1. Caso Clínico. Obstrucción Intestinal en Enfermedad de Crohn Consorcio Sanitario Público del Aljarafe. Hospital San Juan de Dios. Bormujos. Sevilla Servicio de Cirugía General y Digestiva

2. Paciente de 32 años con Enfermedad de Crohn , diagnosticada en Diciembre del 2003 , con gran afectacion de ileon terminal. Con colección abscesificada en FID, precisando resección ileal con limpieza de colección y anastomosis termino-terminal. Tras la resección la paciente siguiò una evoluciòn favorable, con tto con inmunosupresor desde entonces hasta el día 8/5/07 , que se ha discontinuado , debido a que la paciente quiere quedarse embarazada. Imagen del 26 de Diciembre de 2003 Absceso

3. Acude a urgencias por presentar dolor abdominal periumbilical continuo, de caracter moderado con irradiación difusa. Junto con nauseas y vómitos escasos e intensificación en los últimos días. Se acompaña de heces blandas , sin productos patológicos , poco frecuentes. Acudiò a urgencias hace 1 semana , y el pasado día 14 a CCEE de Digestivo , no detectándose complicaciones. En ningún momento fiebre y/o afectación del estado general. Dilatación asas de delgado Junio 2007

4. Area de estenosis Ingresa a cargo del Servicio de Digestivo y se realiza TAC donde apreciamos una dilatación masiva de asas de todo el delgado Se presenta en sesión conjunta con El Servicio de Cirugía general y Digestiva

5. Clínicamente el cuadro suboclusivo parace haber mejorado tras 48 horas de SNG aumento de corticoides y reintroducción del Imurel quedando dudas sobre el origen del cuadro: 1 - brote leve sobre anastomosis ileal con cierta estenosis fibrosa de base (a favor aparente respuesta con corticoides en contra apenas 1 mes sin imurel y mínimos fenómenos inflamatorios en ileon y ninguno a nivel análitico). 2 - brida (a favor aparente angulación con dilatación retrograda en proximidad de área quirúrgica, pocos fenómenos inflamatorios, aparición brusca y resolución con ayuno, en contra los AP con presencia de aparente respuesta a corticoides. vsg 2007 2003

6. Se observa una estenosis en ileon distal coincidente con área de grapas metálicas que corresponde a la anastomosis De la intervención realizada en 2003 Se decide cirugía urgente. Sospecha clínica mas plausible: Estenosis de anastomosis

7. Principios fundamentales de la cirugía en la enfermedad de Crohn

8. Principios fundamentales de la cirugía en la enfermedad de Crohn

9. Problemática quirúrgica: OPCION 1. Ante la dilatación de asas de delgado , tratarse de un cuadro agudo, La necesidad de corticoides, optar por una ileostomia , planteando en un segundo tiempo la reconstrucción. OPCION 2. No existen indicadores de actividad del proceso inflamatorio, lo mas probable es una estenosis quirúrgica en el contexto de un Crohn respondedor a terapéutica , optamos por resección y anastomosis

10. Laparotomía media de ombligo a pubis a traves de la incision anterior. Liberación de epiplon y asas a la pared - Liberacion de múltiples adherencias con tendencia a formas bridas de intestino delgado. Se explora I delgado desde Treitz hasta ciego observando una gran dilatación progresiva del delgado , máxima en ileon terminal hasta la zona de anastomosis anterior que se encuentra coin gran engrosamiento y fibrotica provocando la estenosis y el cuadro obstructivo. Colon desde ciego de calibre normal. No se aprecian signos macroscópicos de E inflamatoria. Se decide reseccion y nueva anastomosis. Sección de ileon a unos 10cm de la anstomosis con GIA 75. Sección del meso con ligasure. Sección del ciego / englobando apendice vermiforme larga y retrocecal con GIA 75. Anastomosis L-L Ileo-colica (a nivel de unión de ciego con ascendente. Cierre e la brecha con GIA 100(todas anastomosis carga azul). Se refuerza la sección del ileon con sutura de seda 00 y el cierre de la brecha con continua de monofilamento 000. Cierre de la brecha del meso con seda 00 a puntos sueltos. Lavado con suero fisiológico que se aspira. Drenaje de penrose en parietocolico derecho. Se remite la pieza a AP Transcripción de la Hoja Operatoria Anastomosis latero-lateral de 10 cm.

11. Antibioterapia: Amoxicilina-Clavulanico 1gr cada 8 horas. 3 días. Introducción de corticoides: Metilprednisolona 16 mg diarios a patir de 2 día. Profilaxis TV. Bemiparina 3500 s.c cada 24 horas. Analgesia: Bomba de perfusión con AINES. Fisioterapia respiratoria: Inspirón incentivo. Tratamiento postoperatorio Esta presentación respeta la ley de protección de la intimidad y confidencialidad de datos