Uveitis asociada a queratopatías en banda Endotelitis bilateral Perforación corneal posterior a cirugía de catarata Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 43. Hidroxicloroquina/Cloroquina • Seguimiento por riesgo de maculopatìa • Bajo riesgo: Uso menor a 5 años, <60 años, IMC normal; Dosis<6.5mg./kg :hidroxicloroquina, < 3mg/kgcloroquina • Control unico 20-29años • 2 controles 30-39 años • Cada 2-4años 39-64años • Alto riesgo: Control aual Citotóxicos Azatioprina Ciclofosfamida Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 44. Sobreproducción de colágeno Daño endotelial Engrosamiento de capa intima vascular Oclusión vascular Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 45. Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 46. Engrosamiento palpabral 65% Blefarofimosis 17% Telangiestcasias conjuntvales Fondos de saco poco profundos ( fibrosis conjuntival) Queratoconjuntivitis sicca(65%) Enoftalmos • Atrofia de grasa orbitaria Complicaciones retinales asociadas a Hipertenión Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 47. Ciclofosfamida Micofenolato Metotrexate Lubricación ocular Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 48. Inflamación linfocítica de músculo esquelético Debilidad muscular Lesiones cutáneas Elevación de enzimas • Creatinfosfoquinasa • SGOT • SGTP • LDH Dermatitis periarticular ( Signo Gutron) Fibrosis pulmonar y miocárdica Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 49. Decoloración heliotrope de párpados Quemosis Tortuosidad vascular conjuntival y epiescleral Ojo seco( ocacional) Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 50. Condritis recurrente en ambas aurículas Artritis no erosiva inflamatoria Condritis del cartílago nasal Condritis del tracto respiratorio Inflamación ocular Daño vestibular Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 51. Edema palpebral Edema tarsal Edema orbitario Parálisis de músculos extraoculares Queratoconjuntivitis sicca Escleritis/epiescleritis DR exudativo Oclusiones venosas Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 52. Edema estromal periférico Inflitrados epiteliales PUK Perforación cornal espontánea Escleroqueratitis Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 53. Inflamación de pequeños vasos Granulomatosa, necrotizante Varones 2:1 Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 54. Proptosis Inflamación orbitaria 22% Obstrucción nasolagrimal Conjuntivitis, ulceración conjuntival Epiescleritis Escleritis Uveitis Vasculitis retinal Isquemia del nervio óptico Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 56. Corticoides tópicos y sistémicos • Prednisona 1mg/kg • Ciclofosfamida 2mg/kg • Metilprednisolona 500mg-1g x 3 días Monitorización de niveles de ANCA Anti TNF a Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 57. • Vasculitis de vasos medianos y pequeños • >varones • Asociado a hepatitis B? Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 58. Nódulos conjuntivales Edema y necrosis conjuntival Uveitis Escleroqueratitits Ulceración corneal periférica bilateral Retinopatía secundaria a Hipertensión arterial Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 59. Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 60. Amaurosis fugax Diplopia PUK Isquemia segmento anterior Uveitis Obstrucción venosa Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 61. Queratitis ulcerativa Crónica Progresiva Dolorosa Inicio periférico Progresión circunferenci al Idiopática Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 62. • Unilateral • Síntomas moderados • Pacientes adultos mayores • Buena respuesta al tratamiento 1 • Bilateral • No necesariamente simultáneo • Pacientes jóvenes • Mala respuesta al tratamiento • Mayor incidencia de perforación 2 Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 63. Estimulo infeccioso (hepatitis C?) Respuesta autoinmune a antígenos corneales HLA DR17 Depósito de complejos en región limbar y periferie corneal Liberación de enzimas proteolíticas Disminución de cel T supresoras Córnea lesionada libera mayor cantidad de antígenos Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 64. • Enrojecimiento • Fotofobia • Dolor incapacitante Sintomas • Infiltrado grisáceo en córnea periférica • Ulcera concéntrica al limbo • Bordes desepitelizados • Conjuntiva adyacente hiperémica Signos Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 67. Esteroides tópicos Antibióticos profilácticos Ciclopléjicos Resección conjuntival • “2 zonas horarias • 3-4mm del limbo Inmunosupresión sistémica • Metotrexate • Ciclosporina A Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 68. 1722: Duke- Elder 1940: Áreas endémicas de Tuberculosis 1950: Tygerson • Staphylococcus • Candida • Chlamydia • HSV Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 69. Reacción de hipersensibilidad a antígeno microbiano, HLA-DR4 Exposición repetida • Bacteremia por infección pulmonar pasada • Colonización estafilocócica crónica Nódulos conjuntivales y corneales • Linfocitos T • Macrófagos • Neutrófilos • NO MICROORGANISMOS Reacción Autolimitada Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 70. • Severidad dependiente de localización y etiología Fotofobia Lagrimeo Sensación de CE Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38 ♀ 5-20 años Flicténulas limbares de 1- 2mm Ulceración (necrosis) Cicatrización • Reepitelización • Neoascularización 2 semanas
- 71. Corticoesteroides • Reducir respuesta inflamatoria activa Antibiótico tópico Tetraciclinas orales • Evitar en menores de 8 años, gestantes y puérperas Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 72. • Blefaroconjuntivitis • Dacriocistitis Colonización crónica (Streptococous B hemolitico, Moraxella, Haemophilus) • Complejos inmunes en córnea periférica Hipersensibilidad tipo III Desorden corneal periférico secundario a infiltrados inflamatorios que conducen a ulceración. Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 73. Dolor Fotofobia Sensación CE Inyección conjuntival Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38 Infiltrado estromal localizado • Hrs. 2, 4, 8 y 10 • 1-2mm de limbo Inflamación prolongada Daño epitelial Ulceración
- 74. Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
- 75. Corticoesteroides • Fluorometolona • Loteprednol • Prednisolona Antibiótico tópico Higiene palpebral Antibiótico sistémico Krachmer J. y Col. CORNEA. Fundamentals, Diagnosis and Management. 2010.El Sevier. 5ta Ed;6(92):1115-38
Notas del editor
- gotron