El documento presenta el caso clínico de una paciente de 24 años con Síndrome de Wolfram que ingresa por un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda. El Síndrome de Wolfram se caracteriza por diabetes mellitus, diabetes insípida, atrofia óptica y sordera, y la paciente presenta manifestaciones de estas como diabetes tratada con insulina desde los 7 años, diabetes insípida central desde los 5 años y disminución de la capacidad auditiva.

1. Caso clínico: Insuficiencia respiratoria aguda+ Sdme. Wolfram Dra. Mónica Delange UCI

2. Síndrome de Wolfram: Caso clínico Paciente de 24 años, Sdme. de Wolfram desde los 7 años. Presenta: diabetes mellitustratada con insulinoterapia desde 2003, diabetes insípida central diagnosticada a los 5 años tratada con desmopresina oral, transtornos deglutorios con frecuentes accesos de tos durante las comidas por paso de alimento a la vía aérea, atrofia óptica y disminución de la capacidad auditiva.

3. Síndrome de Wolfram: Caso clínico Tiene una RMN (2002): Atrofia cerebelosa y bulbo-protuberancial . Ausencia de señal de la neurohipófisis. EMG y ENG normales. Transito esofágico normal Vejiga neurógena y reflujo vesicoureteral izquierdo con infecciones urinarias de repetición. Vida activa con independencia absoluta para las actividades de la vida diaria. Coeficiente intelectual normal.

4. Síndrome de Wolfram: Caso clínico En tto con: Insulina NPH, Complejo vitamínico B (Hidroxil), desmopresina y anticonceptivo. Acude al hospital por un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda de 24h de evolución con fiebre alta, tos seca y odinofagia. Su médico de cabecera la vio el mismo día por la mañana y le prescribió mucolíticos y AINEs.

5. Síndrome de Wolfram: Caso clínico A su ingreso exploración neurológica normal, faringe hiperémica y roncus bilaterales. Analítica con 9150 leucos con desviación izquierda, discreta trombopenia (107.000) e hipoxemia severa (43) sin retención de carbónico (34,2) y pH conservado (7,45). Hiperglucemia (221) , función renal e iones normales. ECG: taquicardia sinusal con eje derecho Rx de tórax a su ingreso normal.

6. Síndrome de Wolfram: Caso clínico Ingresa en Observación donde le administran aerosoles con broncodilatadores, bolo de corticoides vía parenteral y enoxaparinasc. Evoluciona hacia un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con importante trabajo respiratorio e inicio de signos de agotamiento.

7. Síndrome de Wolfram: Caso clínico Posibles diagnosticos: 1º Tromboembolismo pulmonar 2º Neumotórax a tensión 3º Atelectasia lobar o completa de un hemitórax 4º Bronconeumonía bilateral/SDRA

8. SÍNDROME DE WOLFRAM Lorena Montero Rivas Medicina Interna

10. Atrofia óptica y diabetes mellitus (infancia).Diabetes insipidus (DI) Diabetes mellitus (DM) Optic atrophy (OA) Deafness (D) DIDMOAD

11. Síndrome de Wolfram: Epidemiología Enfermedad hereditaria neurodegenerativa autosómica recesiva. Consanguinidad entre los progenitores. Baja prevalencia (Reino Unido: 1/770000) Afecta por igual a ambos sexos. No se han descrito casos en personas no caucásicas.

12. Síndrome de Wolfram: Patogenia Alteración autosómica recesiva (AR, alteraciones de los 2 progenitores), por mutaciones en dos localizaciones distintas del cromosoma 4 , y otra por mutaciones en el ADN mitocondrial (Mt, sólo por herencia materna). Las mutaciones genéticas responsables del SW: WFS1: en cromosoma 4P16.1 (AR) Causa más frecuente de SW (75% españoles afectados) Los portadores tienen mayor riesgo de patología psiquiátrica y diabetes mellitus WFS2: en cromosoma 4Q22-Q24 (AR y Mt) Familias Jordanas consanguíneas Menos incidencia de DI y alta de ulcera péptica

13. Síndrome de Wolfram: Patogenia Wolframina: proteína transmembrana localizada en tejido: cardiaco, cerebral, páncreas, hígado, riñones, músculo esquelético, pulmones y oído interno (órganos con gran consumo energético) Su función está relacionada con el procesamiento de proteínas que influyen en la supervivencia de células nerviosas y pancreáticas La pérdida o defecto de wolframina produce neurdegeneración, altera la producción de insulina, y desequilibrio del calcio en el oído interno. Esquema de la proteína WOLFRAMINA

14. Síndrome de Wolfram: Manifestaciones clínicas DIABETES MELLITUS: Insulinopénica, no autoinmune , de inicio en la juventud. Trastorno degenerativo de las células beta pancreáticas. Suele ser la primera manifestación clínica (presente en el 100% de los pacientes) , apareciendo en la primera década. Baja tendencia de cetoacidosis, retinopatía, neuropatía y nefropatía ATROFIA ÓPTICA: Por pérdida axonal y desmielinización de nervios ópticos y tractos quiasmáticos. Hallazgo constante y progresivo, que lleva a la ceguera en la edad adulta, y suele seguir a la DM. La atrofia óptica que suele aparecer en la primera década de la vida se presenta en el 100 % de los pacientes.

15. Síndrome de Wolfram: Manifestaciones clínicas Los estudios neurorradiológicos y de autopsia han confirmado que en estos enfermos se produce degeneración de toda la vía óptica, pérdida de neuronas en el núcleo geniculado lateral, núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, así como degeneración axonal de los tractos pontocerebelosos, espinales y sustancia blanca cerebral. ATROFIA ÓPTICA

16. Síndrome de Wolfram: Manifestaciones clínicas DIABETES INSÍPIDA: Trastorno por el déficit de la hormona vasopresina, se eliminan grandes cantidades de orina muy diluida que pueden llevar a la deshidratación del paciente. Origen central con una instauración insidiosa. Por atrofia de los núcleos supraópticos y paraventriculares en hipófisis posterior e hipotálamo. Aparece en la segunda década, con una prevalencia estimada del 87 %, o incluso puede estar ausente. El tratamiento es hormona antidiurética

17. Síndrome de Wolfram: Manifestaciones clínicas ALTR. AUDITIVAS: Sordera sensorial, bilateral y simétrica, por afectación de nervio auditivo, vías centrales o atrofia del núcleo vestibulococlear. Al principio afecta más a las frecuencias agudas Aparece entre la 1ª y 2ª década. Evoluciona con lentitud. ALTR.UROLÓGICAS: Suelen aparecer en la tercera década. Alta prevalencia de vejiga neurogénica, por la alteración autonómica y secundario al elevado flujo de orina que se produce por la DI. Ello origina la hidronefrosis bilateral y dilatación de uréteres (afectación urinaria en el 58 % de los casos). Es importante el control farmacológico de la DI para disminuir estas complicaciones.

18. Síndrome de Wolfram: Manifestaciones clínicas AFECTACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA: Ataxia del tronco (inestabilidad al andar y caídas) y apnea de tipo central. Suelen aparecer en la cuarta década. Si existe una marcada atrofia cerebral en la RNM es frecuente el fallecimiento por insuficiencia respiratoria central. En el SW la prevalencia de enfermedades graves mentales es del 25 %. Más frecuente es depresión y trastornos del comportamiento, psicosis, agresividad verbal y física.

19. Síndrome de Wolfram: Manifestaciones clínicas ALTR. CARDIACAS: Cardiopatía congénitas: tetralogía de Fallot, comunicación interventricular y estenosis de la arteria pulmonar. Arritmias ventriculares y auriculares. ALTR. RESPIRATORIAS: Relacionadas con las complicaciones secundarias de la afectación del sistema nervioso central y de la debilidad muscular torácica. Infecciones respiratorias por acúmulo de secreciones, broncoaspiraciones, apnea del sueño central Insuficiencia respiratoria central refractaria por atrofia del tronco cerebral que a pesar de traqueotomía y ventilación mecánica, en la mayoría de los casos conduce a la muerte.

20. Síndrome de Wolfram: Manifestaciones clínicas CLÍNICA DIGESTIVA: Alteración de la motilidad: disfagia y estreñimiento. OTRAS ANOMALÍAS: Atrofia gonadal (generalmente hipogonadismo hipergonadotropo). Retraso en la maduración sexual con testículos pequeños, blandos, atróficos, menstruaciones irregulares y retraso de la menarquia. En la serie española mencionada presentaban atrofia gonadal en el 75 % de los casos en varones y trastornos menstruales en el 62,5 % de las mujeres.

21. Síndrome de Wolfram: Diagnóstico Basado en la clínica compatible; los estudios genéticos sólo son una herramienta para confirmarlo. RNM: incluyen la atrofia de los nervios ópticos, la ausencia de señal neurohipofisaria en T1, la atrofia del cerebelo y del tronco cerebral y pueden preceder en varios años a la aparición de manifestaciones neurológicas, por lo que la RMN craneal es una prueba diagnóstica fundamental en el seguimiento de estos pacientes

22. Síndrome de Wolfram: Diagnóstico Estudio sistemático que incluya: Fondo de ojo en todo diabético. Exploración de la audición. Descartar diabetes insípida asociada (síntomas, osmolaridades, test de deshidratación si sospecha clínica) Exploración neurológica completa; realización de un estudio neurorradiológico (RMN); Descartar manifestaciones del síndrome: ecocardiografía, pulxiosimetría nocturna, estudio del eje gonadal, exploración de la vía urinaria, estudio psiquiátrico. Estudio de otros miembros de la familia que puedan presentar la enfermedad o sean portadores con mayor riesgo de padecer alguna de las patologías englobadas en el SW.

23. Síndrome de Wolfram: Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial con otras enfermedades que asocien atrofia óptica y sordera hereditaria: Síndrome de Alström (diabetes mellitus juvenil, sordera, atrofia óptica debido a la degeneración retiniana, obesidad e hipogonadismo). Síndrome de Refsum (diabetes mellitus juvenil, sordera, retinitis pigmentaria atípica, polineuritis, ictiosis, lesiones cardíacas y depósito de ácido fitánico). Síndrome de Bardet-Biedl (retinitis pigmentaria atípica, obesidad, hipogonadismo, polidactalia e inteligencia reducida) Enfermedad de Schuller-Christan (exoftalmos, atrofia óptica, defectos craneales y diabetes mellitus). Craneofaringioma, tumor más común que causa la atrofia óptica y la diabetes insípida.

24. Síndrome de Wolfram: Complicaciones y Mortalidad Evoluciona lentamente pero con mayor rapidez cuanto más precoz sea el inicio. Curso progresivo en 10-20 años, la edad de fallecimiento es en la 3ª o 4ª década. Suelen presentar: Ceguera . Hipoacusia severa. Deshidratación secundaria a DI. Fallo respiratorio central por atrofia de tronco. Complicaciones en relación con atonía urinaria Disfunción bulbar con broncoaspiraciones. Neumonías graves. Sepsis urinarias. Complicaciones sondaje vesical, gastrostomía, traqueotomía. Suicidio en relación con depresión.

25. Síndrome de Wolfram: Tratamiento No existe hoy en día ningún tratamiento curativo de la enfermedad. Deben ser seguidos por diferentes especialistas, pero en el marco de un equipo multidisciplinar común que coordine y oriente las actitudes a tomar. El tratamiento se dirigirá al control de las complicaciones. Diabetes mellitus con dieta asociada o no a fármacos. Control de la diabetes insípida mediante la administración de vasopresina o clorpropamida para la producción de hormona antidiurética. La pérdida auditiva sensorial puede reducirse con la utilización de ayuda auditiva. Se han publicado casos de recuperación visual sólo en algunas ocasiones mediante la destrucción quirúrgica de las adherencias de la aracnoiditis optoquiasmática. La cirugía puede ser necesaria en casos de uropatía.

26. SÍNDROME DE WOLFRAM Para concluir, queremos resaltar que, si bien el síndrome de Wolfram no es una alteración frecuente, es importante tenerlo en cuenta, ya que el diagnóstico correcto tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas. La demora en el mismo casi siempre es debida a la interpretación de los síntomas como manifestaciones de la diabetes mellitus. En este sentido hay que recordar que en el diabético, la poliuria no siempre se debe a mal control, la disminución de la agudeza visual a retinopatía y la alteración urológica a neuropatía.

27. Síndrome de Wolfram: Bibliografía G. Lou Frances, S. Soto de Ruiz, M.J. López-Madrazo Hernández, R. Macipe Costa, M. Rodríguez Rigual. Síndrome de Wolfram. Estudio clínico y genético en dos familias. An. Pediatr. (Barc.). 2008; 68(1):54-7. G. Esteban Bueno, F.M. Gómez Trujillo. Manifestaciones clínicas y retraso diagnóstico en el síndrome de Wolfram. Rev. Clin. Esp.2006; 206 (7):332-5. J.J. Gorgojo Martínez, F. Almodóvar Ruíz, E. López Hernández, A. Rodríguez Robles, S. Donnay Candil. Síndrome de Wolfram. Comunicación de una nueva familia y revisión de aspectos clínicos y genéticos de la enfermedad. Endocrinol. Nutr. 2001; 48: 281-4. M. Bernabeau, G. Cámara, A. Aruajo, A. Díez, G. Estrada, M. Lucas, L. Barceló. Descripción del síndrome de Wolfram (DIDMOAD) a partir de un nuevo caso. Rev. Clin. Esp.1989; 184(8)418-20. S. Fernández- Sepúlveda: Sesión Clínica del Servicio de Medicina Interna de la Axarquía. Síndrome de Wolfram. (2007-2008).

28. Síndrome de Wolfram: Caso clínico Posibles diagnosticos: 1º Tromboembolismo pulmonar 2º Neumotórax a tensión 3º Atelectasia lobar o completa de un hemitórax 4º Bronconeumonía bilateral/SDRA Se realiza una prueba complementaria que es diagnóstica…..

29. Síndrome de Wolfram: Caso clínico AngioTAC: Neumotórax derecho, atelectasia completa de lóbulo inferior derecho con bronquio permeable, infiltrado alveolar en LSD y lóbulo inferior izquierdo con hepatización parcial de éste último.

34. Sdme Wolfram: A su ingreso en UCI Colocación de abbocath en 2ºespacio intercostal a nivel de línea media clavicular y posterior drenaje torácico. IOT y conexión a ventilación mecánica. Maniobras de reclutamiento alveolar. Inestabilidad hemodinámica: inotropos. Antibioterapia empírica con Ceftriaxona-Levofloxacino y metronidazol (broncoaspiración).

35. Sdme Wolfram: Evolución en UCI Extubación a las 24h. Se objetiva poca fuerza para toser y expectorar secreciones secundaria a insuficiencia ventilatoria central por atrofia del tronco de encéfalo. VMNI y fisioterapia respiratoria (clapping, decúbito lateral, aerosoles…) Rx de tórax control: desaparece el neumotórax apical y mejora la atelectasia basal derecha a las 48h de la extubación. No datos de infección respiratoria. Cultivos del ingreso en UCI negativos.

36. Sdme Wolfram: Evolución en UCI Reintubación al 3ª d. para realización de fibrobroncoscopia y toma de cultivos. N. enteral al 4º día. Rx tórax: infiltrado basal derecho. Atelectasia basal izquierda y neumotórax derecho resueltos. Ausencia de reflejo tusígeno desde su ingreso 9º día: cultivo negativos , se suspenden atb. Traqueotomía al 11º día de ingreso. Reaparece fuga de aire por drenaje torácico derecho (bullas)

37. Sdme Wolfram: Evolución en UCI HC S. Rehabilitación. Tos ineficaz (se descarta terapía con el coughassistant). Tendencia a reproducir atelectasias con tubo en T. Respirador volumétrico y aspirador portátil al 17º día con el fin de iniciar la terapia ventilatoria domiciliaria y adiestramiento familiar. Atelectasia basal del pulmón izquierdo de repetición  nuevas fibrobroncoscopias . Neumonianosocomialatb empírica: ceftazidima+ amikacina al 20ºd., manteniéndose 8 días. Se aisla Cándida en BAS y jugo gástrico. Muguet oral. Ttofluconazol iv.

38. Sdme Wolfram: Evolución en UCI Bradipnea nocturna . Bradicardia. Empiema hemitórax izquierdo. Colocación tubo de drenaje torácico (32º día). Fiebre persistente, se preescribeImipenem+linezolid. Se suspende fluconazol (cultivos: negativos para hongos). Neumotórax yatrogénico en hemitórax derecho al canalizar vía central que requiere tubo de drenaje torácico . Se inicia respirador domiciliario el 35º día en UCI alternando con tubo en T

39. Sdme Wolfram: Evolución en UCI Gastrostomía por transiluminación endoscópica Alimentación enteral 7h de alimentación a 70 ml/h + descanso con aporte agua. Controles glucemicos / 8h para conseguir buen control metabólico. El día 49: tolera episodios cortos de desconexión del respirador con tubo en T. BAS: Klebsiellapneumonie cubierta con Imipenem +amika Posterior BAS positivo a P.aeruginosa. Se inicia piperacilinatazobactam (10 días) Ttº con fluoxetina por cuadro depresivo con componente inhibitorio. Infección urinaria.

40. Sdme Wolfram: Evolución en UCI Permaneció un total de 94 días en la unidad.

41. Sdme Wolfram: tratamiento al alta Cuidados de traqueostomía y aspiración si precisa. Dieta enteral diabética: 9:30h-------------------------BMTest--------------------400 cc + 100 cc de agua 12h -------------------------BMTest--------------------150 cc + 50 cc de agua 14h -------------------------BMTest--------------------400 cc + 100 cc de agua 17h -------------------------BMTest--------------------150 cc + 100 cc de agua 23h -------------------------BMTest--------------------400 cc + 100 cc de agua Enoxaparina 20 mg sc/24h Omeprazol 20 mg/sonda/24h Fluoxetina 20 mg/sonda/24h Desmopresina 0,1 mg/sonda cada 12h Curoxima 750 mg/12h Colchonantiescaras y sentar en sillón Respirador volumétrico durante la siesta y por la noche

42. Sdme Wolfram: Cuidados enfermería -Ventilación mecánica prolongada y traqueostomía. -Cuidados de toracostomía (Drenaje torácico). -Trastornos deglutorios: sonda de gastrostomía. -Difícil control del perfil glucémico. -Respirador domiciliario. Aspirador portátil. -Adiestramiento–concienciación de la familia.

43. Cuidados de Enfermería Raquel Domínguez DUE de UCI

44. INTRODUCCION Paciente sexo femenino24 años de edad diagnosticada de Síndrome de Wolfram. Núcleo familiar: 4 miembros: padre XY, madre XX y su hermano xyde 18 años de edad. Nivel cultural: Medio bajo Domicilio familiar: Arenas Factores desencadenantes: consanguinidad de los padres (primos)

45. Valoración inicial de la paciente a su ingreso en UCI Ingresa el 28-02-09 el diagnostico médico: Neumonía + Neumotórax. La valoración de enfermería se realiza según las 14 necesidades de Virginia Henderson. En dicha valoración detectamos que la paciente es completamente independiente para las actividades de la vida diaria. Valoración posterior realizada a los 15 minutos. Dicha valoración se realiza debido a la evolución del proceso resaltando las necesidades de: Respiración pasando de O2 con un ventimask al 50% a intubación orotraqueal. Eliminación realizándose sondaje uretral.

46. Valoraciones posteriores. A los 11 días: ·Respiración pasando de estar con intubación orotraqueal, a ser ventilada a través de traqueotomía. .Alimentación pasando de tener parenteral a enteral por sonda nasogástrica. A los 2 meses: · Alimentación pasando de enteral por sonda nasogástrica a enteral a través de catéter percutáneo de gastrostomía.

47. Actividades de Enfermería derivadas de la hospitalización. Las actividades derivadas de la hospitalización de cualquier enfermo con insuficiencia respiratoria ( problemas de colaboración). Manejo de Energía Manejo de la Eliminación Urinaria Etapas de la Dieta Nutrición enteral por Sonda Nasogástrica Nutrición enteral por Sonda Gastrostomía Manejo del Dolor Cuidados del Catéter Central

48. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA DERIVADAS DE LA HOSPITALIZACIÓN Cuidados del Catéter Urinario Cuidados del Catéter de Gastrostomía Monitorización Respiratoria Ayuda a la Ventilación Prevención de la Infección Vigilancia Administración de Medicación (ORAL, IV, SC) Oxigenoterapia Sondaje Nasogástrico

49. ACTIVIDADES DE ENFEREMERÍA DERIVADAS DE LA HOSPITALIZACIÓN Sondaje Vesical Punción Intravenosa Terapia Intravenosa Flebotomía: Arterial e Intravenosa Manejo de Muestra Ayuda con los cuidados: Baños e Higiene Manejo Ambiental y Seguridad Cuidados Enfermería al Ingreso Cuidados Enfermería al Alta

50. Diagnóstico de Enfermería Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea * NOC ( objetivo ) Mantener la Integridad Tisular * NIC ( intervención) Prevenir las Úlceras por Presión: -Colchón Antiescaras -Cambios Posturales -Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin ……………arrugas -Vigilar las Fuentes de Fricción y Presión -Hidratar la piel y mantenerla seca -Aplicar protectores en las zonas de riesgo

51. Diagnósticos de Enfermería Conocimientos Deficientes *NOC – Poca familiaridad con los recursos para obtener información * NIC -Enseñanza de los Medicamentos Prescritos y sobre el Proceso de la Enfermedad: - ¿Qué conocen de la enfermedad? - Reforzar la información que poseen - Damos a conocer todos los recursos existentes: Equipo de Salud Mental, Equipos de Fisioterapeutas, Enfermera de Enlace, Empresas encargadas de equipos de oxigenación, etc…

52. Diagnósticos de Enfermería Ansiedad * NOC – Controlar la ansiedad Paciente/Familia * NIC- Disminuir la ansiedad y fomentar el sueño: - Vigilar los efectos de la medicación sobre el esquema del sueño. - Observar las circunstancias físicas y . psicológicas - Trabajar con la familia y con ella para establecer una relación de confianza.

53. Diagnósticos de Enfermería Riesgo de Caídas * NOC - Conductas de Seguridad (paciente y familia) * NIC - Prevenir las Caídas : - Proporcionar un ambiente físico adecuado - Tener en cuenta el deterioro físico y cognitivo -Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria - Instruir a a la pacientey a su familia para reconocer los signos y síntomas de la fatiga - Utilizar soportes para transporte - Trabajar con otros profesionales FISIOTERAPEUTAS

54. Diagnósticos de Enfermería Afrontamiento Familiar Comprometido * R/C - Crisis situacional del cuidador principal y secundaria a la ………………separación del sistema de soporte * NOC – Superación de problemas de la familia * NIC- Apoyo a la familia: - Proporcionar información de todos los progresos logrados. - Identificar el grado de coherencia entre la expectativas de ………………..la familia yla pacientecon los profesionales - Asegurar a la familia que se le brindan los mejores cuidados - Determinar en la medida de lo posible la carga sicológica ……………….que el pronóstico de la enfermedad tiene en la familia - Animarles a creer que son capaces de manejar la nueva ……………….situación - Ayudar a superar la situación - Pedirles y animarlos al desahogo - IMPLICACIÓN FAMILIAR

55. Diagnósticos de Enfermería Deterioro de la Adaptación * R/C – Falta de Motivación para cambiar las Conductas * NOC - Afrontamiento de Problemas * NIC - Aumentar el Afrontamiento: -Valorar la comprensión sobre el proceso de la …………………enfermedad -Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones - Favorecer al paciente a reconocer la situaciones que ………………..fomenten la autonomía - Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equívocos - Animar en todo momento a la IMPLICACIÓN FAMILIAR - Trabajamos en todo momento el trastorno de la imagen …………………corporal - Colaboración con otros profesionales, Psicólogos, ………………..Enfermedad de Enlace y Dra. Esteban Bueno (especialista enfermedades raras)

56. GRACIAS