Este documento presenta el caso de una mujer de 28 años que acude a urgencias con falta de aire, tos y fiebre. Se realizan pruebas que resultan anodinas. Tras varias visitas a urgencias y empeoramiento de los síntomas, se sospecha neumonía adquirida en la comunidad y se solicitan más pruebas. Finalmente, se detecta infección por Pneumocystis jiroveci y VIH positivo, estableciéndose el diagnóstico y tratamiento.
La fiebre de origen desconocido (FOD) es uno de los desafíos diagnósticos más difíciles de la medicina. Esto debido a que puede ser causada por un sin fin de trastornos malignos, infecciosos, reumáticos inflamatorios y misceláneos (otras causas diversas). Los médicos gracias a una buena anamnesis y el apoyo de las correctas pruebas complementarias pueden acometer la tarea de indagar sobre el origen de la fiebre, abordarla y estudiarla que de otro modo podría ser más un rompecabezas sin solución.
La microbiota produce inflamación y el desequilibrio conocido como disbiosis y la inflamación alteran no solo los procesos fisiopatológicos que producen ojo seco sino también otras enfermdades oculares
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IA, la clave de la genomica (May 2024).pdfPaul Agapow
A.k.a. AI, the key to genomics. Presented at 1er Congreso Español de Medicina Genómica. Spanish language.
On the failure of applied genomics. On the complexity of genomics, biology, medicine. The need for AI. Barriers.
DIFERENCIAS ENTRE POSESIÓN DEMONÍACA Y ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA.pdfsantoevangeliodehoyp
Libro del Padre César Augusto Calderón Caicedo sacerdote Exorcista colombiano. Donde explica y comparte sus experiencias como especialista en posesiones y demologia.
2. Caso clínico
6 julio EA
Mujer 28 años que acude a Urgencias de HUSE por falta de aire, tos sin expectoración y
fiebre de 38ºC.
• Exfumadora hace 3 años.
• Original de Uruguay (3 años en España)
• Antígeno SARS-CoV-2 (-) en CS.
Pruebas: Analítica y Rx Tórax anodinas
OD: Bronquitis
Indicaciones y recomendaciones al alta
• Amoxicilina-Clavulánico 500/125 cada 8h y Paracetamol 1c / 8h
• Hidratación abundante
• Control por su médico de cabecera
EA
Disnea y astenia de un mes de evolución. Fiebre 39ºC
Pruebas:
• Rx tórax sin cambios (6/07)
• Peso: 55kg
• Gasometria arterial : pH 7.49 ,pCO2 33, pO2 74, láctico 0.7, HCO3
25.1
• Serología SARS-Cov-2 IgM/IgG e PCR SARS Cov-2 (-)
• DÍMERO D
OD: Disnea de esfuerzo
Indicaciones y recomendaciones al alta:
• Reposo y seguimiento médico de cabecera.
27 julio
3. Caso clínico
14 agosto 17 agosto
EA
Disnea dos meses de evolución. Expectoración blanquecina y
espumosa.
Hiporexia de hasta 3kg.
Fiebre de predominio nocturno.
Refiere trabajar con acrílicos
Pruebas:
• Rx tórax anodina
• Auscultación respiratoria: hipofonesis con roncus en
hemitórax izquierdo.
• BK esputo urgente: (-)
OD: Tos irritativa
Indicaciones y recomendaciones al alta:
• Inhalador dipropionato de beclometasona/fumarato de
formoterol dihidratado y Bilastina
EA: Disnea
EF:
• Tª axilar: 37,1ºC
• PAS: 99 PAD: 73
• Sat 02 88%
• Peso 45 Kg
• FC: 108L/min
• FR: 25 rpm
27 julio
5. Caso clínico
Diagnóstico de NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Evaluación clínica tos, fiebre (80%) ,disnea, expectoración, dolor torácico pleurítico , etc.
1. Temperatura
2. Frecuencia cardíaca
3. Tensión arterial
4. Frecuencia respiratoria
5. Saturación oxígeno por pulsioximetría
6. Valoración del nivel de consciencia
Evaluación radiológica (proyección postero-anterior y lateral)
Rx tórax sin hallazgos patológicos. REPETIR a las 24-48h del ingreso.
Hemograma
Coagulación
Bioquímica
a. En todos los pacientes: Glucosa e iones (sodio y potasio), función renal y función hepática (criterios de
sepsis y/o hepatopatía basal)
b. Pacientes que requieren ingreso: Procalcitonina (<0,25ng/ml) y Proteína C reactiva (>4 mg/dl)
Gasometría arterial
Valoración gravedad y criterios de ingreso
Escala CURB-65
Escala PSI
6. Caso clínico
• Rx tórax: anodina en URG 48h ?
• ECG Troponina I <1,9
• Gasometría arterial: pH 7,48, pCO2 32, pO2 68, HCO323,6, Láctico 0,8, Na 134, K 3,3
8. Caso clínico
¿CÓMO ACTUAMOS?
• Amoxicilina-clavulánico y
oxigenoterapia
• Ingreso en Neumología
Pruebas microbiología
• Hemocultivos, urocultivo y cultivo de
esputo(bacteriológico, micobacterias)
• PCR SARS COV-2 rápida: negativa
• Antigenuria legionella/pneumococo
Protocolo de neumonía adquirida en la comunidad. Comisión de infecciónhospitalaria, profilaxisy políticaantibiótica.HUSE
9. Caso clínico
• TAC de tórax ( no realizado)
• Amoxicilina-clavulánico Levofloxacino
• Perfil autoinmune Diagnóstico diferencial
CV: 1.372.126 copias ARN/ml. CD4=13. CD8=249)
INGRESO EN MIR
Prueba microbiológica Indicaciones
PCR nasofaríngea para virus respiratorios
Ampliar vía telefónica en pacientes SARS-
CoV-2 negativos y descartada infección
bacteriana.
PCR nasofaríngea convencional para
SARS-CoV-2 (segunda determinación)
y/o serología para SARS-CoV-2:
Alta sospecha clínica, epidemiológica y
radiológica para COVID-19 con PCR rápida
de urgencias negativa.
Serología para bacterias atípicas (M.
pneumoniae, C. pneumoniae yC.
burnetti)
Ya descartada la infección por bacterias y
PCR negativa para gripe, SARS-CoV-2 y
virus respiratorios.
Serología VIH En pacientes con neumonía neumocócica
o <60 años con perfil bacteriano.
Fibrobroncoscopia(broncoaspirado [BAS]
y lavado broncoalveolar [BAL]):
Todo lo anterior negativo y sospecha
clínica y radiológica de infección por:
-Micobacterias
-Patógenos oportunistas
Desde planta de hospitalización
Enfermedades NO infecciosas que imitan NAC
Enf. inflamatorias pulmonares-autoinmunes( sarcoidosis, neumonitis por
hipersensibilidad,etc)
ICC con edema pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Hemorragia pulmonar
Neoplasia de pulmón y/o metástasis pulmonares
Atelectasia pulmonar
Neumonitis química
Afectación pulmonar secundaria a enfermedad autoinmune
Exacerbación aguda de bronquiectasias
Protocolo de neumonía adquirida en la comunidad. HUSE.
10. Caso clínico
BAS y BAL Se detecta VRS-B y Pneumocystis jiroveci
Cambio tratamiento a Cotrimoxazol profilaxis Pneumocystis jirovecii + CD4 13
Inicio tratamiento TARGA con BIKTARVY.
• Esputo: ZN de guardia y baciloscopia (auramina) negativos.
• Esputo: Cultivo bacteriológico negativo.
• Serologías: VHB antiHBs +, VHC negativo, VHA (Ac+), CMV (IgG) +, VVZ (Ac+) Leishmania (-), Toxoplasma(-) y Treponema
pallidum (-)
• Quantiferón TBC: Negativo
• HLA B5701: Negativo
11. Caso clínico
Resolución de NAC
• Taquicardia e hipotensión: 2 días
• Fiebre, taquipnea e insuficiencia
respiratoria: 3 d
• Tos, astenia y disnea: 14 d
• Infiltrados pulmonares: 30d
Protocolo de neumonía adquirida en la comunidad. HUSE.
12. Caso clínico
24 julio
21 julio
EA/EF
-Cefalea fronto-parietal bilateral con pinchazos. Alteración de la
visión. Masa pulsátil a nivel del epigastrio con hipostesia y
hemiparesia de miembros superior e inferior izquierdo.
-Nervioso: No signos meníngeos. Pupilas isocóricas. PD
normorreactivas PI no reactiva debido a herpes oftálmico y
falta de visión.
TAC craneal sin contraste
Analítica
Sin hallazgos patológicos
significativos
Anemia y leucocitopenia
OD: Ansiedad
Indicaciones y tratamiento al alta:
Metamizol cada 8h y revisión por su MAP.
Si aumenta síntomas volver a urgencias.
EA
-Sensación de desvanecimiento acompañado de
pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo a nivel
distal.
-El dolor de cabeza no lo relaciona con su dolor
habitual de tipo migrañoso.
Mujer de 31 años de edad que acude a Urgencias del Hospital Can Misses por mareo y hemiparesia izquierda.
• NAMC.
• Antecedentes personales: No fumadora. No bebedora
• Antecedentes clínicos: Migraña con aura. Herpes Zoster oftálmico (12/2020)
EF días previos médico privado
-Romberg + izquierdo sin latencia.
OD: Migraña con aura
Indicaciones y tratamiento al alta:
Mazalt, naproxeno. Consultas externa
neurología.
25 julio
EA/EF
-Cefalea, vómitos, no diarrea, no dolor abdominal. Niega
fiebre.
-Acúfenos en OI. Sonofobia y fotofobia. Empeoramiento
dolor con movimientos cefálicos. Romberg negativo.
-Marcha levemente vacilante sin desviaciones
OD: cefalea
Indicaciones y tratamiento al alta:
Omeprazol, Rizatriptán. Ibuprofeno,
Paracetamol y Diazepam.
29 julio
Ingreso en neurología
13. Caso clínico
• Serologías: Treponema pallidum, VVZ (Ac+), Borrelia burgdorferi, VHB y VHC negativas.
• Serología VIH Positiva VIH-1
• LCR ( pruebas rápidas)
-BK urgente: negativa
-Cryptococcus neoformans (tinta china) POSITIVA
Se confirma en HUSE (aglutinación en látex)
• LCR Cultivo: Cryptococcus neoformans
• LCR bioquímica
• Hemocultivo: Cryptococcus neoformas
Glucosa en sangre: 84md/dl
CV: 2.211.314,00 copias ARN/ml. CD4=20 CD8=370)
15. Introducción
VIH (SIDA)
• SIDA 1981 VIH 1983 En el Instituto Pasteur de París (Premio Nobel 2008) lograron aislar e identificar un
retrovirus en un HSH con una linfadenopatía crónica.
• Virus RNA. Familia Retroviridae (VIH y HTLVI-II) Género lentivirus VIH-1,VIH 2 y VIS
• Transcriptasa inversa: RNA RNA-DNA DNAmc polimerasa DNAbc integrasa Incorporación a
genoma celular.
VIH SIDA
• VIH-1: M Subtipo B ( más prevalente)
• Alta variabilidad genética. Elevada tasa de error y no corrige (RNA polimerasa, transcriptasa
inversa)
Epidemiología
16. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD En España
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA VIH Y SIDA 2019
Conclusiones
• Tasa global de nuevos diagnóstico similar al resto de Europa.
• La tendencia de la tasa de nuevos diagnósticos es descendente.
• Personas de otros países 1/3 de los nuevos diagnósticos de VIH.
• España prueba gratuita y confidencial; 45,9% diagnóstico
tardío.
VIH
Nuevos diagnósticos de VIH acumulados en
Baleares (2003-2019). Total: 2.600 casos
17. Estructura (110nm diámetro)
• Envoltura
gp 120 (gp140, VIH-2). Unión a LT CD4 y CCR5 (MCFs) y CXCR4 (linf T)
gp 41 (gp36 VIH-2)
• Matriz intermedia
• Cápside troncónica
• Genoma: 2 hebras ¨idénticas¨ de RNA monocatenario.
• p24: Proteína principal cápside viral.
• Enzimas:
Transcriptasa Inversa
Integrasa : DNA proviral en cromosoma de las células.
Proteasa: Corta y crea proteínas funcionales del VIH.
Mecanismos de trasmisión
1. Sexual
2. Parenteral
3. Vertical o perinatal (lactancia materna)Cribado
embarazadas
18. Significación clínica VIH
Síndrome retroviral agudo
Síntomas en 40-80% de los casos
Duración: 7-14 días, tras 3-6 semanas postinfección.
Síndrome similar a la mononucleosis ( fiebre, erupción maculopapular,
úlcera orales, linfadenopatías, malestar general, adelgazamiento,
artralgia, faringitis y/o sudores nocturnos)
• ALTA VIREMIA
• DESTRUCCIÓN LT CD4+
• Aumento de CD8
Infección asintomática
-Duración: Años (10 años) hasta inmunodeficiencia clínica
• VIREMIA VARIABLE
• Disminución lenta de CD4+
• PRESENCIA Ac
El papel de la mutación CCR5-delta 32.
-Personas resistentes a la infección por VIH o menor replicación viral=Mejor pronóstico.
-Más prevalente en Europa Norte
19. Significación clínica VIH
Enfermedad progresiva a SIDA
Sistema inmunitario deteriorado
Se pierden 3,4 millones de CD4 al
día
• Afectación SNC
• Infecciones oportunistas
• Neoplasias
20. Significación clínica VIH
• Categoría 1: Linfocitos CD4 mayor o igual a 500 en número absoluto o bien CD4 mayor o igual al 29%
• Categoría 2: Linfocitos CD4 entre 200 y 499 o bien entre 14-28%.
• Categoría 3: Linfocitos CD4 menor de 200 o bien CD4 menor del 14%.
Todas las categorías son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la más avanzada posible.
21. Diagnóstico microbiológico
Razones de diagnóstico:
1. Identificar infección para decidir profilaxis o terapia antiviral. (accidente biológico)
2. Identificar portadores que puedan trasmitir la infección a otras personas. (donantes
sangre/órganos, embarazadas y parejas sexuales)
3. Seguir curso enfermedad y confirmar diagnóstico.
4. Evaluar eficacia del tratamiento.
Parámetros virológicos durante la infección:
• Antígeno p24
• RNA
• Anticuerpos
• Tipo de prueba
• Características de la infección del virus
• Estado inmunológico
22. Diagnóstico microbiológico
Serológico
Anti-VIH1/2+Ag p24
4ª generación
Informar
negativo
Ac anti-VIH y
p24 (por separado)
+/+ -/- -/+
Ac confirmatorio
Inmunoblot
Informar
negativo
• Inmunoblot: Prueba inmunocromatográfica para la
confirmación y diferenciación de anticuerpos
individuales contra los tipos 1 y 2 del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2)
• Antígenos VIH-1 (p31, gp160, p24, gp41) y VIH-2
(gp36, gp140)
-
+
Primoinfección
23. Diagnóstico microbiológico
Determinación de la carga viral plasmática del VIH RT-PCR en tiempo real
• Diagnóstico de la infección aguda
• Diagnóstico de la trasmisión materno-fetal.
- Se recomienda la detección del DNA proviral vs carga viral.
-Seguimiento durante 6 meses en el recién nacido.
• Valorar el riesgo de trasmisión.
• Monitorización tratamiento antirretroviral toma de decisiones en el cambio de
tratamiento.
Determinación de resistencias
• Los métodos genotípicos determinan las mutaciones en la secuencia primaria de nucleótidos del gen del
VIH objeto de estudio comparándola con la secuencia de una cepa salvaje
• Determinar resistencias en la transcriptasa inversa (IT), proteasa (Pro) e integrasa (INT).
• Las guías clínicas recomiendan la determinación de resistencias tanto en pacientes naïve como en los
fracasos.
• Poco accesibles a los laboratorios de rutina.
• Los estudios de resistencias aportan una información fundamental para conocer la epidemiología
molecular del VIH.
Determinación del tropismo viral
• CCR5 o CXCR5
24. TRATAMIENTO VIH
• Tratamiento TAR a todos los
pacientes VIH, tan pronto como sea
posible.
• Combinación de dos o tres
fármacos:
- 2 ITIAN+ 1 ITINN
-2 ITIAN + INI
-2 ITIAN + IP o/y IP/p
• La prevalencia estimada en España
de resistencias primarias en los
genes de la transcriptasa inversa y
la proteasa del 7,9%
25. ¿Qué es la PrEP?
La profilaxis pre-exposición al VIH Tenofovir disoproxilo fumarato 300 mg + Emtricitabina 200 mg
La PrEP reduce en más del 90% la probabilidad de adquirir la infección por el VIH.
• La OMS recomienda la utilización de la PrEP tomada diariamente y a demanda.
• España la PrEP está incluida dentro de Sistema Nacional de Salud (SNS) desde el 1 de noviembre de 2019 tan solo
en la modalidad de toma diaria.
Incluida dentro de SNS para los siguientes grupos de población :
1. HSH y personas transexuales VIH-negativas mayores de 18 años con al menos dos de los siguientes criterios:
-Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.
-Práctica de sexo anal sin protección en el último año.
-Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin protección en el último año.
-Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el último año.
-Al menos una ITS bacteriana en el último año.
2. Mujeres en situación de prostitución VIH negativas que refieran un uso no habitual del preservativo.
La PrEP no debe empezarse hasta 3 semanas después de descartar la infección por VIH
Un mal uso favorece la aparición de resistencias al tratamiento .
26. Take home messages
• La epidemia del VIH debe continuar su curso descendente, pero la pandemia por
SARS-CoV-2 podría enlentecer el proceso.
• Es necesario evitar los diagnósticos tardíos de VIH por la consecuencias que ello
conlleva.
• Ante una persona joven con infecciones de repetición hay que sospechar IMD.
• Uso de pruebas de cuarta generación reduce el periodo ventana a 13-15 días.
• Solicitar estudio de ITS antes un nuevo diagnóstico de VIH.
2017 2018 2019 2020 2021
HUSE 118 130 126 101 81
TOTAL 169 178 185 141 114
27. Bibliogragía
• Protocolo de neumonía adquirida en la comunidad. Hospital Universitario Son Espases.
• Protocolo neumonía en paciente VIH. Hospital Universitario Son Espases.
• Documento de consenso de GESIDA/plan nacional sobre el SIDA respecto al tratamiento
antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.
• Procedimientos microbiológicos SEIMC. Diagnóstico microbiológico de la infección por VIH
• Microbiología médica. Patrick R. Murray. Ken S.Rosenthal.
• CDC. Spanish Basics. What is SIDA?
• OMS. Organización Mundial de la Salud. VIH/sida