Artrodesis de Tobillo.pptx
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La artrodesis de tobillo su tratamiento y distintas opciones del mismo, tanto como con tornillos, clavo cetromedular, osteotomía, abordajes, evaluación de tratamiento, rehabilitaición, escalas en toma de decisiones de tratamiento, clasificacón, artropatía de charcot, abordaje de peroné lateral, abordaje anterior, abordaje posterior.
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- 1. Artrodesis de Tobillo Alvaro Alva Arriaga
- 2. Definición • Fusión de la articulación tibioastragalina • Objetivo: Alivio de dolor/Mantener o mejorar la función con apoyo plantígrado adecuado • No existe consenso para tratamiento óptimo • Falla a tratamiento conservador INDICACIONS MÁS COMUNES • Estadios finales de artritis secundaria a: • Infección • Trauma • Inestabilidad crónica • Necrosis avascular de astrágalo • Artropatía inflamatoria • Artropatía neuropática • Resección de tumor • Falla de osteosíntesis • Falla de artroplastia de tobillo
- 7. Selección adecuada de paciente • Paciente joven, activo • Paciente con avanzada deformidad • Contraindicaciones Absolutas:– Fisis abiertas • Relativas:– Tabaquismo, Mala vascularización– Artrodesis de tobillo contralateral– Pie diabético
- 8. Abordajes • Abierto vs artroscópico • Abordaje artroscópico: Indicado en deformidad mínima • Abordaje abierto: ¿anterior, posterior, otros? • ¿Tornillos? • ¿Placa y tornillos? • Fijador externo • Fusión de articulación talonavicular disminuye ROM en 90%
- 10. Posición óptima • Dorsiflexión neutral • 5-10 grados de rotación externa • 5 grado de valgo (retropie) • 5 mm de desplazamiento posterior de astrágalo • Uso de injerto de cresta ilíaca, peroné • Limpieza articular
- 18. Artrodesis con clavo centromedular retrógado • Curvatura confiere mayor rigidez y estabilidad rotacional vs placa y tornillos • Indicaciones • Artrosis subastragalina • Artropatía de Charcot • Falla de Artroplastía • Pérdida de tejido óseo en retropie • Trauma severo • Contraindicaciones • Enfermedad vascular periférica • Infección activa • Mala alineación severa
- 25. Complicaciones • Artritis astrágalo-calcanea • Pseudoartrosis (10%) • Tabaquismo aumenta 2.7 veces el riesgo de pseudoartrosis • Lesión del nervio plantar lateral y nervio peroneo superficial • Artritis de articulaciones adyacentes
- 26. Rehabilitación y apoyo • 6-8 semanas para apoyo parcial • 10-12 semanas se termina de completar apoyo
- 28. Fuentes • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5112338/ • Ankle arthrodesis: A systematic approach and review of the literature • Artrodesis tibiotalocalcánea: indicaciones y técnica quirúrgica • Mon Act Soc Esp Med Cir Pie Tobillo. 2022;14:29-34 • Novoa-Parra, C. D., Gil-Monzó, E., Díaz- Fernández, R., & Lizaur-Utrilla, A. (2021). Tendencia en España en el uso de artroplastia total de tobillo frente a artrodesis en el periodo 1997-2017. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. doi:10.1016/j.recot.2020.10.011
Notas del editor
- Existen más de 40 técnica descritas en función de abordaje injerto o no óseo Discrepancia no debe ser mayor a 2.5 cm Artrodesis tiene menos complicaciones que artroplastia
- ROM; Rango de mov Tratamiento artroscópico está reservado cuando varo y valgo es menor a 15 grados Fijador externo: Debridación cuando haya infección activa o reciente compromiso cutáneo, discrepancias de extremidades, o severa deformidad Artroscopía se realiza utilizando un abordaje anterior es lo más habitual, pero abordaje posterior confiere tasa más alta de éxito de fusión Artroscopía también se reserva para paciente con alta tasa de riesgo de infección de herida qx como diabéticos, inmunodeprimidos, AR Tornillo o clavos: Lo prefieren muchos cirujanos por menor incisión, más económico, pero más pseudoartrosis en especial en paciente con osteoporosis Placa: Secreto está en su variedad y preferencia del cirujano pudiendo ser bloqueada o convencional ofrece mayor rigidez, pero es más agresiva con los tejidos blandos y requiere un abordaje mayor. Si artrodesis es bilateral se prefiere clavo Si dolor viene de articulación tibio-astragalina solamente no considerar clavo y si es mixta tibio astragalina y subastragalina se encuentra más indicado el claveo retrógrado Se debe evitar artrodesar subastragalina si no está implicada en dolor (Se disminuye la estabilidad de la marcha y provee inversión y eversión durante la marcha Fijador externo : Defectos óseos, discrepancias óseas, mala calidad ósea; tasa de pseudoartrosis es mayor.
- Artrodesis puede incluir sólo articulación tibio astragalina o tibio-subastragalina; se planea con base en dolor.
- Preserva la región posterolateral del peronéo Después se procede a trabajar articular tibioastragalina Se debe usar osteotomo y no sierra para minimizar el riesgo de necrosis térmica del hueso subcondral en tibio astragalina Se utilizan 2 tornillos canulados de 7.3 mm Astragalo se reduce hacia posterior para aumentar la superficie de contacto Tornillos van en direccíon posterolateral de astrágalo a unión con tibia; se comienzan en la base del cuello del astrágalo inferolateral 3 tornillos es lo ideal siendo 2 insuficiencia y más de 3 disminuyendo la superficie de contacto y aumentando el riesgo de necrosis
- Contraindicinoces necrosis avascular del cuerpodel astrágalo mayor al 50% , Desalineación irreconstruible.– Lesiones tróficas graves de los tejidos blandos.– Trastornos sensitivos o motores del pie o la extremidad inferior.– Actividad deportiva o laboral intensa.
- La artropatía de Charcot se define como una lesión neuroartropática destructiva asociada a pérdida de sensibilidad dolorosa, térmica y propioceptiva. De etiopatogenia desconocida, se caracteriza por inflamación, luxación articular y destrucción ósea, que conlleva la deformación posterior del pie. La artropatía de Charcot es una afección en el pie y el tobillo causada por una incapacidad de sentir las lesiones, lo que puede provocar deformidades importantes. Debe haber una neuropatía (daño en los nervios) para que se desarrolle el pie de Charcot, y la causa más común de esta neuropatía es la diabetes. Abordaje puede ser abordaje lateral transperoneo, anterior, posterior, con placas, con clavo, con tornillos. Los nuevos diseños de clavos específicos para artrodesis TTC tienen una angulación lateral en el extremo distal de 5° de valgo, situando el punto de entrada en el calcáneo más lateral que los clavos rectos convencionales y evitando así la lesión del nervio plantar lateral (se encuentra en el lado medial del abordaje). Además, esta angulación contribuye a mantener el valgo fisiológico del retropié(6) Charcot arthropathy is defined as an articular degenerative, chronic, progressive disease that affects one or more peripheral joints, develops as a result of a failure in the normal sensory perception (pain and proprioception) in the innervation of joints located in the foot and ankle, is characterized by destructive bone lesions without the presence of infection.
- Pie con artropatía de charcot y clavo
- Parámetros funcionales como la marcha, el salto, la carrera, las escaleras o la vuelta al trabajo fueron muy positivas. Resultados no se deben deteriorar con el tiempio La articulación subastragalina presentaba en un 60% de los casos una artrosis evidente, y en un 53% estaba rígida o con escasa movilidad, pero ninguno de ellos requirió la artrodesis secundaria. En la articulación mediotarsiana apareció artrosis en un tercio de los pacientes, pero en el 41% hubo mayor movilidad que en el preoperatorio Extirpar los osteofitos y la fibrosis, siendo importante la liberación del punto de unión tibia-peroné-astrágalo, donde interesa lograr el mejor contacto óseo, porque en esta zona es donde más precozmente se realiza la unión ósea. Este momento se aporta el injerto óseo preciso para rellenar los huecos residuales. A nivel de las interlíneas maleolares, pueden introducirse pequeños fragmentos óseos, resultando imprescindible colocarlos en el punto de unión astrágalotibia-perone.
- En técnica abierta la porción medial del peroné se puede utilizar como injerto autólogo
- Abordaje puede ser artroscpopico Si se decide tratamiento artroscopico se protege con una férula por 6 semanas En artroscopía se colocan 2 o más tornillo Osteotomía se hace con sierra Incisión en palo de hockey sehace en maléolo lateral 7 cm próxima a la articulación y hacía la base del 4 metatarsiano se realiza osteotomía distal del peroné 2.5cm próxima al a articular del tobillo
- https://www.orthobullets.com/foot-and-ankle/7052/ankle-arthrodesis https://www.wheelessonline.com/joints/ankle/optimal-position-of-ankle-arthrodesis/
- Clasificando hasta 100 puntos los resultados en: muy buenos, si la cotación es mayor de 80; buenos, entre 60 y80; regulares, entre 30 y 60; y malos, si es inferior a30. La epífisis distal de la tibia, así como los maléolos interno y externo, presentan una rica vascularización8. La vascularización del astrágalo es, al contrario, muy precaria. Ello es debido a la poca accesibilidad que da el hueso para la llegada de vasos por las amplias superficies articulares que presenta. Los estudios ya clásicos sobre la vascularización de Mulfinger yTrueta18, de De Wulf28, de Butel yWitvöet4 y Carret5, demuestran que el aporte sanguíneo se realiza fundamentalmente por cuatro pedículos, que en orden de importancia son: el pedículo inferior en la arcada del seno del taso mediante la arteria del mismo nombre, que es el principal aporte; el pedículo interno, formado por ramas de la arteria tibia lposterior, que penetra en el astrágalo justo por debajo del maléolo interno; el pedículo posterior, formado por pequeñas ramas que entran por el tubérculo posterior de la cola del astrágalo; y el pedículo superior, constituido por ramas de la arteria pedía que penetran por forámenes en la cara superior y externa del cuello. Si bien estas aportaciones extraóseas son precarias, presentan innumerables anastomosis intraóseas, aunque las dos principales vías de aporte sanguíneo, el sinu sdel tarso y el ligamento deltoideo, deben de ser conservadas en cualquier abordaje quirúrgico.