Presentado en el XXXV Curso Intervención de Medicina Interna 02 de Noviembre 2013 Lima - Perú

1. DIAGNÓSTICO PRECOZ E
INTERVENCIÓN EN DEMENCIA
XXXV Curso Internacional de Medicina Interna
02 Noviembre 2013, Lima-Perú
Nilton Custodio
Instituto Peruano de Neurociencias
ncustodio@ipn.pe

2. Declaración de conflictos de intereses
• Expositor contratado:
–
–
–
–
–
–
Laboratorio Novartis-Perú.
Janssen-Cilag-Región Sudamérica.
Laboratorio Farmindustria-Perú.
Boehringer-Ingelheim-Región Sudamérica.
Laboratorio Lilly-Perú.
Laboratorios Tecnofarma-Perú.
• Investigador contratado:
–
–
–
–
Laboratorio Novartis-Suiza
Laboratorio Pfizer-USA
Merck-Sharp-Dohme-USA
Medivation-USA
• Investigador independiente:
– Unidad de Investigación – Clínica Internacional.
– Unidad de diagnostico de deterioro cognitivo y prevención de demencia – IPN

3. Agenda
• Prevalencia de demencia en Perú y Latinoamérica.
• Porqué es importante detectar estadios pre-demencia?
• Evaluación de sospecha de deterioro cognitivo leve.
• El diagnóstico de demencia en estadios leves.
• Intervenciones farmacológicas en demencia.
• Intervenciones no farmacológicas en demencia.

4. Agenda
• Prevalencia de demencia en Perú y Latinoamérica.
• Porqué es importante detectar estadios pre-demencia?
• Evaluación de sospecha de deterioro cognitivo leve.
• El diagnóstico de demencia en estadios leves.
• Intervenciones farmacológicas en demencia.
• Intervenciones no farmacológicas en demencia.

5. Prevalencia de demencia en 60 años de edad
(estudios publicados entre 1980 y 2009)
Prevalencia estandarizada (%)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Prince M, et al. Alzheimer´s & Dementia 2013;9:63-75.

6. La prevalencia se duplicará cada 20 años y va a
ser mayor en los países en vías de desarrollo
2010
2030
2050
35.6 M
65.7 M
115.4 M
58%
63%
71%
Alisson Abbott. Nature 2011;475:S2-S4

7. Estudios de prevalencia de demencia basados
en cohortes de población

8. Prevalencia global en 8 estudios basados
en población de 6 países de LA
Nitrini R. et al. International Psychogeriatrics 2009;21:622–630

9. Estimando número de casos de demencia y
enfermedad de Alzheimer en Perú
Demencia
123,528
EA
69,546
Kalaria RN, et al . Lancet Neurol 2008;7:812-826
Población
Censo 2007
Prevalencia
demencia
> 65 años
1’764,687
7%

10. Enfermedad de Alzheimer es la causa más
frecuente de demencia en Cercado-Lima, 2008
Diagnóstico
n
%
EA Probable
51
49.5
EA Posible
7
6.8
Demencia vascular
9
8.7
EA con EVC
16
15.5
DEP
3
2.9
DCL
2
1.9
DFT
2
1.9
No determinado
13
12.7
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

11. Estadios moderados y severos de enfermedad de
Alzheimer son frecuentes, Cercado-Lima 2008
Severidad
n
%
ADAScog 16-20
6
16.2
ADAScog 21-30
18
48.6
ADAScog 31-45
8
21.6
ADAScog > 45
5
13.5
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

12. La prevalencia de demencia es dependiente de la
edad, Cercado-Lima 2008
Grupo de edad
n
Demencia (n)
Demencia (%)
65 – 69
582
6
1.1
70 – 74
428
9
2.1
75 – 79
252
21
8.3
80 – 84
179
26
14.5
85 – 96
91
41
45.1
X2 = 221.17 ; p= 0.0000
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

13. La prevalencia de demencia en Lima es más
frecuente en mujeres y bajos niveles de instrucción
Género*
n
Demencia (n)
Demencia (%)
Masculino
636
29
4.6
Femenino
896
74
8.3
Iletrados
269
41
15.2
1a3
312
25
8.1
4a7
417
17
4.1
Más de 8
534
20
3.7
Años de educación**
* X2 = 5.8 ; p= 0.001
**
X2 = 32.37 ; p= 0.0000
Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

14. Agenda
• Prevalencia de demencia en Perú y Latinoamérica.
• Porqué es importante detectar estadios pre-demencia?
• Evaluación de sospecha de deterioro cognitivo leve.
• El diagnóstico de demencia en estadios leves.
• Intervenciones farmacológicas en demencia.
• Intervenciones no farmacológicas en demencia.

15. Demencia es la fase final de cambios patológicos,
iniciados muchos años antes
“Envejecimiento
ideal”
Estados preclínicos
Funcionalidad
DCL
“Envejecimiento
esperado”
Demencia
Tiempo

16. Demencia no es solo pérdida de funciones
cognitivas, es sobre todo pérdida de “funcionalidad”
Años
Actividades de Vida Diaria
(AVDs)
0
2
4
6
8
10
Mantener citas
25%
75%
Uso adecuado de teléfono
Conseguir comida
Pérdida del rendimiento
Viajar sin compañía
óptimo (independiente)
Utilizar electrodomésticos
Encontrar sus pertenencias
Seleccionar ropas de vestir
Vestirse sin asistencia
Aseo personal
Mantener actvidades de diversión
Deshechar la basura
Recoger servicio de mesa
Caminar
Comer
25
20
Puntaje MMSE
15
10
5
Pérdida Progresiva de Funcionalidad
Galasko D, et al. Eur J Neurol. 1998;5(suppl 4):S9-S17.
0

17. El continuum de la enfermedad de Alzheimer
Asintomático
5 a 6 años
> 20 años
Marcadores
biológicos
EA Pre-clínica
CognitivoConductualFuncional
Primeros
síntomas
Desórdenes
específicos
memoria
EA Prodrómica
Enfermedad de Alzheimer
DEMENCIA
Demencia EA

18. Los factores de riesgo de demencia vascular
Factor
Riesgo
Vascular
Factor
Riesgo
Vascular
Ateroesclerosis
Infarto
Cerebral
Stroke
Enfermedad
Vascular Cerebral
Injuria
Vascular
Cerebral
Demencia
Vascular

19. La hipótesis vascular en demencia vascular
Factor Riesgo
Vascular
EVC
Injuria
Cerebral
S/S
Arteria
Genes
Infarto
Stroke
Laguna
Stroke o
Silente
LDL
ApoE4
Hc
AAC
Arteriola
HTA
Capilar
Microinfarto
Conducta
Amiloide
Taupatía
Demencia
DM

20. El continuum de la demencia vascular
Trastorno Cognitivo Vascular
Cerebro
en
Riesgo
Incremento del compromiso cognitivo
Criterios
de
TCV
Demencia
Criterios
de
DV

21. Las demencias son de origen vascular?
Enfermedad
vascular cerebral
Injuria vascular
cerebral
Lagunas
“silentes”
LSB
Esclerosis
Hipocampo
Volumen
hipocampo
GLOBAL
Vol SGc
Enfermedad de
Alzheimer
EJECUTIVO
MEMORIA

22. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes
con demencia en Lima: Características demográficas y clínicas
Demencia de
Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto
temporal (n=18)
Demencia
Vascular (n=44)
n (%)
n (%)
Valor p
n(%)
Valor p
n (%)
Valor p
Edad (años)*
67.1 (2.3)
71.9 (5.2)
˂
0.01
67.7(3.1)
1.00†
69.1(4.5)
0.30†
Sexo (femenino)
19 (63.3)
29(65.9)
0.82
10(55.6)
0.59
24(54.5)
0.45
Educación (años)
10.2 (2.6)
11.9(2.9)
0.06
11.6(2.1)
0.56
12.3(2.8)
˂
0.01
0
33.3(7.9)
˂
0.01
29.6(7.9)
˂
0.01
31.91(9.8)
˂
0.01
CDR*
0.17 (0.3)
2.3(0.6)
˂
0.01
1.9(0.5)
˂
0.01
1.6(0.7)
˂
0.01†
MMSE*
28.5 (1.2)
22.4(3.3)
˂
0.01
25.8(1.4)
˂
0.01†
20.9(2.4)
˂
0.01†‡
PFAQ*
3.26 [0.73]
20.9(2.8)
˂
0.01
19.7(1.3)
˂
0.01
19.0(3.6)
˂
0.01†
NPI*
4.9(2.2)
25.7(6.5)
˂
0.01
32.6(8.3)
˂
0.01†
17.9(3.8)
˂
0.01†‡
BDI-II*
4.3(1.3)
16.1(4.1)
˂
0.01
21.2(3.1)
˂
0.01†
12.9(3.8)
˂
0.01†‡
Característica
No demencia
(n=30)
TE (meses)*
* Valores expresados como media (desviación estándar) †Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer
‡ Estadísticamente diferente con demencia frontotemporal
Custodio N, et al. In press

23. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes
con demencia en Lima: Características del cuidador primario
Característica
No demencia
(n=30)
Demencia de
Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto
temporal (n=18)
Demencia
Vascular (n=44)
n (%)
n (%)
Valor p
n(%)
Valor p
n (%)
Valor p
Edad (años)*
NA
48.7 (15.4)
NA
51.2(13.7)
NA
50.3(13.1)
NA
Sexo (femenino)
NA
38(86.4)
NA
17(94.4)
NA
36(81.8)
NA
Educación (años)*
NA
10.1(2.5)
NA
9.6(3.1)
NA
9.8(2.8)
NA
Esposo(a)/pareja
NA
9(20.3)
NA
5(27.8)
NA
15(34.2)
NA
Hijo o Hija
NA
13(29.6)
NA
5(27.8)
NA
13(29.5)
NA
Hermano o hermana
NA
5(11.4)
NA
4(22.2)
NA
2(4.6)
NA
Otro familiar
NA
5(11.4)
NA
1(5.6)
NA
5(11.4)
NA
Cuidador pagado
NA
12(27.3)
NA
3(16.6)
NA
9(20.4)
NA
Inventario Zarit*
NA
28.4(9.1)
NA
27.7(6.9)
NA
31.3(8.9)
NA
Relación con paciente
* Valores expresados como media (desviación estándar)
Custodio N, et al. In press

24. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes
con demencia en Lima: Fuente y consumo de recursos
Ítem de consumo
No demencia
(n=30)
Demencia de
Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto
temporal (n=18)
Demencia
Vascular (n=44)
n (%)
n (%)
Valor p
n(%)
Valor p
n (%)
Valor p
Sin cobertura Salud
9 (30.0)
8(18.2)
Ref.
5(27.8)
Ref.
7(15.9)
Ref.
«Salud Familiar»
11(36.7)
24(54.5)
0.14
9(50.0)
0.59
19(43.2)
0.20
Prestadores de Salud
10(33.3)
12(27.3)
0.64
4(22,2)
0.69
18(40.9)
0.19
30 (100.0)
11(25.0)
Ref.
0
Ref.
11(25.0)
Ref.
0
33(75.0)
˂
0.01
18(100.0)
˂
0.01†
33(75.0)
˂
0.01
Cita Médica/trimestre*
2.0(0.0)
3.3(0.6)
˂
0.01
3.3(0.6)
˂
0.01†
3.2(0.5)
˂
0.01
Hospitalización/trimestre*
1.0(0.0)
1.2(0.5)
0.22
1.2(0.5)
0.63
1.1(0.5)
0.57
Anti-demencia
0.0
35(79.5)
˂
0.01
8(44.4)
˂
0.01†
19(43.2)
˂
0.01†
Psicotrópicos
0.0
29(65.9)
˂
0.01
18(100.0)
˂
0.01†
39(88.6)
˂
0.01†
Consumo de recursos
Hematología + TC
Hematología + IRM
* Valores expresados como media (desviación estándar) †Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer
Custodio N, et al. In press

25. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes
con demencia en Lima: Costos relacionados a salud en 3 meses
Ítem de costos
relacionados a salud
No demencia
(n=30)
Demencia de
Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto
temporal (n=18)
Demencia
Vascular (n=44)
p50
(min-max )
p50
(min-max)
Valor
p
p50
(min-max)
Valor
p
p50
(min-max)
Valor
p
372(372-372)
437(372-437)
˂0.01
437(437-437)
˂0.01†
437(372-437)
˂0.01
‡
37(22-74)
56(33-148)
˂0.01
56(33-185)
˂0.01
56(33-111)
0.03
Hospitalización/Trimestre
0
0(0-1519)
0.01
0(0-1154)
0.02
0(0-1519)
0.04
Anti-demencia
0
437(0-846)
0.01
0(0-558)
˂0.01†
0(0-801)
˂0.01
†
Psicotrópicos
0
125(0-1138)
0.01
927(324-1647)
˂0.01†
227(0-1423)
˂0.01
‡
393(372-409)
1167(703-3487)
˂0.01
1544(849-3296)
˂0.01† 908(471-3126)
Pruebas médicas basales
Cita médica/Trimestre
Sub-Total
†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer
‡ Estadísticamente diferente con demencia frontotemporal
Custodio N, et al. In press
˂0.01
†‡

26. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes
con demencia en Lima: Costos totales y variables en 3meses
Ítem de costos
relacionados a salud
No demencia
(n=30)
Demencia de
Alzheimer (n=44)
Demencia Fronto
temporal (n=18)
Demencia
Vascular (n=44)
p50
(min-max )
p50
(min-max)
Valor
p
p50
(min-max)
393(372-409)
1167(703-3487)
˂0.01
1544(849-3296)
0(0-198)
666(0-1508)
˂0.01
667(0-1409)
Costos Totales
394 (372-607)
1878(715-4896)
˂0.01 2252(1397-4705)
˂0.01 1727(644-4188)
˂0.01
‡
Costos Totales
Variables
22(0-235)
1470(344-4459)
˂0.01
˂0.01† 1291(207-3751)
˂0.01
‡
Costos relacionados
a salud
Costos no relacionados
a salud
†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer
‡ Estadísticamente diferente con demencia frontotemporal
Los costos totales variables excluyen los costos del diagnóstico.
Custodio N, et al. In press
1869(960-4268)
Valor
p
p50
(min-max)
˂0.01† 908(471-3126)
0.03
667(0-1409)
Valor
p
˂0.01
†‡
0.01

27. Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes
con demencia en Lima: Factores asociados a costos variables
Todo demencia (n=106)
Factores
Demencia de
Alzheimer (n=44)
Coeficiente
ß
Valor p
Coeficiente
ß
Valor p
Edad (años)
˂0.01
0.57
0.01
Sexo: Femenino
-0.03
0.73
Educación (años)
-˂0.01
CDR
Demencia Fronto
temporal (n=18)
Coeficiente
ß
Demencia
Vascular (n=44)
Coeficiente
ß
Valor p
0.47
-˂0.01
0.63
0.06
0.67
-0.23
0.20
0.82
0.01
0.60
-0.05
0.14
0,38
˂0.01
-0.47
˂0.01
0.06
0.75
0.40
˂0.01
MMSE
0.02
0.31
0.03
0.11
-0.03
0.75
-0.06
0.10
PFAQ
-˂0.01
0.80
-˂0.01
0.68
-0,06
0.38
0.01
0.61
Edad (años)
-0.02
˂0.01
-0.04
˂0.01
-0.02
0.02
Cuidador contratado
-0.17
0.27
-0,47
0.09
-0.26
0.34
Valor p
Pacientes
Cuidador Primario
Custodio N, et al. In press
0.67
0.02

28. Es importante detectar estadios pre-demencia?
• El deterioro cognitivo rompe el bienestar y el funcionamiento
psicosocial.
• El deterioro cognitivo leve es potencialmente una condición prodrómica
de demencia vascular y Enfermedad de Alzheimer.
• Demencia es una condición costosa para los individuos y sociedad.
• Con el “envejecimiento de la población”, incremento de casos de
demencia.
• Las pruebas de cribado, van a representar el estandar de cuidado.

29. Agenda
• Prevalencia de demencia en Perú y Latinoamérica.
• Porqué es importante detectar estadios pre-demencia?
• Evaluación de sospecha de deterioro cognitivo leve.
• El diagnóstico de demencia en estadios leves.
• Intervenciones farmacológicas en demencia.
• Intervenciones no farmacológicas en demencia.

30. Adaptación y validación de pruebas cognitivas
breves para evaluación de cribado de demencia

31. Fluxograma para evaluación de pacientes con
sospecha de “deterioro cognitivo”: Visita 0
PFAQ
PFAQ N
PDR-M N
MMSE N
TMAE
TCAE
ENVEJECIM
ACE + IFS
PFAQ límite
PDR-M N
MMSE N
PDR-M
PFAQ N
PDR-M N
MMSE límite
DCL-Amn
T@M
MMSE
PFAQ An
PDR-M An
MMSE límite
PFAQ An
PDR-M N
MMSE An
PFAQ An
PDR-M An
MMSE An
Evaluación de “Demencia”
Visita 1

32. La clave para detectar deterioro cognitivo leve
está en demostrar las quejas subjetivas
Criterios Diagnósticos:
1. Queja cognitiva subjetiva, corroborada por un informante.
2. Función anormal para edad en uno o más dominios cognitivos.
3. Evidencia de declinación en uno o más dominios cognitivos.
4. Esencialmente normalidad de actividades funcionales.
5. Ausencia de demencia.
Petersen RC et al. Arch Neurol 1999;56:303-308

33. Los sub-tipos de deterioro cognitivo leve depende
del número de funciones cognitivas afectadas
Deterioro Cognitivo Leve
Si
DCL Amnésico
Si
DCL Amnésico
dominio único
No
Memoria Comprometida?
Sólo compromiso
Memoria
DCL No Amnésico
No
DCL Amnésico
dominio múltiple
Petersen RC. J Intern Med 2004;256:183-194
Si
Sólo compromiso
dominio cognitivo NoMemoria
DCL No-Amnésico
dominio único
No
DCL No-Amnésico
dominio múltiple

34. Según el tipo de deterioro cognitivo leve,
podemos sospechar el tipo de demencia
E T I O L O G ĺ A
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Degenerativa
EA
Dominio
Múltiple
EA
Dominio
Único
DCL
Amnésico
Dominio
Único
DFT
Dominio
Múltiple
DcLewy
Vascular
Depres
TCV
DCL No
Amnésico
Petersen RC. J Intern Med 2004;256:183-194
Psiquiátrica
TCV
Depres
Condiciones
Médicas

35. El diagnóstico de DCL requiere evaluación
neuropsicológica extensa, pero T@M es muy útil
Sensibilidad
Especificidad
Queja cognitiva subjetiva vs DCL amnésico
≤ 37
0.96
0.70
Queja cognitiva subjetiva vs EA leve
≤ 31
0.97
Rami L, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:294-304
0.89

36. El T@M es capaz de detectar trastornos
iniciales de la memoria episódica
Control
DCL-a
Custodio N, et al. AAIC 2013, Boston - USA
EA leve
EA
moderada

37. El T@M en inicios de EA leve puede detectar los
problemas de memoria semántica
Control
DCL-a
Custodio N, et al. AAIC 2013, Boston - USA
EA leve
EA
moderada

38. Caso Clínico: “La embajadora olvidadiza”
• Mujer, 64 años de edad. Soltera. Sin gestaciones. Sin hijos.
• Sin antecedentes quirúrgicos.
• Jubilada del ejercicio diplomático (60 años).
• 62 años edad: Hipertensión arterial, tratamiento regular con Telmisartan
80 mg + hidroclorotiazida 12.5 mg QD .
• 63 años de edad: Ginkgo Biloba, vitamina E, ácido fólico.
• Dos hermanos menores (56 y 54 años de edad), aparentemente sanos.
Padre fallecido por IMA. Madre con DM e IRC.

39. Caso Clínico: “La embajadora olvidadiza”
• Desde hace 2 años, nota problemas en su “memoria”.
• Dificultad para encontrar palabras de uso rutinario en el servicio
diplomático, evidente en las reuniones mensuales.
• Ocasionalmente, dificultad para recordar el nombre de las personas que
trabajaron con ella; pero, luego de unos minutos puede recordarlos.
• En el ultimo año, ha incrementado el empleo de la agenda, y ademas debe
ser “asistida” para recordar las citas agendadas.
• Maneja sus finanzas, ordena los pagos de servicios y maneja su auto.
Mantiene vida social activa y es la secretaria AFDPR.

40. Rendimiento en el cuestionario de quejas subjetivas
de memoria de “la embajadora olvidadiza”
Queja subjetiva
Nunca
Casi
nunca
Algunas
veces
Desconfío de mi memoria
Casi
siempre
√
Necesito hacer un esfuerzo para
√
recordar lo que quería decir
Me resulta trabajoso recordar
√
mensajes después de unos minutos
Encuentro dificultad para guardar
algo en mi mente
Me olvido lo que estaba diciendo al
hablar
Siempre
√
√

41. El MMSE de “la embajadora olvidadiza”
Dominio
Ideal
Actual
Orientación en tiempo
5
5
Orientación en espacio
5
5
Registro de tres palabras
3
3
Atención y cálculo
5
4
Recuerdo de tres palabras
3
2
Denominación
2
2
Repetición
1
1
Orden de tres comandos
3
3
Lectura
1
1
Escritura
1
1
Copia de pentagonos intersectos
1
1
Puntaje total
30
28

42. La PDR-M de “la embajadora olvidadiza”

43. El Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer
(PFAQ) de “la embajadora olvidadiza”
Actividad
0
1
2
3
Total
1.
Maneja el/ella su propio dinero?
√
0
2.
Es él/ella capaz de comprar ropa, cosas de casa, comestibles, sin asistencia?
√
0
3.
Es él/ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina?
√
0
4. Es él/ella capaz de preparar una comida?
5. Es él/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, también de
√
la comunidad o del vecindario?
6. Es él/ella capaz de poner atención y entender y discutir un programa de radio o TV, √
diario o revista?
√
7.
Es él/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?
√
8.
Es él/ella capaz de administrar sus propios medicamentos?
√
0
9.
Es él/ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
√
0
10. Es él/ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
√
0
11. Puede él/ella ser dejado solo en casa en forma segura?
√
0
PUNTAJE TOTAL
Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329.
1
0
0
1
2

44. IRM cerebral de “la embajadora olvidadiza”

45. El test de alteración de la memoria (T@M)
de “la embajadora olvidadiza”
Dominio
Ideal
Actual
Memoria inmediata
10
9
Orientación en tiempo
5
5
Memoria semántica
15
12
Evocación libre
10
2
Evocación con pistas
10
4
Puntaje total
50
32

46. La evaluación neuropsicológica extensa de
“ la embajadora olvidadiza”
Dominio
Test
Resultado
Atención
Trail Making Test part A y Subtest de dígitos-símbolos del WAIS-III
Normal
Lenguaje
Fluidez verbal semántica y fonológica
Normal
Memoria
Recuerdo de la figura compleja de Rey-Osterrieth
Anormal
Lista de Palabras
Anormal
Praxia
Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth
Normal
Cálculo
Subtest de aritmética de la escala de inteligencia Wechsler
Normal
Ejecutivo
prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin
Normal
Visuo-espacial
Subtest de completar figuras del WAIS-III
Normal

47. Agenda
• Prevalencia de demencia en Perú y Latinoamérica.
• Porqué es importante detectar estadios pre-demencia?
• Evaluación de sospecha de deterioro cognitivo leve.
• El diagnóstico de demencia en estadios leves.
• Intervenciones farmacológicas en demencia.
• Intervenciones no farmacológicas en demencia.

48. Fluxograma para evaluación de pacientes con
sospecha de “deterioro cognitivo”: Visita 0
PFAQ
PFAQ N
PDR-M N
MMSE N
TMAE
TCAE
ENVEJECIM
ACE + IFS
PFAQ límite
PDR-M N
MMSE N
PDR-M
PFAQ N
PDR-M N
MMSE límite
DCL-Am
T@M
MMSE
PFAQ An
PDR-M An
MMSE límite
PFAQ An
PDR-M N
MMSE An
PFAQ An
PDR-M An
MMSE An
Evaluación de “Demencia”
Visita 1

49. Puntos de corte recomendados para pruebas de
cribado de deterioro cognitivo
Considerar posibilidad de demencia, sí:
• PFAQ > 6
• PDR-M < 7
• MMSE según nivel de instrucción:
– MMSE < 27 :
Mas de 7 años de instrucción.
– MMSE < 23 :
Entre 4 y 7 años de Instrucción.
– MMSE < 21 :
Entre 1 y 3 años de Instrucción.
– MMSE < 18 :
Analfabetos.
Recuerden, que sólo una evaluación neuropsicológica extensa puede discriminar mejor

50. Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer
(PFAQ)
Actividad
0
1
2
3
Total
1.
Maneja el/ella su propio dinero?
√
0
2.
Es él/ella capaz de comprar ropa, cosas de casa, comestibles, sin asistencia?
√
0
3.
Es él/ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina?
√
0
4. Es él/ella capaz de preparar una comida?
5. Es él/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, también de
√
la comunidad o del vecindario?
6. Es él/ella capaz de poner atención y entender y discutir un programa de radio o TV, √
diario o revista?
√
7.
Es él/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?
√
8.
Es él/ella capaz de administrar sus propios medicamentos?
√
0
9.
Es él/ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
√
0
10. Es él/ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
√
0
11. Puede él/ella ser dejado solo en casa en forma segura?
√
0
PUNTAJE TOTAL
Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329.
1
0
0
1
2

51. Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer
(PFAQ)
Actividad
1.
Maneja el/ella su propio dinero?
2.
Es él/ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina?
1
2
Es él/ella capaz de comprar ropa, cosas de casa, comestibles, sin asistencia?
3.
0
4. Es él/ella capaz de preparar una comida?
5. Es él/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, también de
la comunidad o del vecindario?
6. Es él/ella capaz de poner atención y entender y discutir un programa de radio o TV,
diario o revista?
7.
Es él/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?
8.
Es él/ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
√
Total
2
√
√
3
2
√
3
√
2
√
2
√
2
Es él/ella capaz de administrar sus propios medicamentos?
9.
3
√
3
√
2
10. Es él/ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
√
2
11. Puede él/ella ser dejado solo en casa en forma segura?
√
2
PUNTAJE TOTAL
Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329.
25

52. Prueba de dibujo de Reloj-versión de Manos
(PDR-M)
Primero:
Escriba todos los números
que correspondan a un
reloj de manecillas
Segundo:
Ponga la hora a las 11 y 10
(cuidando de no mencionar
«agujas de reloj»)
Custodio N et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34

53. Normativas para evaluación y puntuación de la
PDR-M son breves y simples
12
11
1
2
10
9
3
8
4
7
5
6
Custodio N et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34

54. Ejemplos de puntuación de PDR-M en algunos
casos clínicos

55. Visita 1: Evaluación para EA probable
Hemograma
Glucosa
Creatinina
Electrolitos
TGO/TGP
VIH
VDRL
T3/T4/TSH
Vitamina B12
Examenes
Sangre
Analgésicos opioides
“descongestionantes”
Anti-espasmódicos
Anti-colinérgicos
Antidepresivos
Antiarritmicos
Antipsicóticos
Antieméticos
Ansiolíticos
Valproato
Medicación
prescrita
Imágenes
cerebrales
Descarte
depresión
ACE
IFS
Cribado
V0
Índice de
Hachinski
V1

56. Visita 1: Evaluación para EA probable
• Diagnostico de demencia: Criterios DSM-IV.
• Diagnostico de EA: NINCDS-ADRDA.
• Estadio de EA: GDS
• Nivel de compromiso funcional: ADCS-ADL.
• Nivel de compromiso cognitivo: ADAScog
• Nivel de compromiso conductual: NPI

57. Agenda
• Prevalencia de demencia en Perú y Latinoamérica.
• Porqué es importante detectar estadios pre-demencia?
• Evaluación de sospecha de deterioro cognitivo leve.
• El diagnóstico de demencia en estadios leves.
• Intervenciones farmacológicas en demencia.
• Intervenciones no farmacológicas en demencia.

58. Una gran brecha entre prevención y el tratamiento
sintomático: No hay modificación en evolución de EA
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
PREVENCIÓN
PRIMARIA Pre-sintomática Criterios modificados
de Dubois
Criterios de Dubois
=
“EA muy precoz”
“ EA prodrómica”
EA Pre-clínica
diagnóstico
estándar
Inicio
depósito de
“marcas”
Hipertensión
Colesterol LDL
Diabetes Mellitus
Cardiopatía
No síntomas,
Evidencia de
biomarcador
disregulación de
amiloide
Síntomas muy
leves
y cualquier
biomarcador
Alteración de
memoria
episódica
y cualquier
biomarcador
modificado de Aisen PS. Alzheimer’s Res Ther 2009; 1:2. doi:10.1186/alzrt2
Demencia

59. El tratamiento sintomático en demencia de EA
Síntomas cognitivos
FUNCIONALIDAD
Síntomas Psicológicos
y Conductuales
Síntomas relacionados
a AVD
Incremento
en calidad de
vida para
paciente y
familia

60. Indicaciones aprobadas para demencia de EA
EA LEVE-MODERADA
• Inhibidores de Colinesterasa (IChEs)
– Tacrine
– Donepezilo
– Galantamina
– Rivastigmina
Fallas en RCTs:
• Memantina
– Monoterapia
– Combinación con IChE

61. Indicaciones aprobadas para demencia de EA
EA LEVE-MODERADA
• Inhibidores de Colinesterasa (IChEs)
– Tacrine
– Donepezilo
– Galantamina
– Rivastigmina
Fallas en RCTs:
• Memantina
– Monoterapia
– Combinación con IChE
EA SEVERA
• Memantina
– Monoterapia
– Combinación con IChEs
Recientes aprobaciones en EA Severa:
• IChEs
– Monoterapia: Donepezilo y
Rivastigmina altas dosis
– Combinación con memantina

62. Los IChEs retrasan modestamente la evolución
de síntomas cognitivos en EA leve-moderada
Cambios promedios en
ADAS-Cog desde el Basal
-6
Mejoría
0
6
12
Declinación en puntaje de ADAS-Cog
basado en la historia natural de
pacientes no tratados con EA moderada*
Deterioro
18
0
6 12 14
26
38
50
n =133
Rogers SL, et al. Neurology 1998; 50 (1):136-145
* Stern RG, et al, Am J Psychiatry 1994;151:390-396
62
74
85
98

63. Qué pasa cuando retrasas el inicio de algún IChE?
Cambios en ADAScog desde el basal
-4
Doble Ciego
-2
*
Abierto
MEJORÍA
**
**
0
**
+2
+4
+6
+8
9-12 mg/día
3-6mg/día
Placebo
Todos los pacientes
con Rivastigmina
DETERIORO
+10
12
* p<0,001 vs placebo
** p<0,001 vs placebo proyectado
Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241
26
38
44
52

64. Qué pasa con descontinuación de IChE en demencia?
Continuad:116 / Descontinuad: 62
Cambio/mes
95% CI
p
Descontinuadores IChE
0.08
0.01-0.16
0.03
Continuadores IChE
-0.01
-0.06-0.04
0.66
Diferencia entre grupos
0.09
0.01-0.18
0.03
Descontinuadores IChE
0.06
-0.013-0.13
0.10
Continuadores IChE
0.02
-0.006-0.05
0.12
Diferencia entre grupos
0.04
-0.044-0.12
0.38
Descontinuadores IChE
0.10
0.02-0.17
0.01
Continuadores IChE
0.03
0.01-0.06
0.02
Diferencia entre grupos
0.07
-0.01-0.14
0.10
Conductual: Escala agresividad
Cognicion: Escala de performance cognitiva
Funcionabilidad: Escala actividades de vida diaria
Funcionabilidad: Tiempo empleado en actividades placenteras
Descontinuadores IChE
0.11
0-0.23
0.04
Continuadores IChE
-0.26
-0.50 - -0.02
0.03
Diferencia entre grupos
0.37
0.10-0.65
0.01
Daiello LA et al. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:74-83

65. Agenda
• Prevalencia de demencia en Perú y Latinoamérica.
• Porqué es importante detectar estadios pre-demencia?
• Evaluación de sospecha de deterioro cognitivo leve.
• El diagnóstico de demencia en estadios leves.
• Intervenciones farmacológicas en demencia.
• Intervenciones no farmacológicas en demencia.

66. Prevención Secundaria: “Mantener activo su cerebro”
• Ejercicio físico
• Entrenamiento cognitivo
• Interacción social
• Dieta mediterránea

67. El ejercico físico regular en sujetos sanos de más de 65
años de edad reduce el riesgo de desarrollar demencia
•
Estudio de cohorte prospectiva.
•
1740 participantes cognitivamente
intactos.
•
Reevaluación cada 2 años (1994-2003).
•
“Ejercitados” mas de 3 veces/semana
tuvieron un RR de 0.68 (IC 0.48-0.96) de
desarrollar demencia.
•
Reduccion de 32% en el riesgo de
desarrollar demencia.
Larson EB et al. Ann Inter Med 2006;144:73-81

68. mean difference on ADAS-Cog
from baseline
El ejercicio físico regular mejora habilidades cognitivas
en sujetos mayores de 65 años de edad con DCL
1.5
1
exercise group (n= 85)
control group
0.5
Declinación
(n= 85)
0
6 mths
12 mths
18 mths
-0.5
-1
Lautenschlager NT et al. JAMA 2008; 300(9):1027-1037
Mejoría

69. El “entrenamiento cognitivo” mejora habilidades
cognitivas en sujetos mayores de 65 años de edad
•
ACTIVE study: 5000 evaluados,
2832 randomizados.
•
10 sesiones (60 a 75’)x 5 a 6 ss.
•
4 brazos:
–
Control
–
Programa de memoria
–
Programa de Razonamiento
–
Programa de velocidad de
Procesamiento
•
RESULTADOS:
–
Mejoría del dominio entrenado, se
mantiene por 5 años.
–
Mejoría en funcion cognitiva puede
tener efecto positivo en AVD.
Willis SL et al. JAMA 2006; 296:2805-2812

70. Actividad física, dieta mediterránea y riesgo de EA
•
Cohorte multi-etnica,
1880 mayores 65
cognitivamente sanos.
•
Adherencia a dieta
mediterránea y actividad
física:
•
Riesgo para EA incidente
fue menor en grupo de
adherencia a dieta
mediterránea y mayor
actividad física.
Scarmeas N, et al. JAMA 2009; 302(6):627-637.

71. Prevención Primaria: Evite los factores de riesgo
• Ejercite su cuerpo (pero, proteja su cráneo) y su mente.
• Coma sano, no fume, no ingiera excesivas cantidades de licor y evite la
obesidad.
• Mantengase socialmente activo.
• Mantenga niveles adecuados de presión arterial, glicemia, homocisteina y
colesterol LDL.
• PERO, EMPIECE YA!!!!!!! …………………DESDE LA JUVENTUD

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