2. Datos
personales
●Nombre y apellido: KELLY SALAS TATIS
●Documento: 57466029
●Nacionalidad: Colombia
●Municipio: Cevilla- Zona Bananera
●Edad:38 años
●Sexo:Femenino
●Ocupación:Labores de campo
●Estado civil: unión libre
●Entidad de salud: Salud Total
Grupo sanguineo: A+
●:
3. Anamnesis
●Motivo de consulta: tengo mareo
●Enfermedad actual: paciente femenina de 38 años de edad quien
consulta por antecedente de anemia quien refiere tener mareos
intermitentes de hace 15 días de evolución, la cual se presenta
con resultados de laboratorio previo, que reporta hemoglobina de
4 por lo cual es remitida por la médico de turno de la Zona
Bananera al servicio de urgencia de la clínica Mar Caribe el día 28
de septiembre del presente año, donde es hospitalizada. La
paciente refiere calambres y edemas en miembros inferiores de
hace un año tratado con azawin frecuentemente.
5. Antecedentes
ginecoobstetricos
●–
Menarca: 13 años, eumenorreica, ritmo de 28 a 30
dias, duración del periodo de 4 a 7 dias.
●–
No de parejas: 2
●–
IVS: 16 años
●–
Gestas : 4 Partos: 0 Cesareas: 2 Abortos: 2
●–
Planificación: Niega
●–
Cirugías ginecologicas: 2 cesareas
●Citología: hace dos años.
6. REVISIÓN
POR SISTEMA
CABEZA: Refiere mareos y cefaleas
TÓRAX: Refiere dolor opresivo sin irradiación hace 15 dias de
carácter eventual.
GENITOURINARIO: Refiere periodos regulares abundantes.
MI: Refiere calambres, edemas y equimosis espontanea de hace un
año tratada con asawin.
Refiere dolor en zona lumbar hace dos semanas, tratado con
ciprofloxacino.
7. Examen fisico
●–
TA: 125/80
●–
cabeza: normocefalo, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, narinas
con adecuada entrada de aire, de configuracion normal, mucosa oral
humeda, hidratada, orofaringe sin alteraciones.
●–
- cuello: movil no doloroso a la palpacion ni movilizacion, no se palpan
adenomegalias ni masas.
●–
- torax: simetrico, expansible, sin uso de musculatura accesoria, pulmones
con adecuada entrada de aire bilateral, ruidos respiratorios bilaterales sin
agregados patologicos.
●–
- cardiaco: ruidos cardiacos ritmicos, de buen tono e intensidad sin soplos ni
agregados, llenado capilar distal inmediato.
8. Examen fisico
●–
- abdomen: no distendido, peristalsis positiva, efectiva , blando,
depresible, no doloroso a la palpacion sin evidencia de signos de
irritacion peritoneal, no se palpan masas ni megalias.
●–
●- extremidades: simetricas y eutroficas con llenado capilar distal
inmediato, sin edemas
● –
SNC: alerta, consciente, esfera mental sin alteraciones,
sensibilidad simétrica sin alteraciones, pares craneales normales,
lenguaje sin alteraciones, sin signos meningeos.
● GENITALES:Utero en anteroversion, Cuello corto, blando,
doloroso a la palpación, masa palpaple al tacto vaginal.
● PIEL: integra sin lesiones con leve palides.
10. PLAN
TRATAMIENTO
1. Hospitalizar
2. LEV según gasto urinario
3. Eritropoyetina humana recombinante IV
4. Solicitar laboratorios, hemograma, pruebas
de coagulación, prueba de función renal, LDH,
PCR
5. Control estricto de LEV y diuresis
6. Vigilar signos vitales
7. Interconsulta por ginecología
