El documento proporciona información sobre las cefaleas y su clasificación y tratamiento en la sala de urgencias. Describe las cefaleas primarias como migrañas y cefaleas en racimo, y las cefaleas secundarias que pueden ser vasculares, infecciosas, traumáticas o neoplásicas. Ofrece detalles sobre los criterios para evaluar a los pacientes con cefalea y determinar si requieren estudios de neuroimagen o tratamiento de urgencia.

1. CEFALEAS . EQUIPO 1: Divia Jurado Álvarez Denis Martinez Bejarano. Rosario Sosa Acosta. Cristina Ruiz Serrano Mónica Uranga Rodríguez DEPARTAMENTO DE URGENCIAS Dr. Luis Javier Holguín López UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA FACULTAD DE MEDICINA

2. CEFALEA El dolor de cabeza constituye el 4% de todas las consultas a la sala de urgencias. Objetivo medico es identificar a los pacientes cuyas cefaleas son ocasionadas por estados de peligro de muerte. La mayoría de los pacientes tiene síndromes de cefalea primaria benigna. Solo desean atención rápida y eficaz para el dolor.

3. Epidemiología. Frecuencia de las migrañas 17% mujeres ―5% varones. La mayoría de los pacientes que acuden presentan síndromes de cefaleas primarias. 3.8% aqueja patología grave o secundaria.

4. Clasificación. SIC. 1988 . Cefaleas primarias: migrañas. por tensión En racimo Cefaleas secundarias

5. Causas secundarias: vasculares. Infección de SNC. Infección que no es en SNC. Otras alteraciones del SNC. Oftálmicas. Relacionadas con fármacos y toxicas o metabólicas. Diversos.(HTM, preeclamsia, feocromocitoma, fiebre, punción postlumbar, dental, otica.)

6. Tratamiento en sala de urgencias. El colegio estadounidense para médicos de urgencias. Categoría de la cefalea. Ejemplos. I. Causas secundarias criticas que requieren identificación y tx de urgencias. Hemorragia subaracnoidea, meningitis, tumor cerebral con ICP elevada. II. Causas secundarias críticas que no precisan necesariamente de identificación o tx de urgencias. Tumor cerebral sin ICP elevada. III. Causas secundarias por lo gral benignas y reversibles. Sinusitis, hipertensión, cefalea posterior a punción lumbar. IV. Síndromes de cefalea primaria Migraña, por tensión o en racimo.

7. Objetivos. Seleccionar adecuadamente al paciente para la investigación y tx de urgencias de las causas clínicas criticas sospechadas de cefalea secundaria. Dx y tratar eficazmente causas secundarias por lo gral. Benignas y reversibles. Proporcionar tx. eficaz para síndromes de cefaleas primarias. Medidas adicionales y seguimiento adecuados.

8. Antecedentes. Patrón de cefalea: Características atípicas : Lo describen como el peor dolor que jamás han experimentado. comienzan en días anteriores y empeoran de manera continua. Duración, gravedad, o sintomas en comparación con cefaleas previas.

9. Antecedentes. Inicio de cefalea: Repentino. Tras esfuerzo.(independiente de predicción de patología intracraneal).

10. Antecedentes. Ubicación de la cefalea: Localización no es dato específico (no base para dx). Migrañas -> Unilaterales. Cefaleas por tensión -> bilaterales. Hemorragia subaracnoidea -> Occipitonucal –predicción independiente de patología intracraneal.

11. Antecedentes. Síntomas relacionados: Características atípicas. Sincope. Alteración al nivel de la conciencia. Confusión. Dolor o rigidez de cuello. Alteraciones visuales persistentes. Fiebres. Convulsiones. Síntomas no neurológicos. Cambios visuales. Dolor ocular por glaucoma. Claudicación mandibular. Arteritis temporal. Congestión, dolor facial.

12. Antecedentes. Otros: Medicamentos. Traumatismos. Exposiciones toxicas. Cefaleas previas. Cualquier neuroimagen anterior. Estados comórbidos.

13. Antecedentes. Familiares: Migrañas. Nausea. Mareos. SAH. El riesgo de ruptura de aneurisma intracraneal en familiares de 1 y 2 ° es 4 veces mayor.

14. EXAMEN FÍSICO Signos vitales Anormalidad Posible causa grave

15. EXAMEN FISICO Examen no neurológico

16. EXAMEN FISICO Examen neurológico

17. EXAMEN FISICO Examen neurológico 39% Patología intracraneal

18. CONSIDERACIONES ESPECIALES MUJERES Migrañas usuales Reciben influencia de factores hormonales Tx – estrógenos EDAD AVANZADA Síndromes de cefalea primaria constituyen el diagnostico mas común

19. CONSIDERACIONES ESPECIALES NIÑOS Clasificación de los dolores de cabeza Enfermedad febril adyacente Comunes De peligro de muerte INFLAMATORIAS Infección dental Infección sinusal Intracraneales Meningitis Encefalitis POR TRACCION Neoplasmas Posteriores a la punción Presión intracraneal elevada Edema cerebral Hidrocefalia Hemorragia o hematoma intracraneal Absceso cerebral VASCULARES Enfermedad febril Migraña Hipertensión Anomalías vasculares Convulsiones Intoxicación CONTRACCION MUSCULAR Tensión Fatiga OTRA Traumáticos y postraumáticos Psicógenas

20. CONSIDERACIONES ESPECIALES NIÑOS Si el examen detallado no revela un estado de peligro de muerte, basta con administrar tratamiento sintomático con analgésicos simples y antipiréticos.

21. Uso de información clínica para orientar la toma de decisiones Categoría de la cefalea Ejemplos I. Causas secundarias criticas que requieren identificación y tratamiento de urgencia Hemorragia subaracnoidea, meningitis, tumor cerebral con ICP elevada II. Causas secundarias criticas que no precisan necesariamente de identificación o tratamiento de urgencias Tumor cerebral sin ICP elevada III. Causas secundarias por lo general benignas y reversibles Sinusitis, hipertensión, cefalea posterior a la punción lumbar IV. Síndromes de cefalea primaria Migraña por tensión o en racimo

22. Investigación del paciente con cefalea en la sala de urgencias CONTRAINDICACIONES. - ICP elevada - Nivel de conciencia normal - Examen neurológico normal

23. CEFALEAS PRIMARIAS

24. SINDROMES DE CEFALEA PRIMARIA

25. MIGRAÑA

26. Epidemiologia Muy común Mujeres Hombres

27. Fisiopatología Primeras teorías Causa fundamental vasculatura anormal Vasoconstricción Aura Vasodilatación Jaqueca punzante

28. Fisiopatología AURA Disfunción neuronal primaria Los síntomas neurológicos son resultado de la difusión lenta de la onda de hipoactividad neural que viaja a través del tejido encefálico. ↓ Flujo de sangre local

29. Fisiopatología Axones sensoriales del ganglio trigémino Reciben en gran medida la influencia de las estructuras intracraneales sensibles al dolor Vasos sanguíneos y sustancia dural Fosa posterior - Nervio cervical

30. Fisiopatología Dolor en la migraña Se relaciona con la activación de estos axones sensoriales Liberación de neuropéptidos vasoactivos Inflamación Vasodilatación local

32. Características Clínicas

33. El cuero cabelludo hipersensible en ocasiones No son específicos

34. Migraña con aura : - Similar - Se acompaña aura que surge con lentitud - No más de 60 min - Reversible

35. Letargo, hiperactividad, bostezo, depresión, apetito, retención de líquidos

36. Migraña oftalmopléjica - Paresia PC III, IV y VI Migraña retiniana - Escotoma monoocular o ceguera repentina Síndromes periódicos de la infancia - Dolor abdominal o vómito con posible ausencia de cefalea Infarto migrañoso - Aura de mas de 7 días - Neuroimagen de infarto FORMAS MENOS COMUNES

37. Tratamiento Experiencia previa con el fármaco

38. Dihidroergotamina (DHE) Agonista del receptor 5-HT (serotonina) Primera línea Vómito ( antieméticos metocloropramida proclorperazina )

39. Sumatriptán Menos efectos adversos ( calor, hormigueo, malestar torácico y malestar en el sitio de la inyección ) Costoso Mayor tasa de reincidencia a las 24h NO DEBE ADMINISTSRARSE A LAS 24H DE QUE EL PACIENTE RECIBA DHE U OTROS DERIVADOS DEL CORNEZUELO YA QUE AMBOS CAUSAN VASOCONSTRICCIÓN

40. Metoclopramida, Clorpromazina, Proclorperazina, Ketorolac

41. Opciones terapéuticas Dosis y adjuntos recomendados Contraindicaciones, precauciones y notas DHE Tx. Previo con metoclopramida o proclorperazina para reducir la náusea y vómito 1mg de DHE por vía IV durante 3 min, si el alivio no es adecuado, puede repetirse una vez más después de 60 min Contraindicaciones: Embarazo, hipertensión no controlada, enfermedad de arterias coronarias, enfermedad vascular periférica, uso reciente de sumatriptán Precauciones: Puede causar náuseas vómito, diarrea, dolor abdominal, calambres musculares CPZ Tx. Previo con bolo de solución salina normal IV reduce el riesgo de hipotensión 7.5 mg de CPZ IV cada 15 min hasta un máximo de 25 a 35 mg o hasta que se alivie la cefalea Precauciones: Clase C en el embarazo, puede producir hipotensión, somnolencia, reacciones disfonicas Notas: antiemético eficaz Proclorperazina 5 a 10 mg IV ídem Metoclopramida 10 mg IV Precauciones: Clase B en el embarazo. ídem Ketorolac 30 mg IV o 60 mg IM Contraindicaciones: intolerancia AINES o ulcera péptica Clase B en el embarazo Sumatriptán 6 mg SC Pueden repetirse 6 mg SC después de 1h si no hay mejoría Embarazo, HTA no controlada, enfermedad arterias coronarias, uso de cornezuelo, uso de MAOI

42. Indicaciones generales Habitación oscura y silenciosa Rehidratación

43. Dexametasona Reduce las recurrencias 20 mg IV después de la terapia estándar reduce las migrañas recurrentes a las 48-72 horas

44. Analgésicos opioides Meperidina para migrañas agudas Efectos adversos Exacerban el dolor

46. Profilaxis Son benéficos: - Beta bloqueadores - Bloqueadores de los canales de Ca - Antidepresivos triciclicos - AINES

48. Cefaleas en racimo Dolor muy grave Unilateral Orbital o supraorbital Temporal 15-180 min Se relacionan en el lado ipsolateral con: - lagrimeo - Congestión nasal - rinorrea - Inflamación facial - Miosis - Ptosis

49. Tratamiento De rápida acción Oxigeno eficaz en el 70% de los casos DHE y Sumatriptán AINES reducen frecuencia y gravedad

51. CEFALEAS SECUNDARIAS

52. Cefaleas secundarias Aquellas en las que existe una lesión subyacente Vasculares Infecciosas Traumáticas Neoplásicas Farmacológicas Diversas

53. CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEAS Vasculares HSA HIP HSD o HED ACV Trombosis sinusal cavernosa Malformación AV Arteritis temporal Disección carótida o vertebral Infección del SNC Meningitis Encefalitis Absceso cerebral Infección fuera del SNC Focal o sistémica Sinusitis Herpes zóster

54. CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA Alteraciones del SNC Tumor Seudotumor Oftálmicas Glaucoma Iritris Neuritis atópica Relacionadas con fármacos o metabólicas Nitratos y nitritos MAOI Uso crónico de analgésicos Hipoxia (altitud) Hipercapnia Hipoglucemia Intoxicación CO Abstención alcohol Diversos Hipertensión maligna Preeclampsia Feocromocitoma Fiebre Dental, ótica

55. Cefaleas secundarias

56. Criterios de alarma http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v31s1/original6.pdf Adaptado de Mateos y col.

57. Estudios complementarios Pacientes > 50 años Proteína C reactiva VSG Pacientes < 50 años Sospecha: infección, vómitos repetidos Alteraciones electrolíticas Ionograma, pruebas fx renal

58. Neuroimagen Sustentarse en la HC Datos clínicos de cefalea secundaria Criterios de alarma Indicadores*

59. Indicadores para la realización de una TAC Cefalea intensa de inicio explosivo Evolución subaguda con empeoramiento Signos y síntomas neurológicos focales, diferentes al aura migrañosa Papiledema o rigidez nucal Fiebre Signos y síntomas de HTIC No clasificable por HC Ansiedad marcada, dx dudoso

60. Hemorragia subaracnoidea 25% cefaleas graves repentinas Media edad 50 años Grave e inicio súbito Ubicación occipitonucal Hallazgos neurológicos normales Signos vitales normales Resolución del dolor TAC, PL, xancromía en LCR ( 2 semanas después de la HSA )

61. MENINGITIS Sospecha cefalea, fiebre, confusión y sx meníngeos (rigidez nuca, Kernig y Brudzinski ) TAC y PL Iniciar la administración de antibióticos

62. HEMATOMA SUBDURAL Antecedente de traumatismo remoto en paciente con cefalea Ancianos Cefalea, confusión, trastorno de la marcha o signos focales TAC Tx quirúrgico

63. ARTERITIS TEMPORAL >50 años Cefalea grave, palpitante Región frontotemporal Claudicación mandibular o polimialgia reumática Arteria afectada hipersensible, pulsos reducidos Complicación grave es la neuritis óptica isquémica

64. Dx 3 de los siguientes: >50 años Cefalea localizada de inicio nuevo Hipersensibilidad en arteria temporal Disminución del pulso Índice sedimentación eritrocitaria > 50 mm/h

65. SINUSITIS La infección e inflamación de los senos puede ocasionar dolor facial y cefalea. Sinusitis maxilar origina dolor en la parte anterior de la cara Sinsitis frontal sobre la frente Sinusitits etmoide detrás de los ojos Sinusitis esfenoide cefalea difusa Dolor varía con la posición de la cabeza Flujo nasal pigmentado Dolor dental de la arcada superior Transiluminación anormal

66. PSEUDOTUMOR CEREBRAL Jóvenes o mediana edad, obesos. Hipertensión intracraneal benigna. Alteraciones visuales, náusea y vómito Papiledema, TAC normal, estado conciencia normal LCR con presión elevada Tx: Acetazolamida y esteroides Punciones lumbares repetidas

67. FÁRMACOS Nitratos y nitritos Inhibidores de la monoaminoxidasa Antidepresivos Analgésicos de uso crónico AINES Opiáceos Paracetamol Isocarboxazida Nialamida Fenelzina Tranilcipromina Iproniazida Iproclozida Fenilalanina Propanolol Neonatalico

68. POST PUNCIÓN LUMBAR 10-36% presentan cefalea Fuga persistente de LCR de la duramadre Minimizar utilizando agujas de calibre pequeño Respuesta a analgésicos simples Parche sanguíneo (inyección epidural de sangre autológa a nivel de la PL )

69. Algoritmo diagnóstico de cefalea en urgencias

70. PREGUNTAS Mencione 2 tipos de cefaleas primarias Cual es la duración de una cefalea migrañosa 15 minutos a 1 hora Crónica 4 a 72 horas 1 semana Ninguna de las anteriores Mencione 3 signos de alarma

71. PREGUNTAS Son causas de cefaleas secundarias excepto : Hemorragia subaracnoidea Meningitis Tumor Migraña Fármacos Medicamento de elección para cefaleas migrañosas en pacientes no embarazadas Dihidroergotamina Sumatriptán Metroclopramida Ketorolaco