Este documento trata sobre los fármacos y la insuficiencia hepática. Explica que muchos fármacos se metabolizan en el hígado y que la insuficiencia hepática puede afectar su metabolismo y eliminación, lo que requiere ajustes de dosis. También discute cómo evaluar la función hepática y realizar ajustes de dosis específicos para diferentes fármacos en pacientes con insuficiencia hepática.

2. Fármacos e
Insuficiencia hepática
Mª Micaela Viña Romero
Residente Farmacia Hospitalaria 4º año

3. Indice
.- Procesos Farmacocinéticos.
.- Función hepática en la farmacocinética.
.- Factores modificadores de la función hepática.
.- Insuficiencia hepática.
.- Alteraciones de los fármacos en IH. farmacocinéticas y
farmacodinámicas.
.- Hepatotoxicidad por fármacos.
.- Evaluación de la función hepática.
.- Ajuste de fármacos en Insuficiencia hepática.

4. Procesos farmacocinéticos
1.Liberación
2.Absorción
3.Distribución
4.Metabolización
5.Excreción

5. .- Procesos metabólicos:
Reacciones de fase I
Oxidación
Reducción
Hidrólosis
Reacciones de fase II
Glucuronidación
Acilación
Conjugación con glutatión
.- Excreción biliar
Función hepática
Fármaco Metabolito
Metabolito
conjugado
Excreción
renal o biliar
Fase I
Fase II

6. .- Edad
.- Sexo
.- Dotación genética
.- Insuficiencia Hepática
.- Dieta
.- Interacciones con otros fármacos o sustancias capaces de modificar
el metabolismo. Inducción e inhibición.
Factores modificadores de la función hepática
Inductores Inhibidores
 Fenitoína
 Rifampicina
 Isoniacida
 Carbamacepina
 Amiodarona
 IBPs
 Antimicóticos azólicos
 Inhibidores de la proteasa
 Quinolonas

7.  Fracaso de la función hepática.
1. Aguda
2. Crónica
IHAG IHCC IHCD
Encefalopatía +++ Precipitante +/-
Quick <40% 60-90%
Ictericia +++ - ++
Albúmina disminuida +++ - +++
Ascitis - - +++
Hipoglucemia + - -
Hiperglucemia - +/- +
Síndrome hipogonadismo - + +++
Síndrome cutáneo vascular - + +++
Circulación hipercinética - + +++
Infección +++ - +++
Insuficiencia hepática (IH)

8. 1. Factores que alteran la respuesta a los fármacos
1.1. Farmacocinéticos 1.2. Farmacodinámicos.
a) Características del fármaco. a) Aumentan el efecto
b) Características de la enfermedad. b) Reducen su acceso al lugar
de acción.
Alteraciones de los fármacos en IH

9. Eh <0,3 (baja tasa de extracción):
.- Se elimina solamente el fármaco libre = eliminación restrictiva.
.- Su eliminación depende de cambios en la unión a proteínas
plasmáticas y de cambios en la actividad enzimática hepática.
.- Su eliminación no depende de cambios en el flujo sanguíneo =
eliminación flujo-independiente.
Eh >0,7 (alta tasa de extracción):
.- Se elimina el fármaco libre y el fármaco unidos a las proteínas
plasmáticas= eliminación no-restrictiva.
.- Su eliminación no depende de cambios en la unión a proteínas
plasmáticas y ni de cambios en la actividad enzimática hepática.
.- Su eliminación depende de cambios en el flujo sanguíneo =
eliminación flujo-dependiente.
Farmacocinéticos

10. b) Características de la enfermedad.
Absorción:
Capilarización sinusoidal.
Derivación portosistémica.
Distribución:
Hipoalbuminemia
Hiperbilirrubinemia
↓ de la α-glicoproteína
Metabolismo:
↓ de la cantidad o actividad enzimática del hepatocito.
↓ del flujo hepático
↓ de la masa celular
Farmacocinéticos
Excreción renal:
↓ de la función renal
Excreción biliar:
Obstrucción biliar

11. a) Aumento del efecto:
Aumento del número de receptores de GABA o de la actividad
gabaérgica.
Aumento de la permeabilidad de la BHE.
Disminución de la síntesis de factores de coagulación.
b) Disminuye su acceso al lugar de acción.
Diuréticos del asa.
Farmacodinámicos

12.  Principal causa de I.H. aguda y trasplante hepático en Occidente.
 Primer motivo de retirada de fármacos del mercado.
 Efectos adversos son idiosincráticos.
 Espectro clínico variable.
Hepatotoxicidad por fármacos

13. Trastorno Fármaco
Necrosis hepatocelular aguda Isoniazida, cloxacilina, halotano,metildopa,
paracetamol
Hígado graso Tetraciclina, ácido valproico, corticosteroides,
AINES, amiodarona
Colestasis aguda Anticonceptivos orales, andrógenos,
clorpromazina
Colestasis crónica Clorpromazina, amitriptilina
Hepatitis/Necrosis crónicas Metildopa, nitrofurantoina, dantroleno
Fibrosis y cirrosis Metotrexato
Trastornos vasculares Anticnceptivos, andrógenos, azatioprina
Reacciones granulomatosas Hidralazina, alopurinol, carbamacepina
Hepatotoxicidad por fármacos

14. a) Valoración con marcadores exógenos.
Flujo dependientes: verde de indocianina, lidocaína, sorbitol.
Flujo independientes: aminopirina, antipirina, cafeína, eritromicina.
c) Indice de MELD. Es utilizado para valorar la gravedad de la cirrosis
que se correlaciona con la mortalidad a 3 meses.
b) Clasificación de Child-Pugh. Basada en ascitis, encefalopatía y
parámetros analíticos.
Evaluación de la función hepática
Clase Puntos Pronóstico
Clase A 5-6 Bueno y riesgo quirúrgico leve.
Clase B 7-9 Regular y riesgo quirúrgico variable.
Clase C >10 Malo y riesgo quirúrgico muy alto.

15. Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos unidades
Bilirrubina <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) μmol/l (mg/dl)
Albúmina sérica >3.5 2.8-3.5 <2.8 g/l
INR / Tiempo de
protrombina
<1.7 / >50 1.71-2.20 / 30 - 50 > 2.20 / <30 sin unidades / %
Ascitis Ausente
Suprimida con
medicinas
Refractaria sin unidad
Encefalopatía
hepática
Ausente
Grado I-II (o
suprimida con
medicinas)
Grado III-IV (o
refractaria)
sin unidad
Evaluación de la función hepática
b) Escala de Child-Pugh.

16. Para los fármacos que se metabolizan un 65-70% vía hepática se debería
considerar:
.- Reducción de un 25% de la dosis en pacientes con puntuación de 8-9.
.- Reducción de un 50% de la dosis en pacientes con puntuación de 10.
.- Reducción de un 50-75% de la dosis en pacientes con puntuación >10.
Ajuste de dosis en pacientes con IH

17. Antiinfeccioso Recomendación
Rifampicina Clase B: Bajar dosis hasta 5 mg/kg y controlar
hemograma.
Clase C: Contraindicado.
Sulfametoxazol-trimeto. Clase C: Contraindicado.
Voriconazol Clase B: Terapia oral: inicio 400/12h y
mantenimiento 100/12 h.
Terapia i.v.: inicio 6 mg/Kg/12 h y
mantenimiento 2 mg/kg/12 h.
Fluconazol Controlar niveles en disfunción hepática para
evitar lesiones hepáticas más graves
Isoniacida Enzimas hepáticas con valores > 3 veces LSN
considerar reducción de dosis.Para límites > 5
veces LSN interrumpir tratamiento.
Isoniacida-Rifampicina Contraindicado
Espiramicina Contraindicado
Ajuste de dosis en pacientes con IH

18. Antiinfeccioso Recomendación
Itraconazol y Etambutol Monitorización función hepática, si aparece alguna
alteración interrumpir tratamiento.
Metronidazol Clase C: reducción de dosis al 50%
Piperacilina/Tazobactam Clase A y B: Reducción de dosis si IR.
Clase C: Reducción según parámetros hepáticos
Anfotericina B No requiere ajuste pero precaución con abelcet.
Aztreonam Evitar administración durante periodo prolongado
Caspofungina Clase B: Dosis de carga igual (70 mg/24 h) y
mantenimiento (35 mg/24 h) Anidulafungina.
Ceftazidima y Cloxacilina No ajustar, sólo cuando coexista I.R.
Clindamicina Clase C: Ajuste en función de parámetros
hepáticos
Doxiciclina Clase C: se ajusta en función de parámetros
Ajuste de dosis en pacientes con IH

19. Analgésicos Recomendación
A.A.S Clase A y B: Riesgo de hemorragias digestivas, retención
hidrosalina. Se recomienda usar la menor dosis posible.
Clase C: contraindicado.
Amitriptilina Utilizar con extremada precaución y controlando niveles
plasmáticos.
Buprenorfina Controlar niveles y disminuir dosis en base a resultados.
Codeína Evitar su uso en la medida de lo posible. Si no, disminuir
dosis hasta alcanzar la mínima efectiva.
Diclofenaco Clase A y B: Evitar su uso en la medida de lo posible. Si
no, disminuir dosis hasta alcanzar la mínima efectiva.
Clase C: contraindicado.
Fentanilo Tiende a darse un aumento de los niveles. Valorar una
reducción de dosis en base a los resultados.
Ajuste de dosis en pacientes con IH

20. Analgésicos Recomendación
Metadona Utilizar con extremada precaución y controlando
niveles plasmáticos. Reducir la dosis si fuese
necesario.
Mirtazapina Utilizar con extremada precaución y controlando
niveles plasmáticos. Reducir la dosis si fuese
necesario.
Metamizol Extremar precaución en tratamientos prolongados,
no se dispone de datos.
Morfina oral Si el daño hepático es crónico, valorar una
disminución de dosis.
Morfina i.v. Evitar su uso por riesgo a encefalopatía hepática. Si
no posible, ajustar dosis en base a resultados de
pruebas hepáticas.
Oxicodona oral e i.v. Clase A: No ajustar, pero tener precaución
Clase B y C: Iniciar con 50% y 35% de dosis
respectivamente y titular con precaución.
Ajuste de dosis en pacientes con IH

21. Analgésicos Recomendación
Ibuprofeno Clase A y B: No ajustar, pero extremar precaución y
controlar niveles en tratamientos prolongados.
Clase C: contraindicado.
Ketorolaco Clase A y B: No ajustar, pero extremar precaución y
controlar niveles en tratamientos prolongados.
Clase C: contraindicado.
Paracetamol Evitar dosis superiores a 2 g/día. No superar niveles de
300 mcg/ml de sangre.
Paracetamol-
codeína
Clase A y B: No exceder de 6 cápsulas diarias.DOSIS
Clase C contraindicado.
Petidina Evitar, riesgo de aparición de encefalopatía hepática.
Tramadol Clase C: La especialidad retard está contraindicada.
Venlafaxina Clase A y B: Reducir dosis un 50%.
Clase C: reducir dosis a < 50% en función de tolerancia
Ajuste de dosis en pacientes con IH

22. APAFIH
Muchas gracias
1º) ¿Qué fármacos se eliminan (metabolizan) por esas vías?
2º) ¿ Cómo les afecta el grado de disfunción hepática?

23. Muchas gracias
Nos encontramos en la planta -1.
Nuestros teléfonos:
1756 CIM
2328 Dispensación
2056 Busca farmacéutico de guardia
Farmacéutico de guardia 24 h
Estamos a vuestra entera disposición.

26. NUTRIENTES ACCEDEN AL HÍGADO POR ARTERIA HEPÁTICA
Hepatocitos expuestos a diferentes funciones metabólicas de las habituales
Disminución de flujo portal (Principal Factor Hepatotrófico)
Hepatopatía por nutrición parenteral

27. REPOSO INTESTINAL PROLONGADO
Secreción y absorción de ácidos biliares disminuida
Alteración de relación hormonal Hígado/intestino
Cambio de nicho ecológico en intestino:
HEPATOTÓXICOAc. litocólico
Translocación bacteriana
Hepatopatía por nutrición parenteral

28. Nutrientes acceden al hígado por
arteria hepática en lugar de vena
porta.
Reposo intestinal prolongado.
Nutrición hiperosmolar respecto
a la fisiologica.
Hepatopatía por nutrición parenteral

29. NP HIPEROSMOLAR RESPECTO A LA FISIOLÓGICA
Cambios en resorción iónica en los colangiolos (Ca y Na),
mayor reabsorción de agua
Colestasis extrahepática debido al
aumento de flujo biliar no AB-dependiente
Hepatopatía por nutrición parenteral

30. .- Evitar los fenómenos sépticos, sobre todo los de origen intestinal
o
del catéter.
.- Mantener los estímulos orales o enterales.
.- Evitar los estasis intestinales, que favorecen el crecimiento
bacteriano y el exceso de absorción del ácido litocólico.
.- Protocolizar en cada paciente la descontaminación intestinal con
antibióticos adecuados.
.- Corregir precozmente la hipoproteinemia y otras alteraciones
homeostáticas.
Prevención y tratamiento