3. Trastorno de movimiento caracterizado por una contracción muscular
sostenida o intermitente que causa posturas, movimientos o ambos
anormales y a menudo repetitivos.
Blefaroespasmo
Distonía laríngea
Mov. distónico tiene patrón, genera torsión y puede ser tembloroso
Se inicia o empeora con actos voluntarios
Se asocia al fenómeno del overflow
Definición mantiene sus bases en la fenomenología del
movimiento, dado que la fisiopatología no esta del todo aclarada
6. Utilidad clínica
Organización test diagnósticos
Determinación pronóstico
Guía para la terapia
2 ejes
Enfoque diagnóstico
Enfoque terapéutico
7.
8.
9. Edad de inicio
Enfoque diagnóstico y valor pronóstico
Infancia (nacimiento – 2 años)
Infantil (3-12 años)
Adolescencia (13-20 años)
Adulto precoz (21-40 años)
Adulto tardío (>40 años)
10. Distribución corporal
Implicancias en terapia
Implicancias pronósticos: posibilidad de generalización
o progresión espacial
FOCAL: Compromiso de una región corporal. Blefaroespasmo,
distonía oromandibular, distonía cervical, laringea
SEGMENTARIA: 2 o mas regiones contiguas. Distonía craneal
o bibraquial
MULTIFOCAL: 2 o mas regiones no contiguas
GENERALIZADA: Tronco y al menos otros 2 sitios
HEMIDISTONÍA: Compromiso de un lado del cuerpo. Lesiones
adquiridas
11. Patrón temporal
Curso estático o progresivo
4 patrones diferentes
Persistente: persiste con la misma intensidad durante el día
Acción específica: Ocurre solo durante una actividad o tarea
determinada
Fluctuaciones diurnas: Distonía varia durante el día. Ciclo
circadiano en ocurrencia, severidad y fenomenología
Paroxística: Episodios repentinos, autolimitados, usualmente
inducidos por un gatiilante. Retorno a estado nl previo
12. Coexistencia de otros T. de movimiento
Aislada o combianda con otro trastorno de movimiento
Distonía aislada: Distonía como única manifestación
motora. Puede coexistir temblor
Distonía combinada: Distonía asociada a otros
trastornos de movimiento (mioclonías, parkinsonismo)
13. Otras Manifestaciones
Manifestaciones sistémicas o neurológicas
Permite caracterizar sd distónicos
Deterioro cognitivo: sd distónicos progresivos o
degenerativos
Enf de Wilson: distonía + otras manifestaciones
neurológicas + síntomas psiquiátricos + enfermedad
hepática
14.
15. Área en desarrollo. 2 componentes
Cambios anatómicos
RNM o patología
Evidencia de degeneración
Degenerativa: alteración estructutal progresiva
Lesión estática: Alteraciones no progresivas del neurodesarrollo o
adquiridas
Sin evidencia de neurodegeneración o lesión estructural
16. Patrón de herencia
Hereditario / adquirido/ idiopático
Hereditario: AD – AR – ligada al X – mitocondrial
Adquirido: Causa específica conocida
Lesión perinantal (PC)
Infecciones, vascular
Drogas, tóxicos
Neoplasia, lesión cerebral
Psicógeno
Idiopática: causa desconocida
Esporádica
Familiar
19. Patología con definición no del todo esclarecida
Síntoma
Signo
Diagnóstico
Trastorno hipercinético mas variado y rico en
fenomenología
20. Not too fast
and not too
slow, not too
rhythmic, and
not too big
and not too
small
Característica
principal
Activación
muscular
Cambios en la
postura con
maniobras
Desaparece con
el sueño o en
reposo
24. Trastorno de movimiento caracterizado por una contracción
muscular sostenida o intermitente que causa posturas,
movimientos o ambos anormales y a menudo repetitivos.
Mov. distónico tiene patrón, genera torsión y puede ser
tembloroso
Se inicia o empeora con actos voluntarios
Se asocia al fenómeno del overflow
25. Distonía aisalada / combinada
Error diagnóstico
No reconocer distonía como tal
Distonía prominentemente fásica
Mismo segmento coporal
Posturas anormales sutiles, estereotipadas
Falla en reconocer otro trastorno de movimiento asociado
26. Distonía aisalada / combinada
Falla en reconocer otro trastorno de movimiento asociado
Temblor v/s temblor distónico
Corea
Mioclonías
Atetosis
Compromiso piramidal
28. Distonía combinada: determinar movimiento dominante
Distonía + paraparesias
Paraparesia espástica con distonía (distonía leve)
Distonía combinada con compromiso piramidal (distonía
dominante)
Ayuda en el enfoque diagnóstico y en la determinación
etiológica del cuadro
30. Secuencia temporal tiene importancia diagnóstica
Curso estático, progresivo, intermitente
Comp inicial SG: distonía precoz + epilepsia y demencia
Comp inicial SB: distonía + espasticidad y ataxia
Inicio con un tipo específico de trastorno de movimiento con
sumatoria a posterior de otras manifestaciones
Distonía respondedora a levodopa
31. Organomegalia
Comp cutáneo
Compromiso esqueletico o de tejido conectivo
Alteraciones hematológicas
Alteraciones endocrinas
32. RNM cerebro
No necesaria en distonía focal del adulto
De regla
Cuadros de inicio precoz
Distonía combinada con otras manifestaciones neurológicas
Debe incluir secuencias sensibles a hierro
Anomalías en los GB (aumento señal, degeneración quística,
atrofia, depósito de hierro)
Anomalías extra GB (atrofia, enfermedad de SB)
33. Distonía combinada
Hemograma
Búsqueda acantocitos
Pruebas hepáticas
Función renal
Cinética de hierro
Niveles de manganeso
Ca/P/PTH
Acido urico
Cupremia
Cupruria 24 hrs
Ceruloplasmina
FO con lámpara de
hendidura
34. Compromiso periférico o sensitivo central
EMG + VCN
Potenciales evocados somatosensoriales
Infancia o compromiso cognitivo
Distonía progresiva descartar neuropatía asociada
35.
36. Sd distónicos: múltiples potenciales etiologías
Test diagnósticos específicos y manejo
Edad de inicio
Otras manifestaciones sistémicas o neurológicas
Notas del editor
En la mayoria de los casos combina posturas y movimientos anormales
Algunas formas como blefaroespasmo y distonia laringea no se asocian a posturas pero se caracterizan por contracciones focales involuntarias que interfieren con la apertura y cierre fisiologico de los parpados y laringe
Defincion mantiene sus bases en la fenomenologia del mov anormal, dado a que la fisiopatologia del cuadro no es del todo entendida
La nueva definición busca excluir todas esas condiciones que resultan en movimientos o posturas anormales o espasmos que no se asocian con la fenomenologia especifica de la distonia. Busca excluir condiciones que simulan o imitan distonia, conocida como psudodistias
Causa difiere de las establecidas para distonia
Psicogeno no cae dentro de pseudo sino de adquirido
differentiation of pseudodystonia from dystonia needs further verification
El diseño de la clasificacion depende del agrupamiento de muchos desordenes donde los mov distonicos ocurren
Combinacion de estos 2 puntos de descripcion provee la información necesaria de cualquier paciente con distonia
Describe la fenomenologia de la distonia en un pac determinado
5 puntos para especificar las manifestaciones clinicas
Permite determinar pronostico enfoque terapéutico
Inicio en la infancia mas probable determinar causa y progreso de focal a generalizada
Enf metabolica con implicancias dg especificas y graves consecuencias pronosticas
PC distonica sobretodo si se asocia a RDSM
Inicio en el 1º año de vida: enfermedad metabólica
2 – 6 años: PC distónica
6-14 años: DRD
>50 años: Cuadros focales esporádicos
Focal y segmentaria: botox
Generalizada: medicamentos orales y cx
Generalizada se diferencia en las que tienen y no compromiso de EE
Puede evolucionar con la enfermedad o tener variaciones momentaneas o diarias o relacionadas con la actividad u actos voluntarios, gatillantes externos, fenomenos compensatorios, maniobras aliviantes (gestos antagonistas) o estado psicologico
Caracteristica clinica importante que facilita el dg y alternativas terapeuticas
Se relaciona al curso de la enfermedad y distingue formas estáticas de las progresivas
Paroxistica permanece una vez que el gatillante ha terminado. Tarea especifica o de accion cede una vez que el gatillante no esta
Aislada o combinada tiene q ver con la fenomenología . No tiene implicancias en relacion a etiologia
Permite caracterizar sd distonicos
Etiologia de muchas distonías es aun desconocida
No son mutuamente excluyentes
Primaria: etiologia genetica o idiopática, aislada y sin cambios patologicos consistentes. No se usa actualmente
Evidencia de degeneracion a nivel macro, micro o molecular
AD: DYT1-5-6-11, distonia-pkn, neuroferritinopatia, DRPLA, HD
AR: Wilson, metabolico, parkinsonismo juvenil tipo 2
X: lubag, lesh nyhan
Mitocondrial: leigh, leber
Infecciones: VIH, TBC, sifilis, encefalitis viral, letargica, panencefalitis esclerosante
Drogas: levodopa, agonistas, neurolepticos, fae, bloqueadores canales de calcio
Toxicos: manganeso, cobalto, metanol, disulfiram
Vascular: isquemia, hic, mav
Neo: tu o paraneo
Lesion: TEC o cx
Idiopatica: causa desconocida
Muchas formas de distonia focal o segmentaria del adulto caen en esta categoria. Las formas mas comunes de distonia focal tienen ocurrencia familiar o esporádica. Formas idiopaticas probablemente seran reclasificadas como hereditarias una vez que se descubran los genes asociados
Clasificacion a traves del primer axis esta determinada para facilitar el reconocimiento clinico, dg y tto.
Una vez que el paciente es clasificado, la identificacion de las caracteristicas clinicas de la distonia y caracteristicas asociadas define el patron sindromatico y ayuda en la orientacion clinica
Sd distonicos tienes un grado notable de variabilidad fenotipica con una frecuente sobreposicion entre los diferentes sindromes
No hay presentacion patognomónica que permita una correlacion clinica – etiologica fiable ya sea para formas geneticas o ambientales
Distonia generaliza aislada de inicio en la infancia
Distonia focal aislada de inicio en el adulto
Distonía parkinsonismo
Distonia mioclonia
Sintoma: paciente se queja de giro cefalico, cierre palpebral perdida del control fino de la mano al tocar un instrumento
Signo: se confirma el cuadro en el examen fisico. Puede ser unica o manifestarse con otro trastorno de movimiento
Diagnostico o desorden: entendimiento clinicopatologico de las bases de la enfermedad
La idea del algoritmo es realizar el dg en base solo criterios clinicos sin la necesidad de test fisiologicos, geneticos o imágenes
Primero se deben responder 3 preg
Caracteristicas
Posturas sostenidas: evidencia clinica de activacion muscular o contraccion que genera posturas anomalas
Estan presentes las caracteristicas auxiliares?
Caracteristicas
Mov distonicos son raramente tan rapidos como para ser confundidos con sacudidas mioclonicas y raramente tan lento como para ser confundidos con una corera gruesa o atetosis. Este enfoque no es infalible. Distonía cervical se presenta con sacudidas del cuello que asemejan temblor o mioclonico. Dyt 1 puede tener mov que asemejan mioclonias. Fargmento de mov de un paciente con qtetosis de una extremidad puede ser confundida con distonía pero los otros puntos del esquema ayudan en el dg diferencial
Debido a la dsubjetividad del analisis del movimiento, el dg no se basa solo en esto. Se requieren las otras caracteristicas para la confirmacion.
Postura sostenida caractristica ppal del cuadro. Cuadros como la flexion de brazo post acv o torticolis secundaria a subluxacion atlantoaxoidea, pero sin activacion muscular, ausencia de cambios en la postura con maniobras y persistencia de la postura al dormir y en reposo hace inconsistente el cuadro con dg de distonía planteandose el dg de pseudodistonia que describe estas posturas secundarias a trastornos nl u ortopedicos
Caracteristicas auxiliares
Gesto antagonista o truco sensitivo: maniobras hechas por el paciente para aliviar el movimiento en forma temporal
Tarea especifica: activacion selectiva de la distonia solo durante algunas tareas, como tocar un instrumento musical o usar una herramienta
Distonia en espejo:mov distonicos que se gatillan en el lado afectado cuando el lado no afectado realiza la tarea
Punto nulo: posicion en la que el movimiento distónico disminuye
Funcion de estado: fenomeno en el cual la distonia de una parte del cuerpo mejora o empeora durante actividad no relacionada con la parte del cuerpo involucrada
2 tienen mas peso: truco y tarea especifica. Si uno de estos esta presente, incluso como signo aislado, el dg es casi siempre correcto. Una excepcion es el temblor de tarea especifica
Caracteristicas clinicas no son suficientes solas para hacer el dg si no estan ptes la postura o caract auxiliares
La presnecia de 1 de las 3 caract es suficiente para hacer el dg de distonía:
Truco sensitivo irrefutable
Movimiento tarea especifico (excluyendo el temblor)
Postura que no es pseudodistonica y q por historia, examen o signos radiologicos se genera sobre el foramen magnum. Dificil de confirmar en la clinica pero la idea es excluir posturas que imiten distonía por causas ortopedicas, deformidades musculares, SN periférico, hiperexcitabilidad o espasmos originados en la columna
Incluso en la ausencia de postura, tarea especifica o truco sensitivo, mientras mayor sea el numero presente de las otras caracteristicas o manifestaciones clinicas, mayor es la certeza del dg. Si el mov es consistente con las caracteristicas de distonia y si estan presenteslas caract auxiliares (punto nulo, estado de funcion, distonia en espejo) lo mas probable es que el paciente tenga distonia. No se conoce el numero de caract auxiliares q deben estar ptes para la seguridad del dg
Turco sensitivo y tarea especifica juntos no se encuentran ptes en nigun otro tr de mov
Concontraccion agonista antagonista se puede ver en disfx corticoespinal
Mov en espejo al igual que el fenomeno del overflow no solo en distonia y se pueden ver en PC
Ultimos años avance en el entendimiento en las bases etiologicas del cuadro ayudado sobretodo por las imágenes y genetica
Al crecer el numero de sd distonicos con etiologia reconocida, el proceso dg se ha convertido en un reto
El poder hacer test para todas las etiologias posibles no es factible ya que son muchos test, caros y algunos invasivos (bp de piel o medula osea).
No hay guias que establezcan que test hacer y en que orden
Test dg pueden ser enfocados por una estrategia que involucre un enfoque sindromatico
El enfoque sindromatico involucra clasificar al paciente de acuerdo a las manifestaciones o caracteristicas clinicas acompañantes y adaptar el estudio dg al sd
Siguiente paso en el enfoque dg es determinar si la distonía es el unico trastorno de movimiento (distonía aislada) o asociada a otro trastorno de mov
2 fuentes potenciales de error:
Dg erroneo de distonía como otro trastorno de mov que lleva a tachar a un sd como combinado en vez de aislado
Distonia prominentemente fasica: puede imitar otros tras de mov (temblor, tics). En el caso de postura anormal subyacente, la clave que asocia el mov fasico con distonia es que ocurre en el mismo segmento corporal. Sin embargo, si la distonía fàsica domina, existe solo claves sutiles, estereotipadas que orientan a q la postura anormal es distonica. Decir al paciente que permita que el movimiento se exprese libremente a fin de evitar movimientos compensatorios que entorpezcan el diagnostico. Por ejemeplo un temblor distonico puede emnascarar una torticolis o laterocoli2. Falla en reconocer otro trastorno de movimiento en un paciente con distonía llevando a un enfoque aislado y no combinado
Ambos errores pueden llevar a un dg sindromatico erroneo, llevando a su vez a un enfoque etiologico erroneo
. Temblor distonico es mas irregular en amplitud y tiempo que el no distonico, debido a q las descargas musculares tienden a ser irregulares en duracion y amplitud
Temblor distonico es mas irregular en amplitud y tiempo que el no distonico, debido a q las descargas musculares tienden a ser irregulares en duracion y amplitud
Corea: mov que varian en forma aleatoria en duracion, direccion, amplitud, en lugar de movimientos que tienen un patron o son estereotipados y cambian de un segmento a otro segmento corporal
Mioclonias: distonia puede causar movimiento rapidos, espasmodicos que pueden ser confundidos con mioclonias. Cuando mioclonias se presenta con distonia en gral no afecta solo el segmento corporal con distonia, sino q tb partes no afectadas
Atetosis: se produce en el contexto de la distonia, puede ser confundida con otro trastorno de mov. Mov repetitivo de velocidad y frecuencia variable que afecta diferentes segmentos corporales, especialmente dedos y cara
Comp piramidal: dificil reconocer. Hiperreflexia puede ser secundaria al refuerzo del reflejo por los musculos distonicos activados. Plantar puede aparecer extensor debido a dedo estriatal. en Espasticidad la hipertonia es velocidad dependiente, mientras q en distonia la hipertonia de reposo es poco fte y cuando esta pte tiende a ser mas variable mas que velocidad dependiente. Posturas en distonias varian, en espasticidad tienden a ser mas fijas sobretodo en la marcha
Sindrome: conjunto de signos y sintomas. En gral tiene multiples probables etiologias. La identificacion de un sd limita la lista de dg diferenciales etiologicos. Siguiente paso luego de establecer la fenomenologia para determinar diagnostico y manejo
Multidisciplinario, no solo nl si no tb genetista, oftalmologo u otro especialista
Retina o nervio: enf metabolicas hereditarias
Etapa final de las enf neurodegenerativas es similar, independiente de las caracteristicas iniciales o etiología
Distonia respondedora a levodopa: distonia en la infnacia y parkinsonismo en edades avanzadas
RNM metodo de elccion. TC solo sensible para calcificaciones en GB
Inicio precoz excepto en PC cuando se tiene certeza del insulto
Normal en contexto de enf progresiva aislada o combinada, tb ayuda en las posibilidades etiologicas
Hemograma: anemia, leucopenia o trombocitopenia
Acido urico elevado: Lesh Nyhan. No es especifico ni sensible pero orienta
En todo paciente con distonia se debe descartar enf de Wilson cuyos exs mas especificos son la bp hepatica para medir el cobre hepatico y el analisis genetico del gen ATP7B
Distonia progresiva en cuadros en los que no se puede realizar examen sensitivo (infancia o comp congnitivo)
PEV: comp sensitivo central
En base a lo descrito previamente, podemos clasificar al paciente dentro de los diferentes sd distonicos que a su vez puede tener muchas potenciales etiologias que pueden guiar test dg especificos y manejo
Algunos sd basados en el tr de mov y la presencia de otras manifestaciones nl o sistemicas requieren una extensa investigacion, independiente de la edad, mientras que en otro, la edad de inicio tiene una gran influencia en el dg diferencial etiologico y en el requisito de investigacion
En base a lo descrito previamente, podemos clasificar al paciente dentro de los diferentes sd distonicos que a su vez puede tener muchas potenciales etiologias que pueden guiar test dg especificos y manejo
Algunos sd basados en el tr de mov y la presencia de otras manifestaciones nl o sistemicas requieren una extensa investigacion, independiente de la edad, mientras que en otro, la edad de inicio tiene una gran influencia en el dg diferencial etiologico y en el requisito de investigacion
En base a lo descrito previamente, podemos clasificar al paciente dentro de los diferentes sd distonicos que a su vez puede tener muchas potenciales etiologias que pueden guiar test dg especificos y manejo
Algunos sd basados en el tr de mov y la presencia de otras manifestaciones nl o sistemicas requieren una extensa investigacion, independiente de la edad, mientras que en otro, la edad de inicio tiene una gran influencia en el dg diferencial etiologico y en el requisito de investigacion
En base a lo descrito previamente, podemos clasificar al paciente dentro de los diferentes sd distonicos que a su vez puede tener muchas potenciales etiologias que pueden guiar test dg especificos y manejo
Algunos sd basados en el tr de mov y la presencia de otras manifestaciones nl o sistemicas requieren una extensa investigacion, independiente de la edad, mientras que en otro, la edad de inicio tiene una gran influencia en el dg diferencial etiologico y en el requisito de investigacion
En base a lo descrito previamente, podemos clasificar al paciente dentro de los diferentes sd distonicos que a su vez puede tener muchas potenciales etiologias que pueden guiar test dg especificos y manejo
Algunos sd basados en el tr de mov y la presencia de otras manifestaciones nl o sistemicas requieren una extensa investigacion, independiente de la edad, mientras que en otro, la edad de inicio tiene una gran influencia en el dg diferencial etiologico y en el requisito de investigacion