La historia clínica es un documento legal que no solo debe ser comprendido por el medico que lo expide, en el se anota lo que exploramos en el examen físico, la información obtenida del familiar, asi como los antecedentes, familiares, patologicos, no patologicos, etc,

1. 1.6 Historia Clínica
Pediátricas Pediatría I
Silva Rdz Jose
Lic. Cesar

2. • Registro de los datos de un
pac. derivados del
interrogatorio y la
exploración que proporciona
una imagen de su actual
estado de salud.

3. • El peso y la talla
• Perímetro cefálico, del brazo y de piernas. Así como la
relación de segmentos. (2a)
• El grosor del pliegue del tríceps= cálculo de la grasa total
corporal (estado nutricional)

5. • Sexo, edad aparente,
conformación, estado
nutricional, estado de alerta,
expresión facial, marcha,
movimientos anormales,
características del llanto,
tipo de respiración.
• Piel y faneras
• Características
del pelo axilar
y pubiano
• Cabeza
• Ojos, Oídos y
Nariz
• Boca y faringe
• Cuello
• Tórax
• Corazón
• Abdomen
• Extremidades
• Genitales
• Ano y recto
• Vascular
periférico
• Pulso

6. Estado de conciencia Alerta, somnoliento, estupor, letargia, coma
Facies Dolor, angustia, tristeza, ansiedad, tranquilidad,
euforia, apatía
Caract. Piel Rosada, pálida, cianótica, moteada, terrosa,
ictericia, hidratada, seca, escamosa, diaforética,
eritema
Actitud cooperadora Si o no
Edo, emocional Tristeza, llanto, asilamiento, cambiante, estrés
Movilidad Inmóvil, muy limitada, limitada, movilidad total
Sueño Fisiológico
Otros Mucosa oral: hidratada, seca, rosada, pálida y
lesión, etc

7. • Exploración general
• Nervios craneales
• Reflejos
• Coordinación
• Sistema motor y sensorial.

9. Familiares: en caso de muerte/enfermedad
de los padres precisar fechas y causas; así
como patologías de hermanos o padres.
Personales no patológicos: hábitos
higiénicos dietéticos, así como el desarrollo
desde la gestación.
Personales patológicos: estado nutricional y
padecimiento actual.

10. Diagnósticos: el padecimiento que se estime como
primordial se pondrá en primer término y
después los que le siguen. No omitir ningún
diagnóstico nosológico.
Pronóstico: hacer consideraciones de la
severidad acerca del padecimiento actual
tanto para la vida, como para la función

11. Bibliografía
• http://www.academia.edu/5132010/Historia_clinica_pediatr
ica