Una mujer de 20 años acude a urgencias con disnea, dolor torácico y dos episodios de síncope. Se sospecha tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral central. Las pruebas complementarias, incluyendo TAC torácico y ecocardiograma, confirman el diagnóstico. La paciente inicia tratamiento con heparina y posteriormente con Sintrom durante 9 meses.

1. Peña López De Frutos R2 de MFyC
Centro de Salud Tomelloso II
Caso Clínico
1

2. 2
CASO CLÍNICO – Mujer con TEP
• Paciente de 20 años.
• Deportista – Prepara oposicones Policia Nacional.
• Acude a urgencias.
•Disnea.
• Dolor centrotorácico en reposo.
• Mareo.
• Dos episodios sincopales – corta duracción.
• No otra clínica acompañante.
• Recuperación rápida completa.

3. 3
 No alergias medicamentosas conocidas.
 No HTA
 No Hipercolesterolemia.
 No diabetes.
 Fumadora 5 cigarrillos día / 20 cigarrillos fines de semana.
 No consumo de alcohol ni otro tipo de tóxicos.
 Tratamiento:
– Nuvaring – Septiembre 2008 (Anillo intravaginal, anticoncepción hormonal)
 No antecedentes familiares de trombosis.
CASO CLÍNICO – Mujer con TEP
Antecedentes Personales

4. 4
 TA: 120/70mm Hg FC: 140lpm Afebril
 AC: rítmico, taquicardia AP: mvc sin ruidos sobreañadidos.
 IMC 17,44 (168cm 50Kg).
 Resto de exploración Normal.
CASO CLÍNICO – Mujer con TEP
Exploración Física.

5. 5
 EKG: Taquicardia sinusal. BIRD, patrón clásico S1Q3T3.
 RX Torax AP y lateral: Normal.
CASO CLÍNICO – Mujer con TEP
Pruebas Complementarias.

6. 6
 Estudio Analítico:
CASO CLÍNICO – Mujer con TEP
Pruebas Complementarias.
Coagulación:
• T. de Protrombina 90%.
• INR 1,07.
• T. de Cefalina 29,7sg.
• Dímero D 1,37 g/ml.ɥ
• Fibrinógeno 360mg/dl.
Hemograma:
• Hba 13.0 g/dl.
• Ind. Eritrocitarios Normales.
• Plaquetas 138000 (a las 24 h.96000)
• Leucocitos: 12300 con 81,6% neutrófilos.
Bioquímica:
• Glucosa 154mg/dl.
• Troponína Ic 0,42ng/ml. A las 2h: 0,86ng/ml.
• CPK 66 UI/L. CK-MB 7,1ng/ml.
• Resto Normal.
Orina:
• Test de Embarazo: Negativo.
• Tóxicos: Negativos (Metadona,
Benzodiazepinas, Cocaina, Anfetaminas, Opiaceos,
Barbitúricos, Antidepresivos Tricíclicos, Tetrahidrocannabinol,
Paracetamol, Fenciclina, Metaanfetaminas)
Hormonas:
• T4 libre 1,41ng/dl. T3 libre: 3,89pg/ml.
• TSH 2,01 uI/mlɥ

7. 7
 TAC Craneal: Sin alteraciones significativas.
– Fosa Posterior: Cuarto ventrículo de tamaño y morfología normal,
Centrado en línea media.
– No se objetivan alteraciones densitométricas en tronco cerebral ni en
cerebelo.
– Cisternas básales libres y simétricas.
– Región supratentorial: Sistema ventricular de tamaño normal, con
asimetría a favor del ventrículo lateral izquierdo. No se objetivan
alteraciones parenquimatosas en ambos hemisferios cerebrales ni en
estructuras centroencefálicas. No existen alteraciones en el patrón
de surcos corticales. Calcificaciones en la hoz cerebral.
CASO CLÍNICO – Mujer con TEP
Pruebas Complementarias.

8. 8
 TAC Torácio con contraste con perfil vascular:
– Aumento de calibre del cono de la artería pulmonar principal,
observándose grandes defectos de repleción en arteria pulmonar
principal izquierda, así como en la arteria del lóbulo superior y tronco
intermedio derecho, con extensión a las ramas de la pirámide basal
en este lado y en la arteria del LII, en relación con
Tromboembolismo pulmonar bilateral.
– No existe consolidación del espacio aéreo, derrame ni afectación
pleural, así como otras alteraciones.
CASO CLÍNICO – Mujer con TEP
Pruebas Complementarias.

9. 9
 DOPLER Venoso MMII:
– No se observan signos de flebitis ni de TVP desde el nivel femoral al
poplíteo.
– Safenas internas competentes.
CASO CLÍNICO – Mujer con TEP
Pruebas Complementarias.
La paciente es llevada a UCI con el diagnostico por:
• TAC helicoidal de TEP BILATERAL CENTRAL.

10. 10
 Ecocardiograma:
– IT leve – moderada.
– HTP moderada.
 Se inicia tratamiento: Clexane 50mg/12h.
CASO CLÍNICO – Mujer con TEP
Pruebas Complementarias en UCI.

11. 11
 Evolución en UCI:
– Asintomática.
– Hemodinamicamente estable.
 La paciente es ingresada en Medicina Interna.
– Donde se inicia tratamiento con Sintrom (duración prevista 9 meses),
encontrándose asintomática.
– Dada de alta con diagnostico de TEP BILATERAL CENTRAL.
– Evolución:
 Acude a revisiones en medicina interna encontrándose
asintomática(palpitaciones,ansiedad)
 Sigue tratamiento con Sintrom y Sumial.
 Realizado TAC Abdomen-Pelvis: Dentro de la Normalidad.
 Se iniciará estudio de Trombofilia (Tras la retirada del Sintrom) y TAC
torácico vascular de control.
CASO CLÍNICO – Mujer con TEP

12. 12
Es el resultado de la obstrucción de la
circulación arterial pulmonar por un
émbolo procedente, en la mayoría de los
casos (95%), del sistema venoso
profundo de las extremidades inferiores
(grandes venas proximales) y en menor
frecuencia de las pélvicas.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

13. 13
 Difícil diagnóstico: Menos de 30% se diagnostican
correctamente premortem, y menos del 50% de las sospechas se
confirman.
 Alta morbimortalidad: Muertes evitables entre 25-75% según
series de autopsias.
 20-50% de los pacientes con TVP presentan un TEP silente.
Enfermedad tromboembólica venosa.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

14. 14
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
ADQUIRIDOS CONGÉNITOS MIXTOS DE
MECANISMO
DESCONOCIDO
 Edad > 40años.
 Trombosis previa.
 Inmovilización.
 Cirugía.
 Neoplasias.
 Embarazo o Puerperio.
 Anticonceptivos y terapia
estrogénica.
 Síndrome antifosfolípido.
 Viajes prolongados.
 Trabajos sedentarios.
 Déficit de antitrombina.
 Déficit de proteína C.
 Déficit de proteína S.
 Factor V Leiden.
 Protrombina 20210 A.
 Disfibrinogenemía.
 Hiperhomocisteinemia.
 Factor VIII elevado.
 Resistencia a la proteína C
sin factor V Leiden.

15. 15
 En función de la edad:
– < 50 años: antecedente traumático.
– 50-69 años: neoplasias.
– 70-79 años: cirugías y enfermedades médicas (enfermedad
vascular cerebral, neumonía, descompensación de EPOC).
– > 79 años: inmovilización persistente o transitoria y
postoperatorio.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso.

16. 16
 Síntoma más frecuente es la disnea y el signo la taquipnea.
 Disnea súbita o inexplicable.
 Dolor anginoso.
 Tos, dolor pleurítico y hemoptisis.
 Síncope o shock.
 Insuficiencia cardiaca derecha aislada.
 Muerte súbita.
 Asintomático.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CLÍNICA.

17. 17
 El TEP es el gran enmascarador.
 Pensar en ello si no mejora con el tratamiento estándar de la
enfermedad.
 Todo paciente con:
– Disnea/Taquiqnea.
– Dolor Pleurítico.
– Hemoptisis.
 Buscar factores de riesgo y explicación clínica.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CLÍNICA.

18. 18
 Tener sospecha clínica, a partir de un cuadro clínico compatible.
 Presencia de factores de riesgo conocidos.
 Pruebas complementarias básicas.
 Cálculo de la probabilidad pre-test: Protocolo de Wells.
– Criterios de Wells:
 Síntoma clínico de TVP 3,0
 Otros diagnósticos menos probables 3,0
 Frecuencia cardiaca > 100 lpm. 1,5
 Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas 1,5
 Antecedentes de TVP o TEP 1,5
 Hemoptisis 1,0
 Cáncer 1,0
- Probabilidad clínica de TEP simplificada:
- Probable > 4
- Improbable <= 4
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNOSTICO.

19. 19
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Sospecha clínica de TEP
Baja sospecha sospecha media o
alta
Determ de Dímero D
Normal Elevado TAC helicoidal
otros dcos TEP no TEP
No TEP
Doppler MMII
Posit
negat
Tratamiento
arteriografía

20. 20
 Hemograma. Tiempos de coagulación.
 Bioquímica (electrolitos, perfil renal y hepático).
 Enzimas cardiacas.
 Dímero –D.
 Radiografía de tórax.
 Gasometría arterial.
 Electrocardiograma.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Pruebas complementarias generales.
Dimero D:
• Productos de la degradación de la fibrina.
• Se determinan por ELISA, siendo su punto de corte 400
microgr/l.
• Presentan una elevada sensibilidad (95%).
• No es útil en pacientes ancianos ni hospitalizados:
• Mayor comorbilidad.
• Menos frecuente que sea negativo.

21. 21
Gasometría Arterial:
 Hipoxemia.
 Hipocapnia.
 Alcalosis respiratoria.
 Aumento del gradiente de oxígeno alveolo arterial.
Electrocardiograma:
 Taquicardia sinusal.
 Fibrilación o aleteo auricular de nueva presentación.
 Signos de sobrecarga derecha:
– S1Q3T3.
– BRD.
– Inversión de las ondas T en V1-V4.
– QRS superior a 90º
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Pruebas complementarias generales.

22. 22
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Rx Torax:
 La radiografía de tórax normal o
casi normal sugiere el diagnóstico.
 Los hallazgos característicos son:
– Densidad periférica en forma de
cuña encima del diafragma (Joroba
de Hampton).
– Oligoemia focal (signo de
Westermark)
– Arteria pulmonar descendente
derecha de mayor tamaño (signo
de Palla)
Pruebas complementarias generales.
Joroba de Hampton
Signo de Westermark

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 Gammagrafía pulmonar de ventilación/ perfusión.
 TAC Helicoidal de tórax.
 Angiorresonancia magnética.
 Arteriografía.
 Eco cardiografía.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Pruebas de confirmación

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
 Gammagrafia de ventilación-perfusión:
Resultado positivo no siempre TEP.
Otros procesos pulmonares pueden dar defectos de perfusión.
Desplazada por el TAC.
 TAC Helicoidal:
Elevada sensibilidad y especificidad.
Rápido.
Reconoce procesos que simulan TEP.
Util en patología cardiopulmonar previa.
Distingue embolismo pulmonar agudo y crónico.

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 Cardiopatía isquémica (síndrome coronario agudo).
 Patología de grandes vasos (disección de aorta, hipertensión
pulmonar).
 Insuficiencia cardiaca.
 Pericarditis.
 Infección respiratoria (EPOC reagudizado, exacerbación del
asma, neumonía, bronquitis, pleuresía).
 Neumotórax.
 Musculoesqueléticas (fracturas costales, costocondritis, etc)
 Ansiedad.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

26. 26
 Soporte respiratorio:
– Según el grado de hipoxemia (O2 Suplementario, CPAP con
mascarilla o ventilación mecánica).
 Soporte hemodinámico.
 Anticoagulación-Trombolisis:
– Heparina de alto peso molecular.
– Heparinas de bajo peso molecular.
– Trombolisis: Uso restringido a pacientes con shock o
inestabilidad hemodinámica.
 Filtros de vena cava:
– TEP y TVP proximal con contraindicación o fallo de tratamiento
anticoagulante.
 Embolectomía:
– Indicado en los pacientes que empeoran en las 3 primeras horas tras
tratamiento fibrinolítico.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tratamiento

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Criterios de ingreso en UCI
 Inestabilidad hemodinámica.
 Insuficiencia respiratoria grave.