2. a) Nombre y Apellido: Erwin Barderomar Aranibar
b) Sexo: Masculino
c) Edad: 56
d) Estado civil: Casado
e) Sala: Cirugía
f) Cama: 16
g) Procedencia: Dpto SCZ– Prov. Andrés Ibáñez
h) Grado de instrucción: Bachiller
i) Ocupación: Ninguna
j) Religión: Católico
k) Fecha de admisión: 23/10/2023
l) Dx médico de ingreso o presuntivo
m) Motivo de consulta: Herida en el pie izquierdo
n) Intervención quirúrgica: Ninguna
DATOS GENERALES DEL CLIENTE / PACIENTE
3. PERFIL DEL PACIENTE
Cuadro clínico de mas o menos dos semanas, presentar herida en región del pie izquierdo de más
o menos 3cm de diámetro, paciente con 1 año de ser diabético acude a su centro de salud se
realiza estudio de cultivo de la herida positivo a E. COLI. Afebril.
Nota de ingreso de Emergencia
Paciente de 56 años de edad con diagnóstico de:
Pie diabético
DMT2
Paciente: Al momento refiere que pudo conciliar el sueño fisiológico, afebril, al momento
hemodinámicamente estable ventilando espontáneamente sin aporte de oxígeno.
4. PERFIL DEL PACIENTE
Valoración de enfermería
Paciente de sexo masculino de 56 años ingresa a sala de cirugía con diagnóstico de Diabetes
mellitus tipo II con Glasgow de 14/15 piel y mucosa hidratada se observa vía Tapón heparinizado
permeable en M.S.D. con aparentemente estable dentro de los parámetros normales signos vitales
T°: 37,1°C FC: 80x´ .R: 21x´ P/A: 120/70 mmhg Peso: 60kg Talla: 170cm IMC: 24.5 al
momento de la valoración paciente refiere poco conocimiento sobre la nutrición adecuada para su
patología y control adecuado de la glicemia capilar y refiere deficiencia económica.
se observa herida en el M.I izquierdo (pie) herida leve con presencia de ulceras diabéticas
5. PERFIL DEL PACIENTE
Al examen físico.
Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos.
Abdomen: Plano RHA (+) no doloroso a la palpación superficial y profunda.
Genitourinario: Sin particular diuresis (+) catarsis (-).
Extremidades: Conservados sin evidencias, en la región del M.I. izquierdo herida (pie) de más o
menos 5cm sin signos de secreción e inflamación, cubierto por gasa y vendaje limpio.
6. ANTECEDENTES DEL PACIENTE
a) Antecedentes personales patológicos
Enfermedad de infancia: no refiere
Enfermedad de adolescencia: no refiere
Enfermedad de adulto: DMT2
Chagas: no refiere
Hipertensión arterial: no refiere
b) Antecedentes familiares
Padre: HTA, CHAGAS
Madre: DMT2
Hijos: NO REFIEREN
c) Antecedentes familiares
Padre: HTA, CHAGAS
Madre: DMT2
Hijos: NO REFIEREN
d) Antecedentes quirúrgicos
No presenta
e) Antecedentes psicosociales
Paciente masculino de 56 años de edad natural de
Cochabamba radica en la ciudad de Santa Cruz,
actualmente vive en casa propia, comerciante
cuenta con ingreso económico igual que su
esposa.
9. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL DIAGNÓSTICO MEDICO
a) Definición (Diabetes mellitus tipo II)
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica producto de un desorden en el metabolismo de
los carbohidratos, grasas y proteínas, caracterizada por la elevación de la concentración de
glucosa en la sangre, o hiperglicemia en ayunas, deficiencia relativa de insulina, glucosuria y una
tendencia a desarrollar Ateroesclerosis, Microangiopatía, Nefropatía y Neuropatía.
10. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL DIAGNÓSTICO MEDICO
b) Fisiopatología
Diabetes mellitus tipo 2
Suele aparecer con mayor frecuencia, después de los 30 años, en sujetos obesos, con
resistencia a la insulina. La producción endógena de insulina basta casi siempre para evitar la
Cetoacidosis, pero, si el estrés alcanza una intensidad superior, puede aparecer una CAD.
La intolerancia a la glucosa (IG) y las alteraciones de la glicemia en ayunas (AGA)
Son categorías con que se define a pacientes con niveles plasmáticos anómalos de la glucosa,
que no cumplen los criterios diagnósticos establecidos para la Diabetes Mellitus.
11. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL DIAGNÓSTICO MEDICO
c) Signos y síntomas:
Los síntomas generales de la Diabetes Mellitus son: polidipsia, poliuria, polifagia, decaimiento,
baja de peso repentina (mayormente observada en DM tipo 1). No obstante, no siempre se
manifiesta con síntomas, en especial aquel tipo de Diabetes cuyo tratamiento no depende la
Insulina, pesquisándose en muchas ocasiones, estados de hiperglicemia en exámenes de rutina
o ante la presencia de una o varias de sus complicaciones.
12. Column
Style
a)Fisiopatología en el desarrollo del pie diabético incluye:
PIE DIABETICO
La neuropatía sensorial que ocasiona pérdida de sensibilidad al dolor y sensación de
presión y la neuropatía autónoma que aumenta la resequedad de la piel.
Vasculopatía periférica. La mala circulación en las extremidades inferiores contribuye a
una cicatrización deficiente y al desarrollo de gangrena.
Inmunoalteración. La hiperglucemia altera la capacidad de los leucocitos especializados
para destruir las bacterias. Por tanto, en la diabetes mal controlada disminuye la
resistencia a ciertas infecciones.
