4. Definiciones:
• FA paroxística es autolimitada, normalmente dentro
de las 48 h. Aunque los paroxismos de FA pueden
continuar hasta 7 días, el momento de las 48 h es
clínicamente importante: después de ese momento, la
probabilidad de una conversión espontánea es baja y
debe considerarse la anticoagulación
• FA persistente cuando un episodio de FA dura más
de 7 días o cuando se requiere terminarlo por
cardioversión, ya sea farmacológica o eléctrica.
• FA permanente cuando la arritmia es aceptada por el
paciente (y el médico)
Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010
5. ALGUNOS DATOS:
1.- Disminución de frecuente en
FA es la arritmia más
ancianos
Síntomas
2.-En EEUU más de 2 millones de personas
con FA
3.-En EEUU >75.000 ACV por año son
debidos a FA
Disminución de of Stroke in Patients With Stroke or Transient
Guidelines for the Prevention
Complicaciones: 2010
Ischemic Attack
- Control de Frec. Ventricular
- Tto. Enf. Cardiológicas concomitantes
- Tto. Antitrombótico evaluar riesgo trombo-
embólico
Guidelines Atrial Fibrillation ESC 2010
6. 2
Modelos de
estratificación de riesgo
Trombo-Embólico en
FANV
8. Atrial Fibrillation Investigators:
- Metaanálisis de varios ensayos clínicos
randomizados de anticoagulación oral frente a
placebo o antiagregación en fibrilación
auricular no valvular
- Establece predictores independientes de
eventos embólicos en el grupo no
anticoagulado de dichos ensayos:
- hipertensión arterial
- la edad
- la diabetes mellitus
- Evento embólico previo (ictus o AIT)
9. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:
- Análisis de los pacientes tratados con aspirina en lo
dos primeros ensayos clínicos del programa SPAF
- Identifica cuatro factores independientes predictores
de embolismo cerebral:
- Presión arterial sistólica mayor de 160
mmHg
- Evento isquémico cerebral previo
- Insuficiencia cardíaca reciente o disfunción
sistólica ventricular izquierda por
ecocardiografía
- -Edad igual o mayor a 75 años + sexo
femenino
10. Score CHADS-2:
JAMA 2001;285:2864-70.
- Registro nacional de FA en EEUU
- Incluye 1733 pacientes
- Con edades de 65-95 años (media 81)
- Alta hospitalaria con diagnóstico de FAC o FAP no valvular
- No anticoagulados
- Seguimiento > 1 año
- Evento: ingreso por ACV isquémico
11. ¿ Porqué CHADS-2?
• C Congestive Heart Failure Insuficiencia Cardiaca
• H Hypertension HTA
1
PUNTO
• A Age Edad ≥ 75 años
• D Diabetes Diabetes Mellitus
• S Stroke/TIA Hº previa de ACV/AIT 2
PUNTOS
17. RECOMENDACIONES AMERIAN STROKE
ASSOCIATION:
1.- Pacientes con ictus isquémico o AIT con Fibrilación auricular se
deben anticoagular con AVK con INR 2-3 (Clase I; Nivel de evidencia A)
2.- Pacientes con incapacidad para tomar AVK , se recomienda
terapia con AAS
(Clase III, Nivel de evidencia B)
3.- Pacientes con FA y alto riesgo de hemorragia cerebral o AIT en los
tres meses previos y con puntuación CHADS-2 ≥5 ptos que requieren
interrupción temporal de AVK, la terapia puente se hará con HBPM sc.
(Clase IIa. Nivel de Evidencia C)
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack 2010
18. Anticoagulación:
• Antagonistas Vit. K: Acenocumarol (Sintrom®)
Warfarina (Aldocumar®)
• HBPM
• Heparina sódica
• Inhibidores del Factor X: Rivaroxabán
Fondaparinux (Aristra®)
• Inhibidores de la trombina: Dabigatrán (Pradaxa®)
19. Nuevos Anticoagulantes:
CONCLUSIONES:
- Dabigatrán 110 mg/12h produce tasas de ictus y de embolia
. Dabigatrán: inhibidor directo de la trombina. No necesita control de
sistémica similares a warfarina pero menor tasa de hemorragia.
dosis. No es hepatotóxico
. Métodos: 18113 pacientes con FA y riesgo de ACV
- Dabigatrán warfarina- dabigatrán 110 mg/12h- dabigatrán 150mg/
. 3 grupos: 150 mg/12h produce menores tasas de ictus y de
embolia sistémicas menores a warfarina y similares tasas de
12h
hemorragia mayor.
20. ACO en personas de edad avanzada:
. Estudio prospectivo en 250 pacientes con FA
. Media edad: 82 años
. 17 eventos de sangrado: 11 cerebrales, en su mayoría asociados a Hº previa de
AIT
y/o diabetes
. Hallazgo: aumento del riesgo de sangrado conforme aumenta la ptción.
CHADS-2
. NNT (75años a 89 años):
CHADS-2=1-3ptos. Se mantiene independientemente de la edad
CHADS-2=4-6ptos. Varía dependiendo de edad
. CONCLUSIONES:
- En ≥75 años con CHADS-2 de 1-3ptos el riesgo de sangrado es
Thrombosis Research (2007) 121, 347–352
bajo
- En ≥85 años con CHADS-2 de 4-6ptos el riesgo de hemorragia es
alto,
por lo que debemos individualizar el tto.según el caso
22. Conclusiones:
• La tasa de eventos isquémicos depende de los factores de riesgo
cardioembólico (FRCE).
• El tratamiento antitrombótico reduce el riesgo de eventos
• FA paroxística riesgo similar de eventos tromboembólicos que
FA crónica. Así, anticoagulación se debe pautar dependiendo de
FRCE y no del tipo de arritmia
• CHADS-2 es una herramienta inicial simple y fácil de recordar,
de evaluación de riesgo de ACV, pero es un método mejorable.
• CHADS-2 es aplicable a diferentes tipos poblacionales
(mediterránea, japonesa o británica)
23. • CHADS-2 Vasc tiene alto Valor Predictivo Negativo.
• La antiagregación puede usarse en algunos casos de
CHADS-2=0-1
• La doble antiagregación, Clopidogrel-AAS, no es una buena
opción debido al aumento del riesgo de hemorragias mayores.
• Existe una resistencia a prescribir AVK debido a la necesidad
de control hematológico, variabilidad de dosificación y múltiples
interacciones (alimentarias, farmacológicas)
• Estudios sobre nuevas terapias anticoagulantes como el
Dabigatrán parecen traer un futuro cercano prometedor en ACO
24. Aplicación de CHADS-2 en casos prácticos:
CASO 1:
Varón de 60 años, no DM, no HTA, no
DLP. FAPNV
60 años0 ptos, no DM0 ptos, no HTA0 ptos.
TOTAL CHADS-2= 0 ptos
TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: Ninguno ó AAS
CASO 2:
Mujer de 85 años, no DM, HTA bien
controlada con tratamiento. No DLP.
FACNV
85 años1 pto, no DM0 ptos, HTA bien controlada0ptos.
TOTAL CHADS-2= 1 pto
CHADS-2 VASC= 3 ptos ( por 2 FR adicionales: sexo femenino (1p) y edad≥75 años(2p)
TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO
25. Caso 3:
Varón de 76 años, DM2, HTA con mal control.
No DLP. En 2006 episodio de ACV sin secuelas.
FAPNV
76 años1 pto, DM21 pto, HTA mal control1 pto, ACV previo2
ptos
TOTAL CHADS-2= 5 ptos
TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO
Caso 4:
Mujer de 80 años, no DM. No DLP.
Cardiopatía hipertensiva y FEVI 30%.
FACNV
80 años1 pto, no DM0 ptos, HTA1 pto, Disf. Cardiaca1 pto
TOTAL CHADS-2= 3 ptos
TTO PREVENTIVO ANTITROMBÓTICO: ACO
26. BIBLIOGRAFÍA:
1:Karen L. Furie. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or tansiet ischemic attack. A Guideline for Healthcare
Proffesionals from The American Heart Association/ Amerian Stroke Association. Stroke 2010 Oct 21
2: John Camm . Guidelines of the Management of Atrial Fibrillation. European Hearth Journal 2010
3:Gregory Y.H. Lip MD. Identifying Patients at High Risk For Stroke. Despite Anticoagulation. Stroke. 2010 Ag 23
4:GYH Lip. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risd
factor based approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. CHEST 2009. Nov 3
5:Effect of Clopidogrel Added to Astpirin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine. 2009. May 14
6:Stuart J. Connolly, M.D. Dabigatan versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine
2009;361
7:Healey JS. Risks and Benefits of Oral Anticoagulation Compared With Clopidogrel Plus Aspirinin Patients With Atrial Fibrillation
According to Stroke Risk. The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE-W).
Stroke. 2008 Mar 6
8: Ruiz Ortiz M. Predicting embolic events in patients with nonvalvular atrial fibrillation: evaluation of the CHADS2 score in a
Mediterranean population. Rev Esp Cardiol 2008;61:29-35.
9: Aihara M, Guyatt G. The risk factors for thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation and CHADS2 scoring in Japan. Circ J
2007;71:1999
10: Hohnloser SH. ACTIVE W Investigators. Incidence of stroke in paroxysmal versus sustained atrial fibrillation in patients taking
oral anticoagulation or combined antiplatelet therapy: an ACTIVE W Substudy. J Am Coll Cardiol 2007;50:2156-61.
11: Poli D. Risk of bleeding in very old atrial fibrillation patients on warfarin: relationship with ageing and CHADS2 score. Thromb
Res 2007;121:347-52.
12: Hylek EM. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial
fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96.
13: Partington SL. Pre-admission warfarin use in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: The appropriate use and
barriers to oral anticoagulant therapy. Thromb Res 2007;120:663-9.
14: Strong SH, Halperin JL. Confronting atrial fibrillation in the elderly: stroke risk stratification and emerging antithrombotic
therapies. Geriatrics 2007;62:22-7.
15: Medi C. Atrial fibrillation. Med J Aust 2007;186:197-202.
16: Inoue H. Accumulation of risk factors increases risk of thromboembolic events in patients with nonvalvular atrial fibrillation.
Circ J 2006;70:651-6.
17: Hart RG. Atrial fibrillation and stroke: four treatment controversies. Curr Treat Options Neurol 2005;7:491-8.
18: Roldán V. Correlation of plasma von Willebrand factor levels, an index of endothelial damage/dysfunction, with two point-based
stroke risk stratification scores in atrial fibrillation. Thromb Res. 2005;116:321-5.
19:Brian F. Gage, MD, MSc. Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke. JAMA 2001. June 13