Bipolaridad resistente al tratamiento

1. Directrices CINP sobre la
definición e
intervenciones basadas
en evidencia para
trastorno bipolar
resistente al tratamiento
Konstantinos N. Fountoulakis, Lakshmi N.
Yatham, Heinz Grunze, Eduard Vieta,
Allan H. Young, Pierre Blier, Mauricio
Tohen, Siegfried Kasper, Hans Jurgen
Moeller

2. CONTENIDO
• Introducción
• Definicion de resistencia al tratamiento de TB
• Correlatos clinicos
• Correlatos neurobiológicos
• Opciones de tratamiento basadas en evidencia para el TB
resistente al tratamiento

3. ■ Tasa de prevalencia BD-I y BD-II (2.4%)
■ Tratamiento desafiante (distintas fases)
■ Depresión > manía
■ Si la depresión es subsindrómica  Sx Rd
(> riesgo de recaída, > discapacidad y >
deterioro fx)
■ Busca ayudar al profesional de la salud
(Apxs) y a los responsables políticos (Td).
INTRODUCCIÓN

4. Revisión sistemática
PRISMA de la literatura
en relacion a resistencia
al tratamiento en TB.
*Búsqueda en MEDLINE (22/08/18):
refractaria, resistente, manía,
bipolar, maníaco – depresivo.
*Criterios de inclusión (7):
inglés/especifico TB/resistencia al
tto/solo antidepresivos aprobados
en el TB.
*Criterios de exclusión: reporte de
caso, ni series de casos.
Objetivo Materiales y métodos
01 02
METODOLOGÍA

5. METODOLOGÍA
Estudios incluidos en síntesis
cualitativa (N = 326)
***Diagrama de flujo PRISMA

6. • Definir: “respuesta”,
“remisión”, “recuperación”,
“recaída” y “recuperación”.
• Punto común: tratamiento con
dosis adecuada, eficaz para una
duración suficiente.
• Pseudorefractarios: Pxs que
NO toleran 1 ensayo
terapeútico y aquellos que NO
cumplen el tratamiento.
Diversos enfoques
Definiciones de resistencia al tto en TB
***Cuestiones a abordar para etiquetar a un
paciente como “resistente”

7. ■ Respuesta inadecuada al litio (Li+) (o intolerancia a sus efectos).
■ Falta de respuesta a la carbamazepina (CBZ) o valproato (VP) (o intolerancia a sus
efectos).
■ No respuesta a al menos 2 agentes (o 3 agentes)
■ Manía resistente: terapia adecuada con 2 agentes antimaníacos (Li+, Aps, Acs) x 6
semanas en ausencia de antidepresivos
■ Depresión bipolar resistente: no remisión a pesar de 2 ensayos terapéuticos x 6
semanas cada uno
■ Resistencia a largo plazo: ciclo continuo (litio a máx. dosis tolerada) + valproato o
carbamazepina por un periodo de 3 veces la duración promedio del ciclo o 6 meses.
■ Resistencia estratificada: (A) resistencia 1ria: rpta inadecuada a un ensayo
terapeútico con (Li+, valproato, CBZ) /(B) resistencia 2ria: rpta inadecuada a: 2 EA o a
1 EA + 1 Aps / resistencia 3ria: Aps+ 2 EA o 3 EA.
Definiciones de resistencia al tto en TB

8. ■ Respuesta al Litio: ≥ 0.8mmol/L por al menos 6 semanas con inadecuada respuesta.
■ Depresión bipolar resistente: Estudio STEP BD  falta de respuesta después de 12
semanas de tratamiento (2 antidepresivos “AD” o 1 AD + 1 EA)
■ Resistencia según niveles: (I), (II), (III) y (IV)  III + neuroestimulación (Aps/Li+/AC)
■ Depresión bipolar resistente: No remisión con dosis adecuadas de Li+ o con otro EA
+ lamotrigina (50-200mg/día) o quetiapina como monoterapia (600mg/día).
■ TB resistente: Falta de respuesta a 2 medicamentos diferentes (dosis y duración
adecuada) en una fase especifica.
■ TB resistente: Imposibilidad de alcanzar una remisión sintomática durante 8
semanas consecutivas, después de 2 tratamientos diferentes (dosis adecuadas).
Definiciones de resistencia al tto en TB

9. HDRS: Escala de
calificación de la
depresión de Hamilton
MADRS: Escala de
calificación de la
depresión de
Montgomery - Asberg
MRS: Escala de
calificación de manía
YMRS: Escala de
calificación de la manía
de Young

10. Progresión de la enfermedad
Por el curso prolongado  resistencia; con
mayor # de episodios y hospitalizaciones.
Ciclos rápidos, depresion crónica e
intensidad, ansiedad y estados mixtos.
Mujer, > de edad al Dx, > incidencia de
depresión familiar, uso regular de BZD,
consumo de sustancias, estilo de vida no
saludable.
CORRELATOS CLÍNICOS
Caracteristicas clínicas
Otras caracteristicas (-)

11. • Solo se identificaron 3
estudios.
• Identificaron:
 Antecedentes familiares de
trastorno afectivo.
 Anomalías en el ECG.
 Neuroinflamación:
activación sostenida de
células gliales y de otras
células inmunes en el
cerebro. Se asocia a
enfermedades
neurodegenerativas .
Correlatos neurobiológicos
de la resistencia al
tratamiento

12. Tratamiento de la manía aguda resistente
1° Aripiprazol, asenapina, acido
fólico, quetiapina o valnoctamida
Pacientes
resistentes
Li+, VP,
CBZ
Haloperidol,
olanzapina, fenitoína
2da
opción
Tto combinado >
monoterapia (+++
efectos adversos)
Meta
análisis
TEC como opción en
pacientes resistentes
(>3/4 partes)

13. Tratamiento de
la manía aguda
resistente
*** dosis
recomendadas**
*

14. Tratamiento de la
manía aguda
resistente

15. • Adición de olanzapina o placebo en pacientes
resistentes al AV por 6 semanas (+++) tanto
para la FASE M y D.
• Gabapentina (300-2000mg/día) con respuesta
>50% pero solo en fase D.
• Ensayos abiertos de TEC (2/3 respondieron y
30% remitieron), tanto para la fase M y D
• EMTr: tasa de respuesta baja (40%) y una
respuesta restringida a la fase D.
Diversos resultados
Episodios mixtos (n=7)

16. Tratamiento de la depresión bipolar aguda resistente
Litio + lamotrigina (o
modafinilo o
pramipexol)
Beneficioso
01
Riesgo de disociacion
transitoria y aumento
de la PA.
Sulpirida, amitriptilina, bupropión,
clozapina, gabapentina, TEC
Ketamina
No concluyente
02
03
La adicción de un
antidepresivo no
aumenta la eficacia.

17. Tratamiento de la
depresión bipolar aguda
resistente
**dosis
recomendadas**

18. Tratamiento de la
depresión bipolar
aguda resistente

19. Resistencia a AV,
Li+, CBZ
Beneficioso añadir AD,
RLAI, aripiprazol,
ziprasidona
• Gabapentina
• Fenitoína
Clozapina, TEC,
levetiracetam, l-tiroxina,
nimodipino, olanzapina, ni
suplementos
alimenticios.
Tratamiento de los pacientes resistentes en la fase
de mantenimiento
2da opción Datos no
concluyentes

20. Tratamiento de la bipolaridad en fase
de mantenimiento resistente
**dosis recomendadas**
RISPERIDONA DE LIBERACION PROLONGADA

21. Tratamiento de la
bipolaridad en fase de
mantenimiento
resistente

22. Dosis de 200 –
1200mg/día, remisión
del 46% y una respuesta
parcial del 15%.
Ciclos rápidos resistentes
Por 16 semanas, solo
estabiliza al 14%
Mexiletina
Li+ y AV
Dosis de 2.5-10mg/día
sola o en combinación
con Li+ (positivo)
Clorgilina
Su estimulación (12
meses) causó una
mejoria del 38.1%
Nervio vago

23. ■ Terapia cognitivo
conductual (como
monoterapia o como
complemento al tto
habitual)  negativo en
cuanto a la prevención de
recaídas
■ Algunos resultados
positivos para la fase D
Terapias psicológicas
■ Estudio a 4 pacientes
que recibieron por 6 a 15
años tratamiento
adecuado con litio, al ser
suspendido  recaídas
■ Al ser restituido, ya no
era eficaz.
■ No se informo el motivo
de la suspensión.
■ Otros estudios informan
que puede haber
respuesta, pero es menos
eficaz o que no existe
esta relación.
Interrupción del Litio