Descripción de un caso clínico de anemia en varón de 3 años, con etiología final múltiple causada por malaria (plasmodium ovale), drepanocitosis y diferentes parasitosis intestinales

1. Caso Clínico Micro-Infecciosas
Cristina Juana Torregrosa Hetland
R1 Microbiología y Parasitología
3 de octubre, 2014

2. Presentación del caso
• Paciente de origen africano con anemia
Antecedentes personales
• Varón de 3 años de edad
• Llegó a Palma hace 3 meses, procedente de Guinea Ecuatorial (Bata)
• Desde el año de vida ha presentado episodios de anemia.
• Desarrollo psicomotor normal
• No se realizaron controles prenatales ni perinatales:
– Embarazo no controlado
– Despistaje de metabolopatías no realizado
– Sin control vacunal
• Sin alergias conocidas

3. Enfermedad actual
• Anemia
• No hay otros síntomas (ni fiebre, ni tos, ni diarrea)
Exploración física
• Buen estado general, pero con
palidez cutánea.
• No presenta dificultad respiratoria.
• Tonos cardiacos rítmicos, sin soplos.
Pulsos normales.
• Abdomen blando, sin masas ni
megalias.
• No exantemas ni picaduras.

4. ¿Sospecháis algún
tipo de anemia en
concreto?
¿Qué pruebas
complementarias
pediríais?

5. Exploraciones complementarias
1) Hemograma
2) Estudio de hemoglobina
3) Bioquímica
4) Serologías
5) Rayos X de tórax
6) Estudio de parásitos en heces
7) Estudio de malaria

6. Exploraciones complementarias
1) Hemograma
Hay varios parámetros alterados,
entre los que destaca la
hemoglobina.

7. Exploraciones complementarias
2) Estudio de hemoglobina
Se observó una hemoglobina compatible
con la hemoglobina S, característica de
la anemia falciforme.
Se propuso estudio familiar y consejo
genético.

8. Exploraciones complementarias
3) Bioquímica
Una de las proteínas
alteradas en este paciente
fue la ferritina, que
normalmente se utiliza
como indicador del nivel de
las reservas de hierro.

9. Exploraciones complementarias
4) Serología
En las pruebas de serología se
encontraron anticuerpos IgG
para los virus de la rubeola, el
sarampión y la parotiditis.

10. Exploraciones complementarias
5) Radiografía de tórax

11. Exploraciones complementarias
5) Radiografía de tórax
En anemia falciforme puede haber cardiomegalia.

12. Exploraciones complementarias
6) Estudio de parásitos

13. Exploraciones complementarias
7) Estudio de malaria

14. Exploraciones complementarias
7) Estudio de malaria
La prueba de detcción del antígeno de
la malaria por inmunocromatografía no
proporciona resultados adecuados para
P. ovale y P. malariae.

15. Exploraciones complementarias
7) Estudio de malaria
La anemia falciforme proporciona cierta
protección frente a la infección por
Plasmodium falciparum.
La prueba de detcción del antígeno de
la malaria por inmunocromatografía
no proporciona resultados adecuados
para P. ovale y P. malariae.

16. Exploraciones complementarias
7) Estudio de malaria
Banda panmalárica
(sólo visible en
parasitemias
elevadas)
Banda de control
interno (ADN
humano)

17. ¿Cuál sería vuestro
diagnóstico?
¿Empezaríais algún
tratamiento?

18. Diagnósticos
• Depranocitosis
• Parásitos intestinales
– Ascaris lumbricoides
– Giardia lamblia
– Blastocistys hominis
• Malaria
Tratamiento
• Ácido fólico
Acfol 5 mg: 1 comprimido cada 24 horas
• Antiparasitarios
– Albendazol, mebendazol o ivermectina
– Tinidazol o metronidazol
– Metronidazol, iodoquinol o nitaxozanida
Lomper (mebendazol) 100 mg/ml: 5ml cada 12h 3 días
Metronidazol 250 mg/5 ml: 6,5 ml cada 24h 5 días
• Antipalúdicos
Malarone (hidrocloruro de proguanil) 250 mg/100 mg: 1
comprimido al día durante 3 días (dosis para niños de 11-
20 kg)
Primaquina 15 días
• Inicio de vacunación

19. Plasmodium spp

20. Introducción
• La malaria o paludismo es una enfermedad
parasitaria grave producida por el esporozoo
Plasmodium, y transmitidas por la picadura
de la hembra del mosquito Anopheles.
• 5 especies causan malaria en humanos:
– P. falciparum
– P. ovale
– P. vivax
– P. malariae
– P. knowlesi
Síntomas iniciales
• Malestar general
• Cefalea
• Náuseas
• Paroxismos febriles cada 48 ó 72 h
- Escalofríos
- Picos febriles de 40º - 41ºC
- Cansancio extremo
- Diaforesis (sudoración intensa)
Complicaciones
• Malaria cerebral
• Edema agudo de pulmón
• Hipoglucemia
• Insuficiencia renal
• Ictericia
• Hemoglobinuria
• Acidosis láctica
• Anemia grave
• CID
• Diatésis hemorrágica
• Colapso circulatorio

21. Distribución mundial
• La malaria causa al año entre 250 a 500 millones de casos y un millón de muertes.
• Zonas tropicales y subtropicales: distribución geográfica del mosquito
o vía transplacentaria de madre a hijo
o por transfusiones sanguíneas
o uso de jereinguillas infectadas
o transplante de órgano sólido

22. Clasificación biológica del parásito
• Complejo apical de orgánulos
– Micronemas
– Roptrias
– Gránulos densos

23. Ciclo vital
• El mosquito inyecta esporozoítos con la saliva, que sólo duran una hora en sangre periférica.
• Fase pre-eritrocítica o hepática (10-15 días):
– Esporozoítos
– Trofozoítos
– Esquizontes (esquizogonia preeritrocítica): merozoítos (entre 10.000 y 50.000)
• Fase eritrocítica o sanguínea (48-72 horas):
– Trofozoítos jóvenes o anillos (gran vacuola)
– Trofozoítos maduros (gránulos de pigmento palúdico o hemozoína)
– Esquizontes o rosetas (esquizogonia eritrocítica): merozoítos (entre 6 y 50)

24. Diferencias entre especies
P. vivax P. ovale P. falciparum P. malariae
Horas aproximadas
entre los picos
febriles
48 h 48 h 48 h 72 h
Nombre común Paludismo terciano
benigno
Paludismo terciano
benigno
Paludismo terciano
maligno
Paludismo cuartano
¿Puede curar sólo? Sí (tras 2-5 años) Sí (tras 1 año) Normalmente no Sí (tras 20 años)
Forman hipnozoítos
en el hígado
Sí Sí No No
Hematíes
susceptibles de ser
infectados
Reticulocitos Reticulocitos Todos los estadíos Hematíes viejos
(2%)
Modificaciones del
eritrocito infectado
Granulaciones de
Scüffner.
Se hipertrofia.
Granulaciones de
Scüffner.
Se hipertrofia.
Gránulos de
Maurer.
Se adhieren al
endotelio y a otros
hematíes, y quedan
retenidos en los
vasos sanguíneos de
diversos órganos.
Gránulos de
Ziemman.

25. Diferencias entre especies
P. vivax P. ovale P. falciparum P. malariae
Horas aproximadas
entre los picos
febriles
48 h 48 h 48 h 72 h
Nombre común Paludismo terciano
benigno
Paludismo terciano
benigno
Paludismo terciano
maligno
Paludismo cuartano
¿Puede curar sólo? Sí (tras 2-5 años) Sí (tras 1 año) Normalmente no Sí (tras 20 años)
Forman hipnozoítos
en el hígado
Sí Sí No No
Hematíes
susceptibles de ser
infectados
Reticulocitos Reticulocitos Todos los estadíos Hematíes viejos
(2%)
Modificaciones del
eritrocito infectado
Granulaciones de
Scüffner.
Se hipertrofia.
Granulaciones de
Scüffner.
Se hipertrofia.
Gránulos de
Maurer.
Se adhieren al
endotelio y a otros
hematíes, y quedan
retenidos en los
vasos sanguíneos de
diversos órganos.
Gránulos de
Ziemman.

26. Diferencias entre especies
P. vivax P. ovale P. falciparum P. malariae
Horas aproximadas
entre los picos
febriles
48 h 48 h 48 h 72 h
Nombre común Paludismo terciano
benigno
Paludismo terciano
benigno
Paludismo terciano
maligno
Paludismo cuartano
¿Puede curar sólo? Sí (tras 2-5 años) Sí (tras 1 año) Normalmente no Sí (tras 20 años)
Forman hipnozoítos
en el hígado
Sí Sí No No
Hematíes
susceptibles de ser
infectados
Reticulocitos Reticulocitos Todos los estadíos Hematíes viejos
(2%)
Modificaciones del
eritrocito infectado
Granulaciones de
Scüffner.
Se hipertrofia.
Granulaciones de
Scüffner.
Se hipertrofia.
Gránulos de
Maurer.
Se adhieren al
endotelio y a otros
hematíes, y quedan
retenidos en los
vasos sanguíneos de
diversos órganos.
Gránulos de
Ziemman.

27. Diferencias entre especies
P. vivax P. ovale P. falciparum P. malariae
Horas aproximadas
entre los picos
febriles
48 h 48 h 48 h 72 h
Nombre común Paludismo terciano
benigno
Paludismo terciano
benigno
Paludismo terciano
maligno
Paludismo cuartano
¿Puede curar sólo? Sí (tras 2-5 años) Sí (tras 1 año) Normalmente no Sí (tras 20 años)
Forman hipnozoítos
en el hígado
Sí Sí No No
Hematíes
susceptibles de ser
infectados
Reticulocitos Reticulocitos Todos los estadíos Hematíes viejos
(2%)
Modificaciones del
eritrocito infectado
Granulaciones de
Scüffner.
Se hipertrofia.
Granulaciones de
Scüffner.
Se hipertrofia.
Gránulos de
Maurer.
Se adhieren al
endotelio y a otros
hematíes, y quedan
retenidos en los
vasos sanguíneos de
diversos órganos.
Gránulos de
Ziemman.

28. Las especies de Plasmodium en el mundo
• Plasmodium falciparum y P. malariae se localizan en todo el mundo.
• P. vivax, raro en África ecuatorial, predomina en Centroamérica y en el subcontinente Indio.
• P. ovale se localiza básicamente en África Occidental, de donde procede nuestro caso clínico.

29. La situación en Guinea Ecuatorial

30. La situación en Guinea Ecuatorial
La situación en nuestro hospital: desde junio de 2012, se han registrado un total de 89 positivos de
malaria, de los que el 92% (82/89) fueron debidas a P. falciparum, el 5,6% (5/89) eran P. vivax y
sólo 2,2% (2/89) fueron P. ovale.

31. Plasmodium ovale
INFECCIÓN POR PLASMODIUM OVALE: DESCRIPCIÓN DE 16 CASOS Y
REVISIÓN DEL TEMA.
Gerardo Rojo-Marcos, Juan Cuadros-González, Luis Gete-García, Peña Gómez-
Herruz, Montserrat López-Rubio, Gema Esteban-Gutiérrez. Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica. Vol 29, nº 3, marzo 2011
Prevalencia muy baja, curso clínico benigno.
• En Guinea Ecuatorial (niños menores de 6 años): 9,3 %
• Complicaciones excepcionales:
o rotura de bazo
o anemia grave
o síndrome de distrés respiratorio agudo

32. Plasmodium ovale
INFECCIÓN POR PLASMODIUM OVALE: DESCRIPCIÓN DE 16 CASOS Y
REVISIÓN DEL TEMA.
Gerardo Rojo-Marcos, Juan Cuadros-González, Luis Gete-García, Peña Gómez-
Herruz, Montserrat López-Rubio, Gema Esteban-Gutiérrez. Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica. Vol 29, nº 3, marzo 2011
Clínica más frecuente:
• fiebre
• Síntomas inespecíficos (tos, diarrea, cefalea, vómitos o dolores óseos)
Tres de estos casos se encontraban asintomáticos y el diagnóstico de malaria se realizó al
estudiar una eosinofilia, una infección por VIH y un niño con rasgo drepanocítico.
La técnica de diagnóstico por tinción de Giemsa fue negativa en 5 pacientes, de los que 3
eran asintomáticos.
En 10 pacientes se realizó inmunocromatografía, que sólo resultó positiva en 2 de ellos
(uno de ellos con infección mixta).

33. Tratamiento
• Para tratar la malaria se han usado fármacos como primaquina, cloroquina, quinina,
mefloquina y halofantrina.
• La evolución de resistencia a las drogas supone el problema más crítico en el control de la
malaria, especialmente en África.
• Resistencia a cloroquina en P. falciparum:
o Sudeste de Asia, 1976
o Resto del mundo: mediados de los 90
• Resistencias en antipalúdicos de segundo nivel (sulfadoxina-pirimetamina y la mefloquina).
• Recientemente se han comunicado resistencias a la terapia combinada con artemisinas en
diversas áreas.
La cloroquina no puede eliminar los hipnozoítos del hígado, porque sólo está dirigida
contra las formas de la sangre. Para eliminarlos se usa primaquina, tras comprobar que
no existe déficit genético de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

34. Tratamiento
• Plasmodium falciparum
– Malaria no complicada:
Dihidroartemisina/piperaquina 40/320 mg 3 comp/día en dosis única, 3 días (si >75kg, 4 comp).
Arteméter/lumefantrina 20/120 mg, 6 dosis de 4 comp a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h.
Autovacuona/proguanil (Malarone) 100/250 mg, 4 comp/día en dosis única, 3 días.
Sulfato de quinina 10mg/kg cada 8 horas (máx 650 mg/8 horas) 7 días, asociada a doxiciclina 100 mg/12
h 7 días ó clindamicina 10 mg/kg (máx 900 mg/8 horas), 3 -7 días (embarazadas y <8 años).
– Malaria complicada o intolerancia a la vía oral:
Artesunato parenteral 2,4 mg/kg a las 0, 12 y 24 h seguido de una dosis diaria hasta pasar a oral,
asociada a doxiciclina.
Dihidrocloruro de quinina 20 mg/kg diluida en SG5% administrado en 4 h (máx 1.200 mg) seguido de
10 mg/kg en 8 h (máx 600 mg/8h) adminitrados en 4 h (máx 1.800 mg/día) junto a doxiciclina o
clindamicina.
Gluconato de quinidina 10 mg/kg (máx 600 mg) diluido en SF administrado en 2 h, seguido de una
infusión continua de 0,02 mg/kg.min hasta que pueda pasarse a vía oral.
• P. malariae, P. ovale y P. vivax
Fosfato de cloroquina 600 mg de base a las 0h, seguido de 300 mg de base a las 6, 24 y 48 h (donde P.
vivax sigue siendo sensible a cloroquina).
Derivados de las artemisinas: la pauta de tratamiento para P. falciparum
Primaquina 15 mg/día 14 días para eliminar los hipnozoítos del hígado en caso de P. vivax y P. ovale,
tras el tratamiento inicial.

35. ¿Cuándo se debe sospechar?
Fiebre sin foco aparente en un viajero procedente del trópico.
Tiempo desde el regreso CAUSAS FRECUENTES CAUSAS MÁS RARAS
Menos de 21 días Plasmodium
Arbovirus (dengue y otros)
Salmonella Typhi
Salmonella Paratyphi
Ricketssia
Leptospira
Yersinia pestis
VIH (primoinfección)
VHA
Virus fiebres hemorrágicas
Micosis endémicas
Schistosoma
Trypanosoma brucei
Otros
Más de 21 días Plasmodium
Salmonella Typhi
Salmonella Paratyphi
VHA, VHB, VIH
Schistosoma
Leishmania
Entamoeba histolytica
Trypanosoma brucei
Micosis endémicas
Otros

36. ¿Cuándo se debe sospechar?
Fiebre sin foco aparente en un viajero procedente del trópico.
Tiempo desde el regreso CAUSAS FRECUENTES CAUSAS MÁS RARAS
Menos de 21 días Plasmodium
Arbovirus (dengue y otros)
Salmonella Typhi
Salmonella Paratyphi
Ricketssia
Leptospira
Yersinia pestis
VIH (primoinfección)
VHA
Virus fiebres hemorrágicas
Micosis endémicas
Schistosoma
Trypanosoma brucei
Otros
Toda fiebre en un viajero procedente de una zona endémica
para el paludismo es malaria mientras no se demuestre lo
Más de 21 días Plasmodium
Salmonella Typhi
Salmonella Paratyphi
VHA, VHB, VIH
Schistosoma
Leishmania
Entamoeba histolytica
Trypanosoma brucei
Micosis endémicas
Otros
contrario.

37. Bibliografía
PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES.
Mandell, Douglas and Bennett. Churchill Livingstone Elsevier, 7th edition
GUIA DE TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA 2012.
J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco. Editorial Antares, 21ª edición.
GUÍAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
Varios autores. Hospital Universitari Son Espases, Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política antibiótica.
THE TRIUMPH OF GOOD OVER EVIL: PROTECTION BY THE SICKLE GENE AGAINST MALARIA.
H. Franklin Bunn. Blood, 3 January 2013, Vol 121, nº 1: 20-25
INFECCIÓN POR PLASMODIUM OVALE: DESCRIPCIÓN DE 16 CASOS Y REVISIÓN DEL TEMA.
Gerardo Rojo-Marcos, Juan Cuadros-Gionzález, Luis Gete-García, Peña Gómez-Herruz, Montserrat López-Rubio, Gema
Esteban-Gutiérrez. EnfermedADES Infecciosas y Microbiología Clínica. Vol 29, nº 3, marzo 2011
http://cdc-malaria.ncsa.uiuc.edu/

38. ¡Gracias por su atención!