Anatomía radiográfica cervical y lumbar normal y variantes

Conversion Chiropractic Program
Edificio Gonzalo Hernández Uribe, Lord Cochrane 417, 5° Piso - Santiago.
www.ucen.cl
ANATOMIA RADIOGRAFICA
NORMALYVARIANTES
David López DC
Profesor Asociado UCENTRAL

SERIE NORMAL CERVICAL
• APCI: Tubo inclinado15 grados cefalar
• APBA: Visualiza C1 & C2
• Lateral: Desde la silla a C7
• OIA: Paciente a 45 grados, tubo inclinado15 grados
caudal  para ver las FIV’s
• ODA: Como la OIA, es usada par evaluar
primariamente las estructuras del lado-derecho; y
vice-versa con OIA & ODP

POSICIONAMIENTO
AP
En el medio del
cartílago tiroides

POSICIONAMIENTO
APBA
TIP: Comisuras labiales
a la misma altura que la
Mastoides.

POSICIONAMIENTO
LATERAL
Angulo de la
Mandibula

POSICIONAMIENTO
OIA
Rayo coincide a nivel
laminar

TOMAS ADICIONALES
• Flexión/Extensión: Evalúa inestabilidad
intersegmental & mobilidad de rango-final, y
cuando se combinan con las 5 anteriores se la
llama serie de “Davis”
• Fuch: Evalúa odontoides & atlas, si el paciente
no puede abrir la boca  toma semi-axial
• Pilar (Boyleston): Evalúa pilares articulares,
especialmente para fracturas no obvias;
usualmente se hace bilateralmente para
comparación

LINEAS DE MEDICION
• Línea Gravitacional Cervical
– En placa lateral, se extiende una línea desde el
apex de la odontoides
– Debe intersectar el cuerpo vertebral de C7
– Falla en pasar a través de C7, indica una posición
postural anormal de la cabeza (tal vez debido a un
desbalance muscular)

Línea
Gravitacional
Cervical
Normal

Descarga
postural de la
cabeza
posterior

LINEAS DE MEDICION
• Lordosis Cervical
– En placa lateral, se traza una línea intersectando los
tubéculos anterior y posterior de C1
– Se traza una segunda línea a lo largo del platillo
terminal inferior de C7
– Se trazan perpendiculares y se miden los ángulos
superior o inferior
– Es normal grados de 35 a 45
– Mediciones fuera de este rango PUEDE indicar
hipolordosis o hiperlordosis

LINEAS DE MEDICION
• Líneas de Stress Fisiológicas (Líneas de Ruth
Jackson)
– En placas de flexión y extensión, se traza una línea
paralela y a lo largo del aspecto posterior de la
odontoides y el cuerpo de C2
– Se traza una segunda línea paralela y a lo largo del
aspecto posterior del cuerpo de C7
– En extensión, estas líneas deberán intersectarse en
C4/5
– En flexión, en C5/6
– Los puntos de intersección denotan áreas de mayor
stress y pueden ser rehubicadas por espasmo, fijación o
EDA

LINEAS DE MEDICION
• Espacios Retrofaringeal & Retrotraqueal
– En toma lateral, medir entre el corner anteroinferior C2 y el
borde posterior de la sombra de aire faringeal y entre el
márgen anteroinferior de (Comienza en C5 )C6 y el borde
posterior de la sombra de aire traqueal
– Medición Máxima
• 7 mm para el retrofaringeal
• 20 mm para el retrotraqueal
– Si está incrementado, esto indica un masa ocupando el
espacio como el de un hematoma, tumor, abceso, o bocio.

VARIANTES NORMALES
• Espina Bífida Oculta
– Cuando se observa en la columna cervical es más
probable que sea vista con otras anomalías
– La mayoría se encuentra en C1, seguido por el área
cervical inferior
– En placa lateral, buscar la ausencia de la línea
espinolaminar para confirmar y hacer DDif con el
P.E. bífido

VARIANTES NORMALES
• Pontículo Posterior
– Calcificación/Osificación del ligamento atlanto-
occipital posterior formando un arco-como
estructura superior del arco posterior de C1
– Usualmente bilateral
– La forámina formada se llama la “forámina
arqueada,” y aloja la arteria vertebral
– Se conoce que raramente produzca síntomas
de insuficiencia vertebrobasilar

VARIANTES NORMALES
• Osiculum Terminal
– Falla de la unión de los centros de osificación
secundarios en la punta de la odontoides
– No tiene significancia clínica
• Apofisis Sin Unión
– Más probable que ocurra en el PE de C7.

VARIANTES NORMALES
• Procesos Transversos Hiperplásticos
– En C7: Los P.T’s se extienden lateralmente mas allá de
T1 sin significancia clínica; debe hacerse DDif con las
costillas cervicales
– C2-6: Los tubérculos anteriores de dos P.T.’s
adyacentes pueden alargarse y crecer hacia ambos
formando articulaciones accesorias; simulando
fractura
– En C1: Los P.T.’s pueden alargarse y fusionarse

VARIANTES NORMALES
• Calcificación Ligamento Estiloideo desde el
proceso estiloides a el hueso ioides
– Usualmente asintomático, pero puede ser
ocasionalmente doloroso

Calcificación Ligamento Estiloides

Calcificación
Ligamento
Estiloides en
vista Lateral

VARIANTES NORMALES
• Huesos Nucales
– Material calcificado o hueso posterior al PE dentro
del ligamento nucal
– No tiene significancia
– Puede ser asociado con D.I.S.H.

ANOMALIAS DEL DESARROLLO
• Vertebra en Bloque
– Resulta de la falla de segmentación y puede afectar
el cuerpo, arco, o ambos
– 4 hallázgos radiográficos de un bloque congénito
• Disco rudimentario (ocasionalmente con calcificación)
• Deformidad “cintura-avispa”: concavidad anterior en el
punto medio del bloque debido a la falla de formación del
anillo apofisiario
• Compromiso de elemento posterior: DDif con cirugía
• Altura del bloque: equivalente a la altura de dos
segmentos normales

• Vertebra en Bloque Continuación…
– Pueden verse pequeñas FIV
– Puede comprometer más de 2 segmentos
– Puede estar asociado con una variedad de
displasias
– La mayoría asintomáticas, pero puede predisponer
a EDA temprana y posible inestabilidad

Bloque
Congenital -
Hemivertebra
Lateral

• Occipitalización
– Falla de segmentación del occipital y C1
– C1 puede a menudo estar asimilado dentro del
occipital y no ser visible
– Puede ser una anomalía aislada o asociada con
algunas condiciones displásticas

• Agenesia de Odontoides (rara) & Hypogénesis
– Falla de formación parcial o completa
• Os Odontoideum
– etiología es vieja, fractura sin unión de odontoides
• En ausencia de síntomas y signos clínicos,
ambas condiciones pueden estar asociadas con
significante inestabilidad cervical superior

• Agenésis/Hipogénesis
– Puede ocurrir en cualquier lugar
– Más común en las estructuras del arco posterior
de C1 y columna cervical media e inferior
– Parcial o completa; estable o inestable
– Signos de stress alterados: pedículos o hipertrofia
del arco anterior

• Costillas Cervicales
– Provienen de procesos costales remanentes que
usualmente forman parte de los PT’s cervicales
– Puede ocurrir en cualquier nivel cervical bajo, pero
son vistos universalmente en C7
– Puede ser pequeño o lo suficientemente largo como
para formar articulaciones accesorias con las
primeras costillas
– Tipicamente asintomática, pero han sido encontradas
en asociación con el sindrome del opérculo torácico

Costilla
Cervical
Toma Oblicua

ESTRUCTURAS NORMALES SIMULANDO
PATOLOGIA
• Cartílago Tiroides
– Es fisiológico y ocurre en casi todas las personas
– Masa iregular en proyección lateral
– En toma APCI, calcificación de los cuernos mayores y
confundido a menudo por una calcificación de la
arteria vertebral
• Orientación arteria vertebral descarta esto
• No se pueden ver calcificaciones en la arteria vertebral con
radiografías simples

Orientación
Arteria Vertebral

PATOLOGIA
• Constricción Laringeal
– En toma APCI, se la confunde a menudo con
espina bífida oculta o fractura
– Siga los bordes traqueales para diferenciar

PATOLOGIA
• Procesos Espinosos Bífidos
– Confundido con espina bífida oculta (EBO)
– Examine la línea espinolaminar para DDif
– Mire los márgenes corticales: EBO mostraría 2
líneas escleróticas indicando una separación
ósea verdadera

ESTRUCTURAS NORMALES
SIMULANDO PATOLOGIA
• Efectos MACH
– El borde de una estructura proyecta a menudo
sombra dentro de otra estructura que se está
superpuesta
– Ilustrado clasicamente en C1/C2 donde el arco
posterior de C1 cruza sobre la odontoides
simulando una fractura de la odontoides
– El arco posterior debe seguir exactamente el efecto
de sombra ayudando a diferenciarlo de una fractura

Efecto MACH
Vertical
simulando un
arco anterior
leporino

PATOLOGIA
• Dientes
– En la toma APBA, el espacio entre los dos
incisos superiores pueden proyectarse sobre la
odontoides como una linea vertical simulando
fractura
– Sin embargo, las fracturas verticales de la
odontoides son EXTREMADAMENTE RARAS

Efecto Mach debido a los Dientes

PATOLOGIA
• Pseudosubluxación de C1
– En niños pequeños, las masas laterales de C1
crecen más rápido que los procesos articulares
de C2
– Por lo tanto, las masas laterales pueden colgar
sobre C2 simulanto una fractura “burst”
(fractura de Jefferson)

PATOLOGIA
• Facetas C2/3
– En vista lateral, la orientación de estas facetas
dan la apariencia de fusión
– Vistas oblicuas pueden ayudar a descartar la
fusión

PATOLOGIA
• Faceta con Hendidura
– La superficie articular superior de la faceta
puede mostrar una pequeña hendidura
– No es una erosión

ANATOMIA RADIOGRAFICA NORMAL
COLUMNA LUMBAR &
SACRO

SERIE LUMBAR NORMAL
• Anterior-Posterior (o P-A)
• Lateral
• Oblícua Anterior Derecha
• Oblícua Anterior Izquierda
• P-A Spot Angulada: evalúa las S.I.’s, sacro,
disco L5/S1, y el pilar L5

VISTAS OBLICUAS
• Nombrada por la parte que está contra el soporte
del caset
• OAD & OPD muestran las mismas estructuras, lo
mismo que OPD y OAI
• Si la columna está anterior al marcador, es una
oblícua anterior; si la columna está posterior al
marcador, es una oblícua posterior
• La línea divisoria para derecha o izquierda es el
cuerpo posterior
• OAD y/o OPI se toman para evaluar las estructuras
del arco vertebral del lado-izquierdo & viceversa

VISTAS ADICIONALES
• Spot Lateral Lumbosacral: para ver el disco L5/S1
cuando no se visualiza en la toma lateral
• Estudios de Inclinación: inclinación lateral o
tomas de flexión/extensión para evaluar rango de
mobilidad final, como la progresión de la
escoliosis, determinar el nivel de herniación
discal, o inestabilidad en general
• 25/25 Oblícuas: evalúa mejor el pilar L5

Lumbar Flexión y
Extensión:
Evalúa la biomecánica & la
estabilidad

Estudios de Inclinación
Lateral
R
L

Posicionamiento Oblícua
25/25

SERIE SACROCOXIGEA NORMAL
• A-P: Para observar las estructúras óseas,
debe prepararse al paciente
apropiadamente con una enema previa
• Lateral
• Vistas Adicionales
– Art i cula ciones S.I .’s : Tomas oblícuas
para
mostrar la parte distal de las articulaciones S.I.’s

CENTROS DE OSIFICACION
• Vertebra - Primaria
– Cuerpo: 2 centros de condrificación lateral, luego
la osificación ventral/dorsal la cual se fusiona a la
8va. semana
– Arco: 2 centros de osificación lateral se fusionan al
1er. año, excepto en L5 el cual, puede estar abierto
hasta la adultez
– Sincondrosis Neurocentral: presente hasta el 6to.
año

Centros Primarios de
Crecimiento

• Vertebra - Secundaria
– Cuerpo: Anillos apofisiarios aparecen al 16to.
año, fusionado al final de la adolescencia/en los
tempranos 20’s
– Arco: Presente en todos los procesos al 16to.
año, fusionado al final de la adolescencia/en los
tempranos 20’s

Centros Secundarios de
Crecimiento

Platillos Terminales Antes & Des¡Jués

• Sacro
– Al nacer estan presentes los cuerpos, arcos y procesos
costales (lateral); los arcos posteriores se fusionan a los
cuerpos entre los 2-6 años; la fusión de los cuerpos
comienza a los 18 años comenzando en el extremo
caudal
• Coxis
– El primer centro aparece entre los 1-4 años
– El último centro aparece a los 20 años
– Segmentos pueden permanecer separado o pueden
fusionarse. El coxis puede fusionarse al sacro

VARIANTES NORMALES
• Espina Bífida Oculta
– Falla en la fusión de la lámina
– Más común en S1
– Sin significancia clínica
– Puede estar asociada con otras anomalías

LINEAS DE MEDICION
• Línea de Ullmann (Test Línea del Angulo Recto )
– En film lateral, se traza una línea a lo largo de la base
del sacro conectando las esquinas anterior &
posterior
– Se traza la perpendicular en la esquina anterior de la
base
– El cuerpo vertebral de L5 no debe intersectar la
perpendicular
– Detecta espondilolistesis no obvias
– Falsamente positiva en hipolordosis extrema

VARIANTES NORMALES
• Tropismo Facetario
– “Tropismo” significa doblando
– Usualmente se presenta como una faceta orientada
asimetricamente, pero ambas pueden doblarse también
– Comunmente en L5/S1
– Su significancia clínica es cuestionable
– Diagnostico muy comentado

VARIANTES NORMALES
• Impresiones Nucleares del Platillo Terminal
– Indentación larga, marcada del platillo terminal
(usualmente inferior) debido a la persistencia de
remanentes de la notocorda
– Mas común en lumbar, luego cervical
– En placa AP luce como el “Arco de Cupido”
– No confundirla con los nódulos de Schmorl o con
fracturas por compresión

Impresiones
Nucleares
Nódulos de
Schmorl

VARIANTES NORMALES
• Apófisis Sin Unión
– Cualquier centro de crecimiento secundario puede
fallar en unirse
– DDif con la fractura

Espina Bifida Oculta
• Falla de la fusión de los centros de osificación de los
arcos posteriores produciendo un defecto en la linea
media.
• Yochum y Rowe dicen que esta no es la significancia
clinica. Algunos autores no estan de acuerdo, sin
embargo la incidencia incrementada de herniación
del disco posterior y la asociación con la
espondilolistesis itsmica.
• Ver “Clinical Significance or Spina Bifida Occulta” , JMPT ,Octubre 1997
por D.M. Gregerson, DC

VARIANTES NORMALES
• Calcificación de los Ligamentos Iliolumbares
– Ocurrencia es ocasional, es fisiológica
– Se extiende desde el p.t. de L5 a la cresta ilíaca
– Puede ser unilateral o bilateral, completa o partial
– DDif de la hipertrofia de la t.p. L5 en segmento
trasicional

VARIANTES NORMALES
• Tamaño & Forma del Cuerpo Vertebral
– Puede estar ligeramente por debajo o encima de
su tamaño
– Puede estar ligeramente con forma de cuña
• Antes de que se la considere una fractura, la diferencia
en altura entre el frente y la parte posterior del cuerpo
vertebral debe ser mayor de 3mm

• NOTA: Si existe una anomalía, busque por otras – a
menudo viene acompañada por otras!
• Segmentos Transicionales
– Occure en un área de transición
– Más notable en la unión lumbosacra
• evidenciado por un intento de formar L6 o un segmento sacro
adicional a partir de L5
– Términos como el de “Lumbarización”,
“Pseudolumbarización” y/o “Sacralización” NO son
apropiados

• Segmentos Transicionales continuación…
– Por que? Porque puede haber un segmento
transicional en la unión T-L (o en cualquier otro
lugar) formando una 13ra. Costilla y dejando solo
4 segmentos “lumbares” – claramente NO es una
sacralización!
– Apariencia en L5/S1
• P.T. larga espatulada (unilateral o bilateral)
• Funcionalmente lumbar: Si el P.T. es largo no está unido
al sacro

• Segmentos Transicionales continuación…
– Apariencia en L5/S1
• Funcionalmente Sacral: P.T. espatulado fusionado al sacro
• Articulación Accesoria: P.T. espatulado forma una
articulación con el sacro
– Puede presentar un disco rudimentario
– Puede alterar la biomecánica (causando EDA o
patología discal) o atrapamiento de las raíces
nerviosas

• Deformidad Knife-Clasp
– Espina bífida oculta de S1
– El tubérculo S1 se inserta en el P.E. de L5 haciendo
mas largo
– Puede producir síntomas en extensión extrema

• Agenésis/Hipogenésis
– Puede liderar a la inestabilidad o stress adicional

• Vertebra en Bloque
– Visto más a menudo en la columna cervical
– Falla de segmentación
– Puede ser un disco rudimentario
– Pueden estar fusionados los arcos posteriores

• Hemivertebra
– Falla en formarse una parte del cuerpo
– Lateral, dorsal, o ventral
– Puede causar una escoliosis estructural o giba
deformante
– Vertebra mariposa: una variación de la hemi

SIMULANDO PATOLOGIA
• Articulaciones Sacroilíacas
– Borrosa debido a los estadíos finales de
crecimiento
– Puede simular artrítis inflamatoria

SIMULANDO PATOLOGIA
• Alas Sacrales
– Líneas blancas oblícuas orientadas más vertical
que la base del sacro
– Confundidas por un incremento del ángulo de
la base del sacro

SIMULANDO PATOLOGIA
• Gas Intestinal
– Simula fractura o lesión ósea destructiva
– Ver si la opacidad se extiende mas allá del
borde del hueso

SIMULANDO PATOLOGIA
• Procesos Espinosos
– Variación in tamaño, forma, y orientación
– Sin otra evidencia, NO PUEDE usarse para
determinar la rotación vertebral (rotación de
pedículo)

SIMULANDO PATOLOGIA
• FI V ’s L5/S1
– Parece estenósico debido a la orientación oblícua
– Se necesita la imágen axial para determinar su
integridad

VARIANTES POSICIONALES
SIMULANDO PATOLOGIA
• Rotación
– Vista Lateral
• Pseudo-Retrolistesis: debido a la rotación o al echo de que
la parte posterior de L5 is redonda y la de la S1 es aplanada
– Vista A-P
• Pseudo-Escoliosis: de la lordosis lumbar
• Flexión Lateral
– Pérdida falsa de la altura discal
– Debe medirse entre los 2 platillos terminales, el más
alto y el más bajo

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