La hipertensión pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica preservada (ICFEP) se presenta en aproximadamente el 50% de los casos y conlleva un pronóstico peor. Estos pacientes suelen ser más ancianos y tener más comorbilidades. Aunque la etiología es multifactorial, la hipertensión pulmonar identifica a un subgrupo de pacientes más frágiles sin tratamiento efectivo actual. Se requiere una mejor caracterización fenotípica para diseñar ensayos clínicos que

1. NOVEDADES EN HIPERTENSIÓN PULMONAR
Hipertensión Pulmonar en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca y Función Sistólica
Preservada.
Antonio Castro Fernández
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario Virgen Macarena.
Sevilla.

3. La IC-FEP es un problema de enorme y creciente magnitud y
hasta la fecha, no existen tratamientos farmacológicos que hayan
demostrado mejorar su pronóstico
Incremento en la PAPm (>25 mmHg) en reposo con
elevación de la PCP (>15 mmHg) en presencia de FEVI
preservada. Forma parte de la tipo II de la clasificación de NIZA.
DEFINICIÓN

5. Pacientes con ICFEP tienen peor pronóstico que
los pacientes con ICFER al mismo nivel de HP
Leung CC et al. Am J Cardiol 2010;106:284-6
Salamon JN et al. J Card Fail 2014;20:467-75
HP-ICFEP vs. ICFEP
Presiones telediastólicas de ventrículo izquierdo mayores
Más ancianos
Obesos
> Presencia de EPOC
> Presencia de fibrilación auricular

7. S. Rosenkranz et al, European Heart Journal (2016) 37, 942–954

10. • Hipertensión arterial.
• Diabetes Mellitus.
• Obesidad.
• Insuficiencia renal.
• EPOC.
• Anemia.
• Déficit de Hierro.
• Vaso dilatación Anormal
inducida por el ejercicio
• Incremento de la rigidez
ventricular
• Elevadas RVP:
Hipertensión pulmonar

12. Las comorbilidades, la heterogenicidad y la etiología multifactorial son la
regla más que la excepción en los trastornos del anciano.

13. Parecen existir dos síndromes, uno que
comienza en el corazón y llega a la periferia
(ICFER); y otro que comienza en la periferia y
llega al corazón (ICFEP).
Ferrari, R., Böhm, M., Cleland, J. G.F., Paulus, W. J.S., Pieske, B., Rapezzi, C. and Tavazzi, L. (2015), Heart
failure with preserved ejection fraction: uncertainties and dilemmas. Eur J Heart Fail, 17: 665–671.
doi:10.1002/ejhf.304

14. En pacientes con ICFEP, existe una significativa correlación
entre Disfunción Endotelial Periférica y Resistencia Vascular
Pulmonar. El metabolismo del colágeno está alterado en estos
pacientes con Hipertensión Pulmonar. La evaluación de la
Disfunción Endotelial periférica y del metabolismo del
Colágeno pueden ser armas útiles para identificar pacientes
con ICFEP en riesgo de desarrollar Hipertensión pulmonar.

15. 1. ¿Qué determina la respuesta anormal del huésped a la
inflamación, que marca el inicio o la progresión de la
Hipertensión Pulmonar?
2. ¿Cual es el gatillo de esta respuesta inflamatoria:
autoinmunidad o infección?
3. ¿Cuáles características específicas de la respuesta
inflamatoria deben ser estimuladas o bloqueadas para
intervención terapéutica?.

16. S. Rosenkranz et al, European Heart Journal (2016) 37, 942–954

18. Los péptidos permiten identificar un tipo de paciente
específico (FENOTIPO), QUE MERECERA DIFERENTE
EVALUACIÓN Y MANEJO. Con la intención de mejorar el
cuidado individual.
Insuficiencia Cardiaca SÍNDROME
Insuficiencia Cardiaca diastólica FENOTIPOS
RIESGOS
CAJON
DE
SASTRE

19. Definición fenotípica del paciente con Insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada
M Senni et al. European Heart Journal (2014) 35,
2797–2811

20. El presente estudio destaca la importancia de la función
ventricular derecha y presión pulmonar sobre el pronóstico
en pacientes con ICFEP.
Goliasch G, Zotter-Tufaro C, Aschauer S, Duca F, Koell B, Kammerlander AA, et al. (2015). PLoS ONE 10(7):
e0134479. doi:10.1371/journal.pone.0134479

21. ADAPTACIÓN VENTRICULAR DERECHA
La supervivencia en HP está ligada a la función ventricular derecha
Von Noordegraaf A, Haddad F., et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:D22–3
Fenotipos Adaptado Maladaptado
Remodelado
Tamaño VD
Masa
Normal
Mayor
Dilatado
Menor
Función
Acoplamiento VA
FEVD
Test CP(vent y ejer)
BNP
Normal
Preservada
Normal
Normal
Menor
Disminuida
Disminuido
Elevado
Molecular
Micro-RNA
Apelina
GF-Insulin like 1
GF-Vascular Endotelial
Normal
Aumentado
Aumentado
Aumentado
Disminuido
Reducido severo
No aumentado
Normal/reducid
o
Modificado de J Am Coll Cardiol 2013;62:D22–3
Right Ventricular Adaptation and Failure in Pulmonary Arterial
Hypertension. Ryan JJ et al. Can J Cardiol. 2015 Apr;31(4):391-406.
Modulation of miRNAs in Pulmonary Hypertension. Gupta S, Lil L. Int J
Hypertens. 2015;2015:169069Epub 2015 Mar 11.

22. S. Rosenkranz et al, European Heart Journal (2016) 37, 942–954

23. La hipertensión pulmonar en ICFEP es
enfocada como una condición crónica que
ante todo afecta a:
• Paciente ancianos
• Con múltiples comorbilidades
• Marcador de duración de la enfermedad e
insuficiencia mitral funcional
• Principal razón de hospitalización, deterioro
clínico y peor pronóstico.
FENOTIPOS

24. JACC Vol. 62, No. 15, 2013
Esquema teórico de IC-FEP:
Fenotipos de pacientes
Perfiles de riesgo
Tratamientos teóricos

25. FENOTIPOS
ICFEP HP-ICFEP
A. DISNEA DE ESFUERZO 1. FENOTIPO VENTRICULAR
- DE VENTRÍCULO IZQUIERDO
B. SOBRECARGA DE LÍQUIDOS - DE VENTRÍCULO DERECHO
C. HIPERTENSIÓN PULMONAR 2. SITUACIÓN HEMODINÁMICA
- POSTCAPILAR
- COMBINADA: REVERSIBLE
FIJA

26. • Hay que mirar a la IC-FEP y la HP-ICFEP con otros ojos:
− Cuadro sistémico
− Etiología y fisiopatología multifactorial
− Heterogenicidad fenotípica
− Relación estrecha con las comorbilidades.

28. S. Rosenkranz et al, European Heart Journal (2016) 37, 942–954

29. Medida, lectura e interpretación de PCP.
Potenciales Factores de confusión y criterios de validez.
1. Medida y lectura de trazados de presión
Medida Debe ser un reto
No es posible en todos los pacientes (arterias
dilatadas)
Cero Medio torácico
Punto de lectura Final de la espiración normal.
2. Factores preventivos para la correcta interpretación de los trazados de presión
Uso de diuréticos Pueden alterar artificialmente la relación PCP/PTDVI
EPOC Cambios respiratorios exagerados (método digital)
Fibrilación auricular Media de 5 medidas
Onda V gigante Insuficiencia mitral
Deformidad torácica Pérdida de referencias
Obesidad abdominal Aumento de presiones en tórax y abdomen.
3. Criterios de validez de la medida de PCP
Valor de PCP PCP = o < PAPd
Variaciones respirofásicas Cambios respiratorios visibles
Posición de catéter Fluoroscopia
Aspiración Flujo libre en cateter
S. Rosenkranz et al,
European Heart Journal (2016) 37, 942–954

30. Estadios circulatorios en la
Hipertensión Pulmonar
S. Rosenkranz et al, European Heart Journal (2016) 37, 942–954
Los pacientes con HP-ICFEP tienen una relación PTDVI/Vol
exagerada. Pequeños cambios de volumen están
asociados a a aumento de las presiones de llenado. Así
una sobrecarga de 500 ml de salino en 5-10 min puede
poner de manifiesto Hipertensión pulmonar venosa
enmascarada. PCP>18 mmHg se puede considerar como
respuesta patológica a esta sobrecarga.

31. Estadios circulatorios en la
Hipertensión Pulmonar

33. INSUFICIENCIA CARDIACA SISTOLICA
• Múltiples estudios clínicos
randomizados doble ciego.
• Tratamientos basados en resultados.
• Consenso general en la comunidad.
• Medicina basada en la evidencia.
INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTOLICA
• Estudios mecanicistas y pequeños,
ensayos no definitivos.
• Terapia empírica basada en síntomas.
• Consenso limitado.
• Desconexión entre ensayos
randomizados y datos observacionales.
• Medicina basada en la anécdota
Solomon. Estudio Paramount.

34. • Heterogenicidad fenotípica de la ICFEP.
• La mayoría de los pacientes tienen elevadas las
presiones de llenado en reposo o al esfuerzo o en
ambos casos.
• La severidad de esta elevación, la retención de
volumen, la presión pulmonar y la disfunción
ventricular derecha son muy variables.
• Etiología y fisiopatología Multifactorial. (Síndrome)
• Afectación sistémica (comorbilidades).
“UNA TALLA PARA TODOS”
CONEXIÓN ENTRE:
• Tratamientos
• Fenotipo de pacientes
• End points testados
Journal of the American College of Cardiology Vol. 62, No. 15, 2013
Journal of the American College of Cardiology Vol. 63, No. 5, 2014

35. Estos hallazgos sugieren:
• Una variabilidad biológica individual en
la evolución, en parte diferenciada del
estadio hemodinámico.
• Son necesarios distintos Objetivos
Terapéuticos.

36. CONCLUSIONES
HP-ICFEP
1. Condición presente en el 50% de los pacientes
2. Etiopatogenia multifactorial
3. Forma parte de la definición fenotípica y tiene la suya propia
4. El diagnóstico es un reto en ocasiones
5. Identifica pacientes más frágiles, con mayor carga de comorbilidades y peor pronóstico
6. Presente en estadios más avanzados de la enfermedad
7. Causa mayor índice de hospitalizaciones, morbilidad y mortalidad
8. Huérfana de tratamiento efectivo actual

37. CONCLUSIONES
Futuro
- Identificación fenotípica de pacientes con alto riesgo de eventos (BNP, Mixta fija,
disfunción VD, etc…)
- Identificación de nuevos mecanismos etiológicos.
- Diseño adecuado de nuevos ensayos randomizados (grandes poblaciones con
caracterización fenotípica y objetivos bien definidos).
- Ensayos longitudinales para evaluar desarrollo de disfunción ventricular derecha