Pie diabetico infectado parte 2

INFECCIONES
EN EL PIE DIABETICO
2015

INFECCIONES EN EL PIE DIABETICO
*Para el 2030 se esperan que vivan 439 millones
de diabéticos en el mundo
*El riesgo de ulceras en los pies a lo largo de la vida
en un diabético (Tipo 1 o 2)puede llegar al 25%
*El riesgo infecciones en el pie en los diabéticos
es del 4% en la comunidad y del 7% en los centros
terciarios.
Clinical Infectious Diseases 2012: (54):132
Med Clin N A 2013: 911

*Causa de las dos terceras partes de todas las
amputaciones no traumaticas (principal causa)
*El 50% de los amputados mueren dentro de
los dos años de la amputación
*El 80% de las amputaciones son precedidas por
úlceras en los pies
*Causa de morbimortalidad en diabéticos
*Principal causa de internación en diabéticos

Factores de riesgo para desarrollar úlcera: la infección es posterior
Neuropatia
Sensorial: sensibilidad al dolor y temperatura
Autonómica: piel seca
Motora: deformidades: lesiones por presión
Enfermedad vascular periférica diferente a los no diabéticos
Disminución del flujo sanguineo
Enfermedad microvascular
Insuficiencia renal avanzada
Mal control glucemico
Disminución de función de neutrófilos y defensas
Trauma
Heridas y sobreinfección

Factores de riesgo de infección:
Úlcera que llega al hueso
Úlcera presente por más de 30 días
Historia de úlceras recurrentes en pies
Úlcera traumática
Enfermedad vascular periférica en el miembro
afectado
Amputación previa de extremidad
Neuropatia sensorial
Insuficiencia renal y transplante renal
Historia de caminar descalzo
Med Clin N A 2013: 911

Causas:
*Ulceras neuropáticas
*Ulceras isquémicas
*Heridas traumáticas
*Fisuras en la piel
*Defectos en la piel del pie o en el lecho ungueal

Evaluación:
*Paciente en forma global
*Afectación del miembro
*Infección del miembro

Manifestaciones clínicas:
Espectro de la infección
Piel superficial, articulaciones, huesos y sistémica
Signos de inflamación: eritema, calor, edema y dolor
y /o presencia de pus en úlcera o salida por orificio o
signos secundarios: secreciones no purulentas, tejido
de granulación friable o decolorado, mal olor, bordes
de la herida no granulantes .

Manifestaciones clínicas:
Espectro de la infección
En infecciones necrotizantes: bullas cutáneas,
gas en tejidos blandos, secreciones malolientes
Gangrena, isquemia severa y necrosis tisular.

Clasificación de Wagner( profundidad y presencia de necrosis):
Grado 0: pie de riesgo sin úlcera
Grado 1: ulcera superficial que compromete
completamente la piel pero no tejidos
subyacentes
Grado 2: ulcera profunda, penetra debajo de los ligamentos y
músculos, pero no compromete hueso ni formación
de abscesos
Grado 3: ulcera profunda con celulitis o formación de abscesos,
frecuentemente con osteomielitis
Grado 4: gangrena localizada
Grado 5: gangrena extensa que compromete todo el pie

Clasificación de úlceras del pie diabético (PEDIS): perfusión,
extensión, tamaño y profundidad, infección y sensibilidad:
Grado I No infectada Herida sin pus o señales de infección
Grado II Infección leve Lesión apenas involucrando la piel
y TCS con la presencia de 2 o más
signos: calor local, eritema de
0,4-2 cm alrededor de la úlcera,
dolor local, edema local, secreción
de pus

Clasificación de úlceras del pie diabético (PEDIS): perfusión,
extensión, tamaño y profundidad, infección y sensibilidad:
Grado III Infección moderada Eritema > de 2 cm con uno de las
signos citados o infección
involucrando estructuras más profundas
que piel y TCS (fascitis, absceso profundo,
osteomielitis, artritis, gangrena)
Grado IV Infección severa Cualquier infección en el pie con la
presencia de SIRS o inestabilidad
metabólica

INFECCIONES EN PIE DIABETICO
• Score SINBAD
Categoria Definición Score
_____________________________________________
Sitio Dedos 0
Antepie y tobillo 1
_____________________________________________
Isquemia Flujo de sangre del
pie intacta: por lo
menos un pulso palpable 0
Evidencia clínica de
isquemia 1
_____________________________________________

• Score SINBAD
_____________________________________________
Neuropatia Sensibilidad conservada 0
Pérdida de sensibilidad 1
_____________________________________________
Infección Ausente 0
Bacteriana Presente 1
_____________________________________________

• Score SINBAD
_____________________________________________
Área Úlcera < de 1 cm2 0
Úlcera igual o > 1 cm2 1
_____________________________________________
Profundidad Piel y celular subcutáneo 0
Músculo, tendón o
mayor profundidad 1
_____________________________________________

• Score SINBAD igual o mayor de 3:
« paciente de alto riesgo»
* Criterio de Internación:
PEDIS 3 y 4
SINBAD 3 o mayor

• Rx del pie :
Deformidades y destrucción ósea
Gas en tejidos blandos
Cuerpos extraños radiopacos

• Rx del pie : otros hallazgos
Elevación o reacción perióstica
Pérdida de corteza con erosión ósea
Pérdida focal del patrón trabecular o de la
radiolucencia medular
Esclerosis ósea con o sin erosión
Secuestro óseo
Edema de partes blandas
Clinical Med N A 2013:911

*La valoración y tratamiento interdisciplinario
mejora la evolución
*Evaluación por cirugía vascular si hay evidencia
clínica o estudios de imágenes de isquemia
( ecodoppler, angiotomografía) o sospecha de
arteriopatia periferica (aunque los pulsos
perifericos estén presentes)
*Evaluación por traumatologia

Interconsulta quirurgica urgente:
*Evidencia de sepsis
*Rápida progresión de la infección
*Extensa necrosis o gangrena
*Crepitación al examen o gas tisular en imágenes
*Petequias o equimosis extensa
*Bullas, especialmente hemorrágicas
*Aparición de anestesia en la herida
*Dolor desproporcionado al examen clínico
*Pérdida reciente de función neurológica
*Isquemia crítica del miembro
*Extensa pérdida de tejidos blandos
*Extensa destrucción de hueso, especialmente parte media
y retropie
*Falla en mejorar la infección con tratamiento adecuado

Toma de muestra previa a ATB si es posible:
No recomendado:
Cultivo sin limpieza y debridamiento de la úlcera
Cultivo por hisopado de la úlcera o drenaje de la
misma

Toma de muestra previa a ATB si es posible:
Recomendado:
Aspirado de secreciones purulentas o de tejido con
celulitis con aguja y jeringa esteril
Tejido para cultivo por raspado o curetaje o biopsia
de la base de la úlcera previamente debridada

Germenes:
Infecciones leves sin recibir antibióticos previamente:
*Estafilococo Aureus
*Estreptococo beta hemolitico
Infecciones moderadas a severas:
Polimicrobianas:
Cocos gram positivos
Bacilos gram negativos( E. Coli, Proteus, Klebsiella,
Pseudomona)
Anaerobios (Peptoestreptococo, Bacteroides)
Clin Med N A 2013: 911

Tratamiento ATB :
Infección leve (usualmente vía oral):1-2 semanas
Cefalexina Estafilo. Aureus MS
Amoxicilina-Clavulanico Estreptococo
Levofloxacina
Clindamicina
Trimetoprima-Sulfametoxazol Estafilo aureus MR
Doxiciclina

Tratamiento ATB :
Infección moderada a severa (usualmente vía EV): 2-3 semanas
Ampicilina-sulbactam Estafilo. aureus MS
Imipenem Estreptococo
Levofloxacina o ciprofloxacina + clindamicina Anaerobios
Ceftriaxone + metronidazol
Vancomicina Estafilo.aureus MR
Linezolide
Daptomicina
Piperacilina-tazobactam Pseudomona aeruginosa

Otros tratamientos concomitantes :
*Debridamiento
*Disminución del sitio de presión
*Procedimientos quirúrgicos:
Lavado, remoción de tejido necrótico y
callos, drenaje de colecciones purulentas
*Elevación del miembro si hay edema
*Revascularización: endarterectomia, by pass,
angioplastia, stent
*Amputación
Clin Med N A 2013: 911

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