El resumen del documento es el siguiente: 1) Un paciente de 31 años fue diagnosticado con tuberculosis pulmonar y comenzó tratamiento con isoniazida, pirazinamida, etambutol y rifampicina. Después de 10 días presentó trombocitopenia. 2) Se sospechó que la trombocitopenia fue inducida por la rifampicina, por lo que se retiró el medicamento y se administró dexametasona. El paciente mejoró. 3) Al reexponer al paciente a la rifamp

1. Caso Clínico:
RAM: TROMBOCITOPENIA PORRIFAMPICINA
Dra. EMMA CALDASHERRERA
Emma_caldas@yahoo.com

3. RESUMENESTRUCTURADODELCASO
NN, varón de 31 años, soltero, quien 45 días antes de su ingreso
presentó tos, fiebre y malestar general. Acudió a un centro de salud
primario, donde le diagnosticaron TBC pulmonar por radiografía de
tórax y bacilo ácido alcohol resistente (BAAR) en esputo positivo,
iniciándose, 13 días antes de su ingreso a nuestro hospital,
tratamiento con: isoniazida (INH) (300 mg), pirazinamida (PZN) (1200
mg), etambutol (ETB) (1500 mg) y rifampicina RFP (600mg/día).
Después de 10 días de iniciado el tratamiento, presentó súbitamente
epistaxis, petequias generalizadas, sangrado de encías y coágulos
sanguíneos en cavidad oral. Conducido a Emergencia del Hospital
Nacional Dos de Mayo (HNDM, ) refirió durante el interrogatorio:
cefalea y dificultad para movilizar el hemicuerpo derecho, de un día
de evolución.
Tuvo tuberculosis pulmonar a los 12 años de edad, tratada con éxito
durante 6 meses, con esquema 2HRZE/4H2R2 (H: isoniazida, R:
rifampicina, Z: pirazinamida, E: etambutol).

4. Al examen físico, se encontró paciente en mal estado general, aunque lúcido,
orientado en tiempo espacio y persona. Se evidenció petequias generalizadas y
coágulos sanguíneos en cavidad oral.
El examen neurológico reveló discreta paresia y disminución de la sensibilidad del
hemicuerpo derecho. Con excepción de respiración ruda pulmonar bilateral a la
auscultación, el restodel examen físico fue normal.
Ante la sospecha de sangrado intracerebral por trombocitopenia inducida por
medicamentos, se retiró los cuatro antituberculostáticos, administrándose 4 mg de
dexametasona parenteral; 24 h después, el paciente recuperó totalmente la función
de su hemicuerpo derecho, ascendiendo el número de plaquetas, las mismas que se
normalizaron 5días después.
Por razones imponderables, no hubo una planificada desensibilización con dosis
iniciales reducidas de antituberculostáticos, iniciándose la reexposición a fármacos
antuberculosos a partir del sexto día de su hospitalización, con 300 mg de INH. Al no
evidenciarse reacciones adversas, el paciente fue ingiriendo aditivamente (cada 24
h) los restantes medicamentos antituberculosos. El décimo día de su hospitalización,
ingirió 600 mg de RFP, evidenciándose 12 h después un nuevo descenso del nivel de
plaquetas (20 000/mL) presentando petequias generalizadas, aunque sin sangrado
activo; se hizo el diagnóstico de trombocitopenia inducida por RFP.
En el nuevo esquema de tratamiento del paciente, la RFPfue reemplazada con éxito
por estreptomicina parenteral, ya que los reportes de trombocitopenia inducida por
este medicamento sonmuy escasos.

5. Datos
general
es
Antecedent
es
Mórbidos
Signosy
Síntom
as
Exámenesde
Laboratorio
Nombre:
NN
Edad:
31años
Sexo:
Masculino
Peso
: 61
kg
Talla:
1,62m,
- TBC
pulmonar
(Dx.A los12
años y llevo
tratamiento
completo)
- TBC
pulmonar
(Dx.
04/03/09)
epistaxis,
petequias
generalizadas,
sangrado
d
e encías
y
coágulos
sanguíneos
en
cavidad oral.
cefalea
y
dificultad
par
a movilizar
el
hemicuerpo
derecho
Gluc: 123mg
PT:7,3g/dL
Plaquetas: 20000/mL
Globulinas:3,81g/dL
Orina:
Leuc:0-2 x campo
Hematíes: 6-8 x
campo,
FA:71U/L(N:38-126)
TGO: 31U/L(N:17-52)
TGP: 27 U/L (17-
56)
BAARen esp: (-)en 3V
U:20,5mg/dL(N:20-40)
Creat: 0,8 mg/dL (0,5-
1)
Radiografía tórax: hilios
engrosados, infiltrados
en

6.  Presión arterial: 100/60 mmHg
 Pulso: 80 puls/min
 Respiraciones: 20 resp/min.
HABITOS NOCIVOS: No se reporta
FUNCIONES VITALES

7. FARMACOTERAPIA
PRESCRIPCIÓN ABRIL 2009
FARMACO DOSIS VIA ADM. FRECUENCIA 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Isoniazida
(INH)
300 mg VO C/24 H I x x x x x x x x x x x x S
Pirazinamida
(PZN)
1200 mg VO C/24 H I x x x x x x x x x x x x S
Etambutol
(ETB)
1500 mg VO C/24 H I x x x x x x x x x x x x S
Rifampicina
RFP
600 mg VO C/24 H I x x x x x x x x x x x x S

8. Anamnesis Farmacológica
Medicamentos anteriores
Desde el 05/04al
18/04/09
Medicamentos Actuales
Desde el 19/04/19
Isoniazida (INH) (300 mg)
Pirazinamida (PZN) (1 200
mg)
Etambutol (ETB) (1
500 mg)
Rifampicina RFP
(600
mg/día).
Dexametasona 4mg
A la salida de su
hospitalizacion reinicio su
esquema antiTBC:
Isoniazida (INH) (300 mg)
Pirazinamida (PZN) (1
200 mg)
Etambutol (ETB)(1 500 mg)
Estreptomicina parenteral

9. RIFAMPICINA
ATC J04AB02
Dosificación Tuberculosis:10 mg/kg/día, sin superar los 600 mg/día, en una sola toma.
Dosis diaria habitual: Pacientes de menos de 50 kg, 450 mg; pacientes de 50 kg o
más, 600 mg. Como es norma en la terapia antituberculosa, RIFALDIN debe
administrarse siempre asociado a otros agentes tuberculostáticos.
Indicaciones Tuberculosis en todas sus formas (en asociación con otros agentes
tuberculostáticos). Brucelosis. Erradicación de meningococos en portadores
asintomáticos.
Contraindicaciones - Pacientes con historia de hipersensibilidad a las rifamicinas, Pacientes con
enfermedad hepática activa, En combinación con la asociación saquinavir /
ritonavir, Uso concomitante con Voriconazol, Porfiria, Deterioro renal grave
(aclaramiento de creatinina <25 ml/min).
Precauciones A los pacientes tratados con rifampicina deben realizárseles mediciones basales
de los enzimas hepáticos, bilirrubina, creatinina sérica, recuento sanguíneo
completo y recuento plaquetario antes de comenzar el tratamiento y al menos
una vez al mes a lo largo del mismo.
Interacciones
medicamentosas
INDUCCIÓN ENZIMÁTICA: La rifampicina es un potente inductor de ciertas
enzimas del sistema del citocromo P-450. La administración de la rifampicina
con otros fármacos que son también metabolizados a través de las enzimas del
citocromo P-450 puede acelerar su metabolismo y reducir la actividad de esos
otros fármacos. Por tanto, debe tenerse precaución cuando se prescribe
rifampicina con otros fármacos que se metabolizan por el citocromo P-450, Al
iniciar o suspender la administración concomitante de rifampicina, puede ser
preciso, a fin de mantener unos niveles terapéuticos óptimos, el ajuste de las
dosis de esos fármacos metabolizados por estas enzimas.

10. Efectos adversos Reacciones cutáneas, de carácter moderado, autolimitadas,
y que no parecen obedecer a un fenómeno de
hipersensibilidad, consistente en zonas de eritema y
prurito que pueden acompañarse de rash.
eritema multiforme, incluído síndrome de Stevens-Johnson,
necrolisis epidérmica tóxica y vasculitis.
Hepatitis, por lo que deben controlarse las pruebas
funcionales hepáticas.
Trombocitopenia, con o sin púrpura, normalmente
asociado con tratamientos intermitentes, pero es
reversible si la rifampicina se suspende en cuanto
aparece la púrpura.
Mecanismo de acción es un antibiótico semisintético. Corresponde a la 3-(4-metil-
1-piperazinil-iminometil) rifamicina S.V., activa frente a
bacterias Grampositivas y frente a algunas bacterias Gram-
negativas, Las concentraciones inhibitorias mínimas son
generalmente de 0,002-0,5 µg/ml para los gérmenes Gram-
positivos, de 0,005-2 μg/ml para las micobacterias y de 1-10
µg/ml para los Gram-negativos.
Farmacocinética A: Bd (75 - 80%), efecto de los alimentos
D: Vd, UPP
M: Hep CYP450 IM
E: Bilis, t1/2: 3 h
RIFAMPICINA

11. Desarrollo de un
plan de
asistencia

12. CLASIFICACION DE PRM SEGÚN MINNESOTA
INDICACION MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN RESULTADOS
TUBERCULOSIS
PULMONAR RIFAMPICINA 600 mg VO
Efectivo/ No
Seguro
TUBERCULOSIS
PULMONAR ISONIAZIDA 300 mg VO Efectivo/ Seguro
TUBERCULOSIS
PULMONAR
PIRAZINAMIDA 1200 mg VO Efectivo/ Seguro
TUBERCULOSIS
PULMONAR ETAMBUTOL 1500 mg VO Efectivo/ Seguro

13. Desarrollo de un plan
de asistencia
farmacéutica

14. Tipo de PRM Descripción Prioridad
PRM
SEGURIDAD:
RAM
- Efecto
indeseable
TROMBOCITOPENIA
POR RIFAMPICINA
ALTA

15. PRM 5 (SEGURIDAD): RAM: TROMBOCITOPENIA POR RIFAMPICINA
S Cefalea.
O
ExamenFisico: epistaxis,petequias generalizadas, sangrado de encías y coágulos sanguíneos
en cavidad oral.
Examenneurológico reveló discreta paresia y disminuciónde la sensibilidaddel hemicuerpo
derecho
Plaquetas:20000/mL
A
Paciente varon 31años con Dx.TBCpulmonar, inicia sutto.antiTBC, a los10diaspresenta
trombocitopenia por rifampicina comprobada despues de una reexposicion ante el mdto.
Según Micromedex: La trombocitopenia y púrpura rara vez se han reportado después de dosis
terapéuticas diariasde rifampicina durante períodos cortos de tiempo.
En pacientes con púrpura trombocitopénica se observa que dentro de 3 horas de una dosis, el
recuento de plaquetas disminuye a niveles anormalmente bajos y si la terapia con rifampicina
se interrumpe, los niveles suelen volver a la normalidad en 36 horas. Esto sugiere que el efecto
adverso se dirige a las plaquetas circulantes y no es una anomalía permanente de la
producción o la función plaquetaria. Losanticuerpos séricos capaces de fijar el complemento a
los glóbulos rojos normales y las plaquetas se han demostrado en la presencia de rifampicina
lo que sugiereuna base inmunológica o mecanismo.
Según Journal Britanical: En trombocitopenias inducidas por RFP, se ha demostrado la presencia
de anticuerpos dirigidos contra un set restringido de neoepítopes Ib/IIIa y complejo Ib/V/IX,
glicoproteicos plaquetarios,a loscuales seune covalentemente la RFP.
SegúnMeylers:trombocitopenia sonmás probables en pacientes que toman rifampicina de
forma intermitente o que son reexpuestos.
P
Suspenderla rifampicina de por vida.
Empezarcon terapia corticoide: dexametasona 4mgparenteral.
Transfusionesde plaquetas, plasmaferesisy globulinas inmunescuando el nivelde plaqueta
esteen 20000/mLomenos

16. PRM 5: SEGURIDAD: RAM: TROMBOCITOPENIA
POR RIFAMPICINA
+2
+2
+2
+1
A. Secuencia Temporal:
Compatible (síntomas se presentan al 10 dia de tto.)
B. Conocimiento Previo
RAM bien conocida (Meylers, Micromedex)
C. Efecto Retiro
Se retira y RAM mejora (suspende el tto. Y mejora al 5 dia con tto)
D. Reexposición al Medicamento
Si hay reexposición (al 10 dia y a las 12 h presenta denuevo) +3
E. Existencia de causas alternativas al Mdto
Se descarta (porque a la reexp. de otros mdtos. No presento) +1
F. Factores Contribuyentes
Paciente (tto. Previo con rifampicina)
G. Exploraciones complementarias
Plaquetas (20 000/ml) +1
Total: +12
Tipo de RAM: Tipo BCatergoria: Definida
Gravedad: Grave
Clasif. OMS: 0594 Clasif. Atc: J04AB02

17. Objetivos
terapéuticos
Acciones
propuestas
Resultados
Revisión
del Plan
RESOLVER PRM
SEGURIDAD
RAM - EFECTO NO
DESEADO:
TROMBOCITOPENI
A POR
RIFAMPICINA
Suspender la rifampicina
de por vida.
Empezar con
terapia
corticoide:
dexametasona 4
mg
parenteral.
Transfusiones
d
e plaquetas,
plasmaferesis y
globulinas inmunes
cuando el nivel de
plaqueta este en
20000/mLomenos
Reiniciar tratamiento
antiTBC
co
La paciente
mejora y es
dada de alta.
Problema
resuelto

18. REVISIONBIBLIOGRAFICA
MICROMEDEX
MEDSCAPE
MEYLERS
STOCKLEYS

19. GRACIAS