Este documento presenta información sobre hemorragias cerebrales. En las primeras 3 oraciones resume: 1) Las hemorragias cerebrales son un problema de salud pública que causa miles de muertes anualmente en México y Estados Unidos. 2) Existen factores de riesgo como la hipertensión, diabetes, y edad avanzada. 3) La tomografía computarizada es crucial para el diagnóstico y diferenciar entre hemorragia e infarto.

1. Actualidades en la hemorragia
Dr. Arturo Ayala Arcipreste.
Servicio de Neurocirugía.
Hospital Juárez de México
2013

2. 2400 A.C
 Cuando las personas con buena salud son
súbitamente atacados con dolor de cabeza,
alteración del habla y respiración con estertor, ellos
mueren en siete días.
 Hipocrates 460–370 A.C, Aforismos en Apoplejía.
 Clarke E. Apoplexy in the Hippocratic writings. Bull Hist Med 1963;37:301.

3. Definición
 Ruptura de la estructura vascular que ocasiona
salida abrupta de sangre.
 Alteración de la perfusión cerebral que provoca un
daño en la fisiología neuronal.
 Síntomas y signos neurológicos correspondientes al
área afectada (territorio arterial) y a los efectos
secundarios (isquemia, edema,compresión).

4. Epidemiología EVC
 En EU se reportan 750,000 casos al año.
 Es la 3ª causa de muerte en EU, y la 2ª etiología más
común de muerte en el mundo.*
 Cuesta $40 billones de dolares anualmente en EU.
 Problema de salud pública.
 5ª -6ª décadas de la vida. ?
 Recurrencia del 5 al 15% (primer año) y 40% a los 5 a.
* American Heart Association
2004

6. EVC EN MÉXICO
 2000-2004, tercera
causa de muerte
 Tasa de 25.6/100000
habitantes.
 Más de 25000 muertes
según SSA
 Mortalidad:
 3a. Causa: mujeres
 4a. Causa: hombres

7. Factores de riesgo EVC
 Anemias
 • Edad (> 55 años)
 • Hombres
 • Raza: Afroamericanos,
Japoneses, hispanos
 • Polimorfismo de apoE
 • apoE ε3 and ε4 – CAA
 • α -antiquimotripsina genotipo 1
 Polimorfismo genético del Factor
XIII
 Leptinas plasmáticas
 Diabetes mellitus
 Hipertensión arterial
 Dislipidemias.
 Alt. Cardiacas.
 Discrasias Sanguíneas
 Alt. de la vasculatura cerebral.
(MAV, aneurismas, fibrodisplasia
etc)
 Infecciosas (cisticercosis,
meningitis, herpes zoster, SIDA).
 SX autoinmunes (LES, angiitis,
escleroderma, sx Sjögren,
sarcoidosis etc)
 Alt. Metabólicas (homocistinuria)

8. Moomaw, Laura Sauerbeck, James Gebel and Joseph Broderick
Schneider, Dawn Kleindorfer, Jerzy Szaflarski, Arthur Pancioli, Edward Jauch, Charles
Daniel Woo, Mary Haverbusch, Padmini Sekar, Brett Kissela, Jane Khoury, Alexander
Effect of Untreated Hypertension on Hemorrhagic Stroke
Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628
Copyright © 2004 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Stroke
doi: 10.1161/01.STR.0000130855.70683.c8
2004;35:1703-1708; originally published online May 20, 2004;Stroke.
http://stroke.ahajournals.org/content/35/7/1703
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9. Factores de Riesgo
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Consumo de drogas
 Embarazo
 Consumo de
medicamentos
 Cáncer
 Deshidratación
 Sx metabólico.

10. Urgencias cerebro
vasculares
• Isquémicos:
80- 88%
• Hemorrágicos: 12-
20%
9-15%a hemorragía hipertensiva y 3-5%
hemorragía subaracnoidea.

11. Hemorragia Intracraneal
Primaria
 Sangrado espontáneo de
arteriolas dañadas
clasicamente por la
hipertensión arterial crónica
o angiopatía amiloide.
 80-88% de las HIC
Secundaria
 Malformaciones arterio
venosas.(MAV)
 Neoplasias intracraneales.
 Angiomas cavernosos,
 Trombosis venosa cerebral
 Coagulopatias ( primarias o por
anticoagulantes).
 Vasculitis
 Cocaina- ingesta de alcohol.
 Conversión hemorrágica de infarto
(RENAMEVASC 2006

12. Hemorragia Intracraneal
 El Dx. es crucial: deterioro
precoz en las primeras
horas después del evento.
 > 30% disminución en la
Glasgow Coma Scale
(GCS) de 2 puntos entre la
evaluación de los servicios
médicos de emergencia
pre-hospitalaria y la
evaluación inicial en el
servicio de urgencias

13. Cuadro clínico:
 HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
 Hipertensión descontrolada
 Súbito
 Perdida de la conciencia (ictus)
 Generalmente afecta a los ganglios basales y
región de la capsula interna…(signos claros de
focalización)
 Deterioro neurológico rápido….minutos-horas.
 75% de mortalidad con Glasgow de 6.

14. Frecuencia de síntomas y
signos en las HIC.
 Cefalea: 50%
 Deterioro de conciencia
50%
 Convulsiones 5%
 Náusea-Vómito 50-
70%
 Hipertensión 70%
 Cefalea centinela 20%
 Cefalea….”La peor cefalea de su
vida”. 80-90%
 Deterioro de conciencia 50%
 Convulsiones 25%
 Náusea-Vómito 77%
 Hipertensión 35-50%
 Datos meníngeos. 35%
 Hemorragias intraoculares 30%

15. Hemorragia hipertensiva.
 Localización:85%
supratentorial
15%infratentorial
 50% ganglios de la base
(Putamen, Lenticular, CI, G
palido)
 15% Tálamo
 10-15% Puente
 5-10% cerebelo
 10-20% Sustancia blanca
(lobar)
 1-6% tallo cerebral.

16. Supratentorial. (Sistema carotídeo).
Ganglios basales,putamen,globo palido y región de la capsula
interna 50%,Tálamo 15%, sustancia blanca cerebral 10-20%.

17. Sistema vertebro-
basilar (infratentorial)
Puente 15%,cerebelo 10%, tallo cerebral 1-6

18. Irrigación del
Tallo cerebral

19. H 57
TA 230/120
Glasgow 4.

21. Mecanismos de
Autorregulación

24. Límites de la
autorregulación.
 ( 60–130 mmHg ).
 Debajo del límite inferior, el FSC disminuye por vasodilatación,
siendo insuficiente y consecuentemente produce isquemia.
 Arriba del límite superior, el aumento de la presión intraluminal
produce en una dilatación forzada de las arteriolas (perfusión
de lujo), conduciendo a la disrupción de la barrera
hematoencefálica y edema cerebral.

25. Presión intracraneal
 Teoría de Monro-Kelly.
Presión intracraneal normal.
Edad y Valores normales
Adultos <10-15 mmHg >20 = HIC
Niños 3-7 mmHg
Neonatos 1.5-6 mmHg
Presión de perfusión cerebral= Presión arterial media – Presión intracraneal
PPC= PAM-PIC ( >50mmHg)
: 60-110 mmhg

26. Efecto de masa

27. Efectos de la HTA sobre la
microvasculatura

28. Integrar diagnósticos
 Dx etiológico:
 Dx síndromático:
 Dx topográfico:
 Dx diferenciales clínicos:
 Dx imagenológico:
 Dx imagenológico diferencial:
 Dx nosológico:

30. Sir Godgfrey Hounsfield
Premio Nobel de Medicina
1979
 Tomografia axial Computada
(TAC)

32. Hemorragia intracerebral
 28 y 38% presentan
expansión del
hematoma en más
de un tercio del
volumen original de
la TC inicial
Early hemorrhage growth in patients
with intracerebral hemorrhage. Stroke. 1997;28:1–5.

34. ISSN: 1524-4628
Copyright © 2010 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online
Stroke is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 72514
DOI: 10.1161/STR.0b013e3181ec611b
2010;41;2108-2129; originally published online Jul 22, 2010;Stroke
Cardiovascular Nursing
and on behalf of the American Heart Association Stroke Council and Council on
Macdonald, Steven R. Messé, Pamela H. Mitchell, Magdy Selim, Rafael J. Tamargo
LochP. Broderick, E. Sander Connolly, Jr, Steven M. Greenberg, James N. Huang, R.
Lewis B. Morgenstern, J. Claude Hemphill, III, Craig Anderson, Kyra Becker, Joseph
Association/American Stroke Association
Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A

35. Recomendaciones clase I
 Dx de emergencia y sus causas: TAC o RMN (diferenciar infarto
vs hemorragia)
 Tratamiento Médico: Pac. Con deficiencia de factores de
coagulación o trobocitopenia severa deben de recibir el factor o
plaquetas adecuado.( Plasma fresco Congelado,Factor VIIa
Recombinante, concentrados de protrombina)
 Pac con HIC quienes el INR es muy elevado por
anticoagulantes, se deben de suspender y recibir factores
vitamina K dependientes para corregir INR y recibir vit.K
 Profilaxis de trombosis venosa profunda: sistema de compresión
intermitente neumático

36. Guías de manejo recomendada para el
tratamiento de la presión elevada en la
hemorragía cerebral
 Si TAS es > 200 mm Hg o TAM es >150 mm Hg, considerar la agresiva reducción
de la presión arterial con la infusión intravenosa continua, con medición de la
presión arterial con frecuencia cada 5 minutos.
 Si TAS es > 180 mmHg o TAM es >130 mmHg y no hay evidencia de o sospecha de
hipertensión intracraneal, entonces considerar la monitorización de la PIC y la
reducción de la presión arterial con medicamentos intravenosos intermitentes o
continuos para mantener la presión de perfusión cerebral > 60 a 80 mm Hg.
 Si TAS es > 180 mmHg o TAM es >130 mmHg y no hay evidencia de o sospecha de
hipertensión intracraneal, hay que considerar una reducción moderada de la
presión arterial (por ejemplo, TAM de 110 mm Hg o presión arterial deseada de
160/90 mm ​​Hg ) utilizando medicamentos por vía intravenosa intermitente o
continua para controlar la presión arterial, y clínicamente reexaminar el paciente
cada 15 minutos.
 TAS: tensión arterial sistólica; TA: tensión arterial media.
Guidelines for the Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association

37. Medicación
antihipertensiva

38.  Monitoreo en UTI con experiencia neurointensiva.
 Mantener normoglucemia.
 Manejar antiepiléptico solo en caso de crisis convulsivas, o con alteraciones en el
EEG.
 CIRUGIA:
 Hemorragia intraventricular:
 Aunque la administración intraventricular de Factor activador de plasminógeno
tisular recombinante en la HIC parece tener una tasa bastante baja de
complicaciones, la eficacia y seguridad de este tratamiento es incierto y se
considera de investigación.(nivel II)
 El solo drenaje de la hidrocefalia (ventriculostomia) sin remover el hematoma no es
recomendado.

39. Cirugia
 La hemorragia supratentorial lobar >30 ml a 1 cm de la
corteza , puede considerarse para evacuación por
craneotomía. (nivel II)
 Pac. Con hemorragia en cerebelo con deterioro
neurológico o que tiene compresión en el tallo cerebral y/o
hidrocefalia por obstrucción ventricular debe de operarse
de urgencia para retirar la hemorragia. (nivel I de
evidencia)
 La cirugía endoscópica, o con técnicas estereotáxicas con
o sin uso de trombolítico es considerado en investigación.

41. Indicaciones quirúrgicas
 Datos que sugieren
intervención quirúrgica:
 Deterioro neurológico:
anisocoria, actitudes de
respuesta motora
anormales, estudio de
imagen que corrobore
lesión quirúrgica
(hematoma cerebral,
edema cerebral severo,
hidrocefalia etc..)

47. Tesis 2008:
Manejo Endoscópico de las hemorragias
intracerebrales e intraventriculares.
 Dr. Arturo Ayala Arcipreste.* Dr. Rafael
Mendizabal Guerra.**
 Dr Rubén Acosta Garcés.*** Dr. Eduardo
Díaz Juárez.****
 * Médico adscrito al servicio de
Neurocirugía.
 ** Jefe de la División de Especialidades
Neurológicas.
 *** Jefe del Servicio de Neurocirugía.
 **** Jefe de residentes de Neurocirugía.
 Hospital Juárez de México.
 México DF 2008

48. Preop 24hrs post op

51. Hemorragia subaracnoidea.
 Hemorragia intracraneal que involucra al espacio
subaracnoideo.
 Puede iniciarse intracerebralmente, romper la
piamadre y comunicarse al espacio subaracnoideo
secundariamente.
 Puede originarse de las estructuras contenidas en
dicho espacio.
 Hemorragias intraventriculares pueden involucrar el
espacio subaracnoideo.

52. Espacio subaracnoideo.

53. Etiología. Traumática.
 ESPONTÁNEA:
* Aneurismas (51%)
* MAV (6%)
* MAV + Aneurismas (0.7%)
* Otras causas..43% ( hipertensión y/o enfermedad
arteriosclerótica (70%), neoplasia (4%), endocarditis con émbolo
séptico ( 4%), complicaciones de anticoagulación ( 2.7%), discrasia
sanguínea (2%), infección del SNC ( 1%), enfermedades múltiples
(3%), causas desconocidas (13%).
Fisrt cooperative study of SAH.

54. Factores de riesgo.
 Tabaquismo……11.1
veces más riesgo de HSA
que las personas que no
fuman. (fumadores de más de 20 cigarros
por dia). 4.1 para fumadores
de menos de 20 c/día.
 El riesgo de sangrado es
mayor en las primeras 3
horas después de fumar.
 Alcohol…consumo de más
de 40g… 6.4 veces mayor.
 Drogas
simpaticomiméticas…..coc
aina.
Stroke 23: 1242-1249,1992.

56. Cuadro Clínico.
 Por Ruptura. 90%
 Por Compresión. 7%
 Incidental. 3%

57. Cuadro Clínico.
 Cefalea centinela 20%
 Cefalea….”La peor cefalea de su
vida”. 80%
 Nausea, vómito, 77% dolor cervical,
confusión y letargia.
 Ictus 53%
 Datos meníngeos. 35%
 Hemorragias intraoculares
(subhialoidea)..Sx Terson 30%
 Causa más común de muerte súbita.
 Mortalidad prehospitalaria…3% a
26%.

58. Escala de Hunt- Hess
 Grado 0: aneurisma incidental. No hay hemorragia
subaracnoidea.
 Grado I: Asintomático o cefalea mínima, leve rigidez de nuca.
 Grado II: Cefalea Moderada a severa, rigidez de nuca, nervios
craneales afectados.
 Grado III: Somnolencia, confusión, o déficit neurológico focal
leve.
 Grado IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible
rigidez de descerebración temprana y alteraciones vegetativas.
 Grado V: Coma profundo, rigidez de descebración, moribundo.
 Hunt W, Hess R. J Neurosurg. 28: 14-20, 1968.

60. WORLD NEUROSURGERY
DOI:10.1016/J.SURNEU.2009.05.027

61. Fisiopatología.
 Productos espamogénicos de plaquetas y eritrocitos en sangre
extravasada.
 Hemoglobina...oxihemoglobina...desoxihe-moglobina.
 Hem (Fe++)
Liberación de radicales libres , peróxidos lipidicos y superoxidos.
Dietrich. Neurosurgery 46:517-530, 2000
Inactivación de NO (vasodilatador).
 Oxihemoglobina......depleta Ca++ intracelular, inhibe sintesis
proteica...aumenta el influjo de Ca++ extracelular.
 Influjo masivo de Ca++ en mitocondria....produccion de
radicales libres,anion superoxido, hidroxilos, peroxinitritos en la
cadena respiratoria.

62. Cambios en la pared
arterial.
 Contracción prolongada.....
 Hiperplasia de la íntima.
 Fibrosis subendotelial.
 Los eventos patológicos ocurren a
lo largo del vaso pero no
necesariamente en igual proporción

63.  Manifestaciones
sistémicas..+
 Sx de respuesta
inflamatoria sistémica

64. Complicaciones sistémicas.
 Alteraciones
hidroelectrolíticas:
Hiponatremia (10-
34%).
 Alt. Cardiacas (50%)
 Edema pulmonar
neurógeno.(20%)

66. Métodos diagnósticos
 TAC – angio TAC
 Angiorresonancia
 Angiografía por sustracción digital....(gold standart).
 TAC con perfusion de Xe.....áreas de penumbra e
isquemia.....(predicen infarto).
 SPECT.....perfusión cerebral regional.
 Doppler transcraneal….vasoespasmo

67. A DIFERENCIAR..
H. INTRACEREBRAL H. SUBARACNOIDEA

68. Escala de Fisher.
 I: no hay sangre subaracnoidea
detectada.
 II: sangre difusa o en cortes
verticales menor de 1 mm.
 III: coágulo localizado y/o sangre
en cortes verticales mayor a 1 mm.
 IV: hematoma intraventricular o
intracerebral con HSA difusa o no.
 Mayor Fisher = mayor riesgo de
vasoespasmo.***(III)
Fisher et al.Relation of cerebral vasospasm to SAH visualized on
CT-Scan. Neurosurgery. 6:1.1980

69. TC y localización

71. TC y localización aneurismática

72. Gold Standard
Panangiografia cerebral

73. Modalidades de Imagen
angio-diagnóstica.
AngioRMN AngioTAC

74. Vasoespasmo.
 Estrechamiento focal o difuso de arterias de gran
capacitancia del poligono de Willis posterior a una
hemorragia en el espacio subaracnoideo.

75.  Estudiado.....
 Comprendido????
 Agentes
espasmogénicos.
 Mediadores
moleculares.
 Comunicación
endotelio-leucocito

76. Wartenberg, Neeraj Badjatia, E. Sander Connolly and Stephan A. Mayer
Jennifer A. Frontera, Andres Fernandez, J. Michael Schmidt, Jan Claassen, Katja E.
Relevant Definition?
Defining Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage : What Is the Most Clinically
Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628
Copyright © 2009 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Stroke
doi: 10.1161/STROKEAHA.108.544700
2009;40:1963-1968; originally published online April 9, 2009;Stroke.
http://stroke.ahajournals.org/content/40/6/1963
World Wide Web at:
The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
Vasoespasmo
 Encontrado en 949/3521: 27%.
 Causa del 28% de mortalidad y del
39% de morbilidad.
 Causa del 13.5% de muerte e
incapacidad.
 4o y 15o día.
 50% desarrollan infarto
 DETERIORO NEUROLÓGICO
PROGRESIVO QUE NO TENGA
RELACIÓN CON ALGUNA
ALTERACIÓN SISTEMICA O
INTRACEREBRAL DEMOSTRADA
(hidrocefalia,edema…)
 Ocurre 40 al 70% de los
pacientes con HSA.
 Entre el 4 y 17 día post
hemorragia.
 Hamer y Gotte (1981):
 Local.
 Multisegmental.
 Difuso.
 Watanabe ..(I-IV).
Wartenberg, Neeraj Badjatia, E. Sander Connolly and Stephan A. Mayer
Jennifer A. Frontera, Andres Fernandez, J. Michael Schmidt, Jan Claassen, Katja E.
Relevant Definition?
Defining Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage : What Is the Most Clinically
doi: 10.1161/STROKEAHA.108.544700
2009;40:1963-1968; originally published online April 9, 2009;Stroke.

77. Doppler transcraneal.
 LEVE: 120- 139
cm/seg.
 MODERADO:
140/179 cm/seg.
 SEVERO: mayor de
189 cm/ seg.
 Crítico >200 cm/seg

78. Complicaciones de la HSA.
 Hidrocefalia....aguda (10 a 20%).
(6 a 60%) … (m: 15%) crónica.
 Hipertensión endocraneal....(24-
33%)
 Resangrado.
 Complicaciones sistémicas.
 VASOESPASMO
International cooperative study on the timing of aneurysm surgery.

79. HH III/ Fisher IV.

80.  Vasoespasmo angiográfico
(Watanabe IV)

81. Infartos postvasoespasmo

82. y la hemorragia
subaracnoidea …….
Como se
ve?

85. Objetivos del tratamiento
 Evitar resangrado.
 Estabilizar proceso
crítico (edema, presión
intracraneal etc..)
 Manejar complicaciones
sistémicas.
 Disminuir riesgo de
lesiones isquémicas por
vasoespasmo.
 Rehabilitar.

86. CLIP VS COIL???

87. Tratamiento
Evitar resangrado.
¿Endovascular o quirúrgico?
La elección será de acuerdo a la
experiencia del centro donde se
maneje.
Básicamente los resultados son
equivalentes.

89. Tiempo de atención
neuroquirúrgica. (Timing)
 Atención ultratemprana
(primeras horas)
 Atención temprana (hasta
72 horas)
 Atención intermedia (4-13)
 Atención tardia (después
de los 14 días)
 El International cooperative
study of timming of
aneurysm surgery (3521
pac) operados en los dias
4 a 10 demostraron mayor
índice de isquemia focal.
Aboga por la temprana y
tardía.
KassellNF,TornerJC,JaneJA,etal:TheInternationalCo- operative Study on the
Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical results. J Neurosurg 73:37-47,
1990

90. Factores que influyen en la
atención neuroquirúrgica.
 Centro de referencia
(atención en hospital
que tenga atención
neuroquirúrgica y
endovascular)
 50 casos x año.
 UTI neurológica.

92. TAC-angioTAC

95.  2 semanas
después se
da de alta
sin secuelas
neurológicas
.

96. Multiinfartos por
vasoespasmo severo.

98. Otras causas de
hemorragia

99. Metástasis cerebrales
hemorrágicas.

100. Hemorragia espontánea en
paciente anticoagulado

102.  Servicio de
Neurocirugía.

103.  Gracias maestro!..... por inculcar el
conocimiento de la neurología
clínica como fundamento
indispensable del conocimiento
neuroquirúrgico…
 GRACIAS!!
DR. JUAN MARTÍNEZ
MATA.