Valorar el riesgo hemorragico antes de comenzar la anticouagulacion en pacientes con fibrilacion auricular.

1. 1
Anticoagulación
oral en la FA
Evaluación del riesgo
trombótico / Riesgo hemorrágico
en fibrilación auricular, a
propósito de un caso clínico.
Dr: Jaber Hayavi Dagueri
Medico atención primaria Madrid
2018.

2. 2
Caso clínico
 Paciente de 68 Con AP de HTA, dislipemia
y sobrepeso. En junio de 2016 sufre ICTUS
hemorrágico.
 Durante el ingreso, sufre episodios de
fibrilación auricular paroxística que se
cardioinvierte a ritmo sinusal con éxito.
 Al alta está en ritmo sinusal. No se
anticoagula por haber sufrido un episodio
hemorrágico reciente.

3. 3
Caso clínico
• En junio del 2017 sufre nuevo episodio de FA paroxística.
• Es valorada por cardiología y neurología del hospital
Sureste.
• Se calcula el riesgo de sufrir tromboembolismo e ICTUS
isquémico por su FA paroxistica con la escala CHADS-
VASC. y
• El riesgo de sufrir hemorragias o ICTUS hemorrágico, si
se anticoagula, con la escala HAS-BLED.

4. 4
ESCALA
CHADS-VASC
• La escala CHADS-VASC: Es un escore para calcular
el riesgo de tromboembolismo e ICTUS isquemico en
pacientes con FA.
• Nos ayuda a valorar la anticoagulación o tipo de
anticoagulación en cada paciente según su escore.

5. 5
ESCALA
CHADS-VASc
• Es una escala de 0 a 9
puntos.
• Se basa en los parámetros
o factores de riesgo de
cada paciente con FA.

6. 6
Escala
CHADS-VASc
Nomenclatura:
• Se escribe CHA2DS2-VASc
• Se pronuncia Chads-vasc.

7. 7
Nomenclatura
Letra
Factor de riesgo Puntos
C Insuficiencia cardíaca o disfunción
ventricular. (Congestive heart failure)
1
H HTA con o sin tratamiento. (Hypertension)
1
A2 Edad ≥ 75años. (Age) 2
D Diabetes melitus. (Diabetes mellitus) 1
S2 Accidente cerebrovascular. (Stroke) 2
V Enfermedad vascular.(Vascular disease)
Infarto miocardio. Claudicación intermitente, etc.
1
A Edad 65-74 años.(Age) 1
Sc Sexo femenino.(Sex) 1
Escore total 9

8. 8
Escala CHADS-VASc
Escore Riesgo
trombo-
embolico
Anticoa-
gulacion
Recomen
daciones
0-varones
1-mujeres
Bajo No Sin
tratamiento
1-varones
2-mujeres
Moderado Si Anticoagula
ción con anti
vitamina K.
≥ 2 Modera
do-alto
si Anticoagula
ción con anti
vitamina K o
anticoagulan
tes directos

9. 9
Riesgo de Hemorragia
• En pacientes con FA y escore
CHADS-VASc moderado-alto,
antes de anticoagular, hay que
calcular el riesgo de sangrado
con la escala.
HAS-BLED

10. 10
Riesgo de Hemorragia
Escala HAS-BLED:
• Es una escala de 0-9 puntos.
• Se basa en varios factores de riesgo
que pueden facilitar el sangrado.

11. 11
Escala HAS-BLED
Nomenclatura:

12. 12
Escala HAS-BLED
letra Riesgo de sangrado punt
o
H Hipertensión descontrolada TAS>160 1
A Alteración Renal (1punto) o Hepática (1
punto)
1+
1
S ICTUS-AIT previos (Stroke) 1
B Hemorragias o predisposición.(Bleeding) 1
L INR Lábil. (Labile INR) 1
E Edad >65 años. (Elderly) 1
D Farmacos ( AINEs, Antiagregantes)1. Abuso
del Alcohol o drogas.1(Drugs)
1+
1
Escore máximo 9

13. 13
Escala HAS-BLED
• Hipertensión descontrolada: Se considera factor de riesgo
de sangrado cuando TAS>160. (1 punto)
• Alteraciones -Renales: En caso de Diálisis, transplante renal
o creatinina mayor de 2. (1 punto)
• Alteraciones -Hepáticas: En caso de cirrosis o parámetros
hepáticos (transaminasas y bilirrubina) 3 veces superiores a lo
normal. (1 punto)

14. 14
Escala HAS-BLED
• ICTUS/ AIT previos (Stroke): Haber sufrido ICTUS
previamente, es un factor de riesgo de sangrado. (1 punto)
• Riesgo hemorrágico (Bleeding): Se refiere a historia de
sangrados o predisposición al sangrado. Por ejemplo en los
diátesis hemorrágicos, anemias, etc. (1 punto)

15. 15
Scala HAS-BLED
• INR lábil: INR inestable o cuando el INR está
poco tiempo en el rango terapéutico. (menos del
60% del tiempo). (1 punto)
• Edad: Los mayores de 65 años tienen más riesgo
de sangrado. (1 punto)
• Drogas, Fármacos y alcohol: Los AINES y
antiagregantes aumentan el riesgo de sangrado
en los pacientes anticoagulados. También el
abuso del alcohol y las drogas. (1+1 punto)

16. 16
Scala HAS-BLED
Escore Riesgo
hemorrágico
Anticoa-
gulación
0 Bajo Si. Anti-
vitamina K.
1-2 Intermedio Si. Anti-
vitamina K o
directos
≥3 Alto Si.
Antivitamina K
con vigilancia
o directos.

17. 17
Actuación ante paciente con FA
• Se sabe que la FA se asocia con un marcado
aumento del riesgo tromboembólico e ICTUs.
Asociados a altos índices de morbi/mortalidad.
• El tratamiento anticoagulante reduce los riesgos
trombóticos y la mortalidad, pero aumenta el riesgo
de sangrado. Por eso, antes de comenzar un
tratamiento anticoagulante, hay que calcular el
riesgo/beneficio del mismo utilizando las escalas
CHADS-VASc y HAS-BLED.

18. 18
Actuación ante paciente con FA
• En primer lugar se calcula el riesgo trombótico con la
escala CHADS-VASc.
• Escore 0 en varones y 1 en mujeres: Riesgo
trombótico bajo: No anticoagular.
• Escore 1 en varones y 2 en mujeres: Riesgo
trombótico moderado: Se recomienda anticoagulación
con anticoagulantes antivitamina K, valorar el riesgo
de sangrado.
• Escore mayor de 2: Riesgo trombótico alto:
Anticoagulación con anticoagulantes antivitamina K o
anticoagulantes directos.

19. 19
Actuación ante paciente con FA
• En los pacientes con escore CHADS-VASc
moderado-alto e indicación de anticoagulación,
siempre hay que calcular el riesgo de sangrado con
la escala HAS-BLED.

20. 20
Actuación ante paciente con FA
ESCORE HAS-BLED
• Escore 0 a 2: Riesgo bajo a moderado:
Anticoagulación habitual.
• Escore mayor de 3: Alto riesgo de sangrado:
(No contraindica la anticoagulación solo la matiza).
Anticoagulación con mucha precaución y
control estricto de INR. Valorar uso de
anticoagulantes directos.
Actuar y corregir los factores que aumentan el riesgo
de sangrado como la HTA descontrolada, evitar AINEs
etc.

21. 21
Caso clínico
Calcular el riesgo trombótico y
hemorraágico de la paciente.
 Paciente de 68 Con AP de HTA, dislipemia
y sobrepeso.

22. 22
Calcular el riesgo tromboembólico de
la paciente: CHADS-VASc
C Insuficiencia cardíaca no 0
H Hipertensión arterial si 1
A Edad mayor de 75 no 0
D Diabetes melitus no 0
S Accidente cerebro vascular si 2
V Patología vascular no 0
A Edad entre 65-75 si 1
S Sexo femenino si 1
Total escore CHAD-VASc 5
Riesgo tromboembólico Al
to

23. 23
Calcular el riesgo hemorrágico de la paciente
HAS-BLED
H Hipertensión arterial descontrolada>160 no 0
A Alteraciones renales o hepáticas no 0
S Accidente cerebro vascular previo si 1
B Hemorragia o predisposición a ella. si 1
L INR lábil no 0
E Edad mayor de 65 años. si 1
D Drogas, alcohol o fármacos no 0
Escore HAS-BLED 3
Riesgo de sangrado alto Alt
o

24. 24
Conclusión
• Riesgo tromboembólico: escore CHADS-VASc: 5
Alto.
• Riesgo hemorrágico: Escore HAS-BLED 3: Alto.
• Predomina el riesgo trombótico sobre el riesgo
hemorrágico.

25. 25
Conclusión
Una vez valorada por neurología y
cardiología, y tras valorar función renal,
se decide anticoagular a la paciente con
anticoagulante directo (Dabigatran) por
ser más seguro (menos riesgo
hemorrágico) y tener antídoto.

26. 26
Calculadoras online
• Calculadoras de la Sociedad Andaluza de Medicina
Intensiva:
https://www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/calcu
https://www.samiuc.es/index.php/calculadores-
medicos/calculadores-cardiovasculares/has-bled-
score.html

27. 27
Guías clínicas
Fisterra
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/fibrilaci
Sociedad europea de cardiología
http://www.revespcardiol.org/es/tratamien
to-farmacologico-fibrilacion-auricular-
antiarritmicos/articulo/90460434/

28. 28
FIN