Sindromes Linfomieloproliferativos en pediatria.

• RECUENTO FISIOLÓGICO, SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y SISTEMAS
LINFÁTICO E INMUNITARIO
• CONCEPTO DE SÍNDROMES LINFO-MIELOPROLIFERATIVOS.
• TRASTORNOS DE LA LÍNEA MIELOIDE EN PEDIATRÍA
• POLICITEMIA VERA, TROMBOCITEMIA ESENCIAL, LEUCEMIAS.
• DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MIELOIDES EN
PEDIATRÍA
• TRASTORNOS DE LA LÍNEA LINFOIDE PEDIÁTRICOS
• LEUCEMIA LINFOCITICA, LINFOMAS H y No H.
• DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS LINFOIDES

Bibliografía: NELSON Tratado de Pediatría 18 Edición

Embrión
Hígado
Bazo
Ganglios linfáticos
Timo
Entre el 2º y 7º
mes de vida
intrauterina
Después
del nacimiento
Medula ósea
Bibliografía: Fisiología Guyton and Hall 12 Edición

La celula Progenitora eritroide
Da lugar al linaje eritroide(c.rojas portadoras
De oxigeno y megacariocitos)
Celulas troncales H.
Division para formar +
Cel.troncales
Proceso de auto-renovacion
Pueden madurar hasta convertirse en cel.
Progenitoras de uno de los 3 linajes celulares
Eritroide- Mieloide- y Linfoide
Cel. Progenitora mieloide
Linaje mieloide
Granulocitos (poseen granulos citoplasmaticos
Que contienen sust. reactivas que destruyen microorga-
Nismos y aumenta la inflamacion)
Tienen nucleos de forma irregular
Con 2 a 3 lobulos-tambien se llaman
Leucocitos polimorfonucleares.

Neotrofilo(vida breve de la
inmunidad innata).El mas
abundante de los granulocitos y
de todos Los leucocitos)
se especializa en la captura-
Fagocitosis y lisis de
Microorganismos.
Celulas efectoras de la inmunidad
Innanta que se movilizan rapidamente
Para ingresar al sitio de infeccion
Eosinofilo(granulocito que
Ocupa 2do lugar)
Actua como defensa
Contra vermes helmintos
Y otros parasitos intestinales
Basofilos (menos
Abundante)
2 grupos de cel. Mieloides
compuesto
Monocitos(leucocitos)
son mas grandes-tienen nucleo
Dentado.
Circulan en sangre a todos los tej.
Donde maduran hasta convertirse
En macrofagos
Cel. Depuradoras que fagocitan
Y eliminan cel. muertas
Cel. Dendriticas
Ubicadas en tejidos
Corporales
Mensajeros celulares,que
Son enviados para que produzcan
Resp. Inmunitaria adaptativa
Cel. Cebadas o Mastocitos
Ubicadas en los tejidos conectivos
Activacion y granulacion
De cel. Cebadas en sitios
De infeccion
Factores importantes de
La inflamacion

Cel. Progenitora Linfoide
Linaje linfoide de leucocitos
2 poclaciones de linfocitos
sanguineos
Linfocitos grandes
(con citoplasma granuloso)
Cel. Efectoras de la
Inmunidad innata´´Cel. Natural
Killer´´ o Cl. NK
Importante en defensa
Contra infecciones virales
Linfocitos pequeños(sin
citoplasma)
Cel. Responsables de la resp.
Inmunitaria adaptativa
ante reconocimiento
Patogeno pone en marcha
Proceso de selección,desarrollo
Y diferenciacion de linfocitos
Desp. De 1 a 2 sem. Produce
Una resp. A la medida del
Microorganismo invasor
Comprenden varios sublinajes
Que se diferencian pr sus receptores
De superficie celular y por las funciones
Para las que estan programadosLinfocitos B
Receptores de su superficie
Para los patogenos
Son inmunoglobulinas
cada cel. B expresa un solo tipo
De inmunoglobulina
Linfocitos T
receptores de cel. T
Son moleculas estructuralmente
Similares,productos de genes que
Son cortados,empalmados y modificados
Durante el desarrollo del linfocito
Cada linfocito T
Expresa un solo receptor
Celular T
Como consecuencia de esto

• Vasos
• Linfa
• Ganglios linfáticos
• Masas linfáticas
P.ej. Placas de Peyer
• Órganos especializados:
– Amígdalas.
– Timo (maduran los T, luego
involuciona en la adolescencia)
– Bazo (reservorio, filtración
sintetiza IgM, fagocitosis
parasitaria)
• Médula ósea (roja) (génesis de
células sanguíneas.)
Bibliografía: Fisiología Guyton and Hall 12 Edición/ GOOGLE IMÁGENES http://www.google.com

INMUNIDAD INNATA INMUNIDAD ADQUIRIDA
La inmunidad es la capacidad del organismo de
resistir al ataque de microorganismos
Fagocitosis, ácido G.,
piel, complejo del
complemento
No es dirigida a microorganismos
específicos
Es especifica para cada
microorganismo.
Linfocitos “T “ y
linfocitos “B” o
Anticuerpos
“Inmunoglobulinas”
Bibliografía: Fisiología Guyton and Hall 12 Edición/ GOOGLE IMÁGENES http://www.google.com

Conjunto heterogéneo de tipo
clonal o monoclonal
de enfermedades neoplasias
hematológicas, que tienen como
característica común la
proliferación descontrolada de los
precursores medulares de alguna
de las células sanguíneas, ya sean
de la línea mieloide o de la
línea linfoide
Bibliografía: TRATADO DE PEDIATRIA NELSON 18 EDI.

Bibliografía: TRATADO DE PEDIATRIA NELSON 18 EDI., Hematología Clínica de Sans Safrens 5 EDI.

También llamada enfermedad de Vaquez y Osler, se caracteriza por proliferación y crecimiento
elevado incontrolado de células en la médula ósea de la línea roja, teniendo como consecuencia
concentraciones de hemoglobina y el volumen eritrocitario entre un 25 a 35 % >. Se puede
acompañar con aumento de la serie blanca y plaquetas.

• Se han descrito muy pocos casos en niños .
• La incidencia de la PV oscila entre 0,8 y 2,3 casos/100.000
habitantes en el mundo cada año.
• La relación varón/mujer es de 1,2 : 1.
• El 4% del total de pacientes tienen menos de 40 años.
• No obstante en niños de 10 a 15 años con factor hereditario de PV
y Leucemia existe alta probabilidad de padecer dicha patología.
• Se presenta con mayor frecuencia en caucásicos que en personas
de raza negra y también se ha visto que es más frecuente en
individuos de origen judío.

.
Mutación
• Mutación del gen JAK2, situado en el cromosoma 9,
sustitución de una valina por una fenilalanina en el codón 617
Hipersensibilidad
• Hipersensibilidad de los progenitores eritroides a la acción
de la eritropoyetina.
Proteína Bcl-xL
• Aumento de la proteína Bcl-xL, inhibidora de la apoptosis, las colonias
pueden sobrevivir sin eritropoyetina.
Sobreproducción
• Sobreproducción en la medula ósea de la CUF-E. Volumen eritrocitario
anormal con 35% > a los valores normales.

Hematocrito =
Viscosidad
Transporte
de Oxigeno
Flujo
sanguíneo

Hiperviscosi
dad
Hct

Síntomas (% ) Signos (% )
Cefaleas 41-48 Pletora 65-84
Astenia 35-47 Inyección conjuntival 28-59
Epigastralgia 23-50 Esplenomegalia 50-81
Mareo 25-43 Hepatomegalia 31-50
Alteraciones visuales 19-31 Hipertensión 23-50
Disnea 23-34 Ulceras cutâneas 2
Prurito 14-43
Sudoración 33
Perdida de peso 16-29
Parestesias 29
Ángor 16-23
Gota 4-26
Epistaxis 17

 El aspirado de medula ósea brinda muy poca información.
 Los datos que orientan el diagnostico en caso de realizarse son:
 Hipercelularidad, aumento de los megacariocitos (lo que
diferencia a la Policitemia vera de otro tipo de Policitemia) .
 Ausencia de sideroblastos en la tinción de hierro de Peris o azul
de Prusia (evidencia del consumo excesivo del hierro almacenado
para la síntesis aumentada de hemoglobina.
• Historia Clínica Completa
• Fondo de ojo
• Presión arterial
•Laboratorio
• HC + VSG
• LDH
• Fosfatasa alcalina
• Rx. de Abdomen
• Eco abdominal

• Policitemia Secundaria.
• Policitemia endémica congénita: Países con mayor altitud, en Venezuela los andes, aumento de la
hemoglobina fisiológica.
• Hipoxia secundaria a ICC, EPOC
• Aumento de la Eritropoyetina endógena, TU renal.
• Policitemia reactiva.
• Policitemia espuria o síndrome de Geisbock, secundário al estres.
• Hemoconcentración por hipovolemia.

 Flebotomías. sangría
 Quimioterapia con hidroxiurea
•20 A 30 mg / kg Peso VO OD
• 2da opción: anagrelide, interferón
α).
 Antiagregantes plaquetarios
• ASA 1 a 5 mg/ kg peso VO OD
• Clopidrogel 0,2mg/kg peso VO OD

Clínicamente se manifiesta por una
tendencia a presentar complicaciones
tromboticas y/o hemorrágicas.
O trombocitosis esencial (TE) es un SMPC
de tipo heterogéneo clonal
Incremento persistente de la cifra de
plaquetas, mayor a 450.000 con 6
muestras en 2 meses de estudios
Se caracteriza por hiperplasia
megacariocitica de la medula ósea
Valores normales de Plaq

• Incidencia 2 a 3 casos por 100.000 habitantes
•Tiene una incidencia en análisis de rutina en
hospitales pediátricos entre un 3 y un 10%.
• Cifras entre 500.000-1.000.000/mm3 aparece en
lactantes y en niños pequeños de manera aislada
• 15-20% de los pacientes tienen menos de 40
años
• La prevalencia es de 0,09 casos por millón de
niños entre 0 y 16 años.
• Predominio femenino (relación mujer/varon
1,6:1).
• Existe una incidencia aumentada de fenómenos
trombóticos graves (15 %), hemorrágicos
moderados-graves (10%) y leves (15 %)
Bibliografía: TRATADO DE PEDIATRIA CRUZ 2da EDI., Hematología Clínica de Sans Safrens 5 EDI.

.
Mutación
• Igual que la PV existe Mutación del gen JAK2
(Janus quinasa 2)
Estimulo endógeno
• mutaciones del JAK2 traen aumento de la reacción
en el receptor de trombopoyetina MPL.
Sobre producción
• Sobreproducción en la medula ósea de la CUF-M
Valores alterados
• Volumen plaquetario anormal con 450.000 o mayor
Bibliografía: Wikipedia, http://http://es.wikipedia.org/ Hematología Clínica de Sans Safrens 5 EDI.

Síntomas
TROMBOSIS ARTERIAL
TROMBOSIS VENOSA
CEFALEA
PARESTESIAS
FENÓMENO DE RAYNAUD
ERITROMELALGIA
HIPOACUSIA
ESCOTOMAS CENTELLANTES
ATAQUE ISQUÉMICO
TRANSITORIO
HEMORRAGIAS
HEPATOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Bibliografía: Wikipedia, http://http://es.wikipedia.org/ Hematología Clínica de Sans Safrens 5 EDI.

Bibliografía: Medical CRITERIA, http://www.medicalcriteria.com/
Criterios Diagnóstico OMS para T. Esencial
Criterios Positivos
•Recuento de plaquetas sostenido > 600x 109/l
•Biopsia de medula ósea con proliferación principalmente del
linaje megacariocítico con incrementado número de
megacariocitos grandes y maduros
Criterios de exclusión
•No evidencia de policitemia vera (PV)
•No evidencia de cromosoma Philadelphia (Ph) y no gen de
fusión BCR/ABL
•Fibrosis de reticulina mínima o ausente
•No evidencia de síndrome mielodisplásico
•No del(5q), t(3;3)(q21;26),inv(3)(q21q26)
•No displasia granulocítica significativa; pocos o ninguno,
micromegacariocitos
•No evidencia que la trombocitosis es reactiva a:
•Inflamación subyacente o infección
•Neoplasia subyacente
•Esplenectomía previa
• Historia Clínica Completa
• Fondo de ojo
• Presión arterial
•Laboratorio
• HC
• Eco abdominal
•Rx. de Abdomen
•Aspirado de Medula Ósea

 Plaquetoferesis cuando existe
2.000.000 plaquetas por microlitro de
sangre.
 Anagrelida (ANA) quimioterapico
con efecto antiagregante.
 Antiagregantes plaquetarios
• ASA 1 a 5 mg/ kg peso VO OD
• Clopidrogel 0,2mg/kg peso VO OD

CRONICAS
AGUDAS
Grupo de neoplasias hematológicas proliferativas de tipo clonal (deriva de una
sola célula precursora) o monoclonal (derivada de una clonal) de origen linfoide
o mieloide, que pueden llegar a ser agudas o crónicas
Compromiso de las células progenitoras inmaduras
Compromiso de las células maduras de línea blanca

Son las neoplasias mas frecuentes en el niño
el 90-95% de los casos se trata de leucemias agudas.
80% corresponden a LAL 20% corresponden a LM
Bibliografía: TRATADO DE PEDIATRIA NELSON 18 EDI
95% LMA, 5% LMC

La consecuencia es una interrupción de la función
medular normal y, en último término, una insuficiencia
medular ósea.
La progenie celular, muestra ventajas de crecimiento
sobre resto de los elementos celulares normales,
Y por su menor apoptosis espontánea o por ambos
mecanismos
por su mayor velocidad de proliferación

• Leucemias: más de 600 casos anuales, lo que representa el 40 %.
• Tumores malignos del Sistema Nervioso Central: 11 %
• Linfomas: cerca del 10 %.
• Tumor de Wilms en el riñón: aproximadamente 5 %.
• Otras localizaciones: al menos un 20 %.
Fuente: Registro de Cáncer del Programa de Oncología del Ministerio del Poder Popular para la Salud.
•LAM: 10-15% en niños  <1 año
•LAL: menores de 15 años
•LMC: < de 2 años ó Sx de Down

Bibliografía: World Life Expectancy, http://www.worldlifeexpectancy.com/
Los últimos datos de la OMS (2010), tasas de mortalidad son estandarizadas por edad, el total de
muertes son% de la población

Bibliografía: Sociedad Anticancerosa de Venezuela, http://www.sociedadanticancerosa.org.ve/
N° 7ma

Bibliografía: CTO PEDIATRIA MEXICO 2DA EDI.

Neoplasia clonal,
producto de proliferación
blásticas anormales de
estirpe mieloide en la
medula ósea y menor
producción de células
hemáticas normales,
condicionando anemia y
Trombocitopenia.
Bibliografía: Patología de Robin 8va edi.

50%
CON EOSINOFÍLIA
Sx. de Down

. Daño genético
• Alteración de los genes CBF1alfa y CBF1beta
Inmaduración
• "cese madurativo" de las células de línea mieloide, transcripción
necesarios para la diferenciación mieloide normal junto con
ausencia de apoptosis
• Sobreproducción en la medula ósea de la CUF-M
Valores alterados
• Volumen leucocitario muy elevado incontable

Permitiendo secretar a la sangre células maduras, y su curso clínico suele ser silente en primeras etapas
Representa el 2-3% de los casos de las leucemias en la infancia.
Trastorno mieloproliférativos de tipo clonal en células maduras del tejido hematopoyético
Donde no existe un hiato leucémico (presencia de formas inmaduras periférica)
99% de las cuales presenta una translocación específica cromosoma Filadelfia.

. Ruptura y unión de los genes BCR y ABL,
que crean un gen de fusión , quimérico
tirosina cinasa BCR-ABL
Activación de múltiples vías descendentes
que dirigen la proliferación y
supervivencia de los progenitores
Incremento de los elementos maduros
en sangre periférica, en particular,
granulocitos y plaquetas
Valores alterados
• Volumen leucocitario muy elevado casi incontable

Los síntomas y signos de las LM o LL, y se deben a la sustitución de la médula ósea por células malignas
con la consiguiente insuficiencia medular
SÍNDROME ANÉMICO
SÍNDROME FEBRIL
SX HEMORRÁGICO - PURPURICO
SX HEPATO-ESPLENOMEGALICO
SÍNDROME CONSUNTIVO
ADENOMEGALIAS
CEFALEA
INFECCIONES RECURRENTES
ARTRALGIAS
MIALGIAS
NÓDULOS SUBCUTÁNEOS
SARCOMAS GRANULOCÍTICOS
ASTENIA

(LMCJ) proliferación clonal de células
madre hematopoyéticas en pacientes
que no presentan cromosoma
Filadelfia típico de la LMC y debutan
con exantemas, adenopatías y
esplenomegalia.

Cursa habitualmente en
pacientes con
neurofibromatosis tipo 1. La
mejor opción curativa es el
trasplante de progenitores
hematopoyéticos, pero la
respuesta es mucho peor
que en la LMC clásica.

Es un tipo de leucemia que se
deberse a la exposición materna a
inhibidores de la topoisomerasa II
del ADN, lo que llevara a un
reordenamiento del gen MLL, que
se encuentra en el punto de la
translocación de la banda 11q23,
su relación entre LLA y LMA es de
2:1.

• Hiperleucocitosis con invasión tisular
extensa
• Organomegalias que incluye al SNC.
• Nódulos subcutáneos denominados
leucemia cutis.
• Taquipnea por infiltración pulmonar
difusa de células leucémicas

Son un grupo de neoplasias malignas que afectan los precursores (blastos) de los linfocitos en
la médula ósea, a predominio de los Linfocitos B en niños, con mayor incidencia en varones,
niños de raza blanca de países con un nivel socioeconómico elevado.
Cuando un gemelo enferma con leucemia, el riesgo que presenta
su gemelo idéntico supera al de la población general y es >70%

CLASIFICACIÓN DE LAS LLA
•TIPO L1 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA PRECURSORA AGUDA DE CÉLULAS B
EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS INFANTILES, LAS CÉLULAS INVOLUCRADAS TIENDEN A SER
PRECURSORES DE LINFOCITOS B Y PRODUCEN EN SANGRE PERIFÉRICA CÉLULAS PEQUEÑAS
DENOMINADAS L1.
•TIPO L2 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA PRECURSORA AGUDA DE CÉLULAS T
EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS DE ADULTOS, LAS CÉLULAS INVOLUCRADAS TIENDEN A SER
PRECURSORES DE LINFOCITOS T Y PRODUCEN EN SANGRE PERIFÉRICA CÉLULAS RELATIVAMENTE
GRANDES (EN COMPARACIÓN CON UN LINFOCITO NORMAL) DENOMINADAS L2.
•TIPO L3
LINFOBLASTOS IDÉNTICOS A LAS CÉLULAS DEL LINFOMA DE BURKITT,

Alta relación con exposición intraútero o durante la infancia a radiaciones con fines diagnósticos

Aislamiento/transfundir
• Evitar contacto con
personas u objetos
que puedan trasmitir
infecciones, junto con
antibioticoterapia en
casos de posibles
infecciones
• En caso de anemias
transfusión de
concentrado globular
Dieta/ TTO. Sintomatico
• Mantener lactancia
materna exclusiva, en
pacientes mayores a 2
años, dieta tipo
mediterránea,
hipolipidica hipo
sódica, libre de
conservantes
artificiales
Hidratación
• Si existen signos de
deshidratación por fiebre,
utilizar esquema de
holiday
•
Oncología pediátrica
• Referir pacientes a
centro oncológico
pediátrico
especializado
• Tratamiento
quimioterapicos.
• O trasplante de
medula ósea
Hospitalizar de inmediato
para estudios

• SECUENCIA DEL TRATAMIENTO
– Inducción a la remisión  Dosis altas
quimioterapia
– Consolidación  Dosis intermedias a altas
– Mantenimiento intermedio
– Intensificación  Dosis altas
– Mantenimiento
– Vigilancia hasta completar 3 años

INDUCCIÓN
daunorrubicina
(o idamicina)
arabinósido de
citocina
thioguanina o
etoposido
CONSOLIDACIÓN
(1)
daunorrubicina
arabinósido de
citosina
tioguanina o
etoposido
CONSOLIDACIÓN (2)
etoposido
arabinósido de
citosina
CONSOLIDACIÓN (
3)
mitoxantrona
arabinósido de
citosina
a dosis altas o
intermedias
Posible
transplante de
médula ósea
alogénico o
autólogo

INDUCCIÓN
evincristina
prednisona
asparaginasa
dexametasona
CONSOLIDACIÓN(1)
(POST-REMISIÓN)
daunorrubicina
arabinósido de
citosina
metrotrexate
PROFILAXIS AL
SNC
metrotrexate
arabinósido de
citosina
dexametasona
INTENSIFICACIÓN
TARDÍA
metrotrexate
etopósido
mitoxantrona
MANTENIMIENTO
6-mercaptopurina
metrotrexate
ciclofosfamida
MANTENIMIENTO
6- mercaptopurina
metrotrexate
ciclofosfamida

SINDROME DE LISIS TUMORAL
• TRIADA: Hiperuricemia,Hiperfosfatemia e Hipercalemia
• La hiperuricemia  Destrucción de las células
leucémicas como consecuencia de la quimioterapia.
• El tratamiento profiláctico con alopurinol 10
mg/kg/día, fármaco que inhibe la síntesis del acido
úrico.
• Mantener pH urinario >7  HCO3

Sindrome Linfoproliferativo
Síndrome caracterizado clínicamente por fiebre,
adelgazamiento, aumento de volumen de los ganglios
linfáticos, del hígado y bazo, determinado por de
multiplicación anormal celular en los órganos linfoides.
Lukes y Tindle, 1975.

TIPOS
1) Reactivas o inflamatorias
1.1 Leucocitosis
1.2 Linfadenitis
2) Neoplásicas
2.1 Linfoma Hodkin
2.2 Linfoma No Hodkin

Linfoma
Neoproliferación que afecta cualquier población de
las células linfoides, incluye entonces: M.O, timo,
bazo, ganglios linfáticos y tejidos linfoides.
Principales: Hodgkin (EH) y No Hodgkin (LNH) tienen clínica
y tratamiento distintos.
3er CA más frecuente en los niños en U.S.A
Venezuela: 10% de todos los CA en menores de 15 años (2006).
LH (<100) y LNH (casi 200)

Enfermedad de HODKING
Constituye el 6% de los tumores infantiles. Es infrecuente en los
niños <10 años.
Definición: aumento de tamaño de ganglios y bazo.
Neoproliferación del sistema linforreticular que surge en un único
ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero hacia tejidos
linfoides contiguos anatómicamente.
Epidemiología: P. Industriales: 3ra década. P. en desarrollo: antes
de la adolescencia. ♂ > ♀ (4:1).
Relacion con HLA-A1
Asociación con VEB (hibridación in situ positiva), puede preceder su
desarrollo
Inmunosuprimidos: aumenta el riesgo
Descrita por
primera vez por
Thomas Hodgkin
en 1832
MONOCLONAL
Epidemiologia

Enfermedad de HODKING Patogenia (1)
Activación del NF- κ B por el VEB u otros mecanismos permite el rescate de los linfocitos B
del centro germinal «tullidos» que no pueden expresar las Ig por apoptosis, estableciendo
nido para adquisición de otras mutaciones desconocidas que colaboran para producir las R-
S.
Genes Ig de las células de R-S sufren mutaciones de V(D)J + hipermutación somática en
su origen desde un linfocito B del centro germinal o poscentro germinal.
Poseen mismo mapa pero no expresan genes que codifican Ig; REPROGRAMACION
MASIVA o SPLICING DESCONOCIDO
El factor de transcripción NF- κB y otros que promueven la longevidad artificial del
linfocito son activadas por proteínas codificadas de VEB que participan entonces en la
metamorfosis de los linfocitos B en R-S.
Las cel tumorales VEB+ expresan LMP-1 que transmite señales que estimulan el NF- κ B. A
su vez, la activación del NF- κ B también tiene lugar en tumores VEB − por mutaciones
adquiridas en el IκB

La acumulación florida de células reactivas se produce en respuesta a IL-5, IL-10,
IL-13 y TGF, y quimiocinas como TARC, MDC, IP10 y CCL28, segregadas por las
células de R-S.
Una vez atraídas, las células reactivas producen factores que apoyan el
crecimiento y la supervivencia de las células tumorales y modifican aún más la
respuesta de la célula reactiva.
Ej. eosinófilos y Linf. T expresan ligandos que activan los receptores CD30 y CD40
de las células de R-S, produciendo señales que estimulan el NF- κB.
R-S son aneuploides y poseen diversas aberraciones cromosómicas clonales como
mayor número de copias acumuladas en el protooncogén c-REL en 2p, lo que
podría contribuir al aumento de la actividad NF- κ B.

Célula de 15-45mm de diámetro,
multinucleo o multilobulos + gran nucléolo.
Liberan factores que inducen la acumulación de
linfocitos, macrófagos y granulocitos reactivos
que suponen más del 90% de la celularidad
tumoral. Para Dx debe identificarse RS en fondo
de células inflamatorias no neoplásicas + perfil
IHQ característico (Ag CD15 y CD30)
En la mayoría de LH, derivan de
linfocitos T (clásicas) del centro
germinal o poscentro germinal.
Histopatología
REED-STERNBERG

De predominio linfocitico
Clásico:
- Esclerosis Nodular (32-63%)
- Celularidad Mixta (20-49%)
- Rico en linfocitos (12-23%)
- Depleción Linf. (1-4%)
Enfermedad de HODKING Histopatología
RYE
-Anaplásico tipo Hodgkin de c. grandes
REAL
(<10años)

Esclerosis
Nodular
Subtipo más frecuente, presentación en estadio I o II
R-S con células de variante lacunar + deposito de colágeno en bandas que dividen los
ganglios linfáticos afectados en nódulos circunscritos. Crecimiento nodular . Fibrosis escasa o
abundante.
R-S sobre fondo polimorfo de linfocitos T, eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos. Son
positivas para los factores PAX5, CD15 y CD30, y negativas para marcadores de los linfocitos B y
CD45 (antígeno leucocitario común). Asociación VEB infrecuente
La afectación del bazo, hígado, MO y otros órganos y tejidos puede aparecer en forma de
nódulos tumorales irregulares que asemejan a los de los ganglios linfáticos.
♂ = ♀ Adulto joven
Tendencia a afectar ganglios cervicales bajos y supraclaviculares.
Buen pronostico.
VARIANTE LACUNAR
ESCLEROSIS NODULAR

Morfología: G.L; Borrados difusamente por infiltrado de fondo celular
heterogéneo con linfocitos T, eosinófilos, c. plasmáticas y macrófagos
benignos + R-S. Nódulos de fibrosis esclerosante.
Tipo celular: variante mononuclear (abundante)
R-S infectadas por VEB en 70% de los casos. Inmunofenotipo = Esclerosis
Nodular.
Asociado a mayor edad, Incidencia bifásica, ♂ > ♀
Síntomas sistémicos: sudoración nocturna y pérdida de peso, y a un
estadio tumoral avanzado.
Más del 50% se presenta como enfermedad en estadio III o IV, pero
pronóstico global es muy bueno.
Enfermedad de HODKING Celularidad
Mixta
R-S MONONUCLEAR
PATRON HISTOLOGICO

Depleción LinfocitariaEnfermedad de HODKING
Menos frecuente
Patrón Histológico: Escasez de linfocitos (desplazados) y abundancia de R-S en
cualquier de sus variantes pleomorfas.
El Inmunofenotipo (ESENCIAL PARA DX DIFERENCIAL CON LNH) igual a E.N o
clásica.
VEB positivo en 90% de los casos.
Incidencia: Ancianos, pacientes VIH+ cualquier edad y en países no
industrializados.
Frecuente en estadio avanzado con evolución general menos favorable que en
otros subtipos.

Enfermedad de HODKING Rico en linfocitos
Infrecuente, ♂ > ♀, Adultos jóvenes.
Patrón histológico: mayor parte de Infiltrado de linfocitos pequeños
reactivos (ausencia de neutrófilos y eosinófilos).
G.L: borrados difusamente, pero con nodularidad vaga ( a veces pueden
verse folículos residuales de linfocitos B) .
Se distingue del tipo de predominio linfocítico por presencia de variantes
mononucleares frecuentes y de R-S con perfil inmunofenotípico «clásico».
Asociación con VEB en 40% de casos.
Pronostico: excelente.

• Linfocitos B con origen en centro germinal.
Enfermedad de HODKING DE PREDOMINIO
LINFOCITICO
NO CLASICA
Proliferación polimórfica y patrón nodular de crecimientos de variantes
de linfohistiocitos (palomitas de maíz – L-H) con núcleos polipoides,
nucléolos poco notorios y citoplasma moderadamente abundante,
dispersas sobre matriz de células dendríticas foliculares y linfocitos B no
neoplasicos (R). Ag de superficie: CD20+, CD15–, C30–; VEB–
• Genes IgH de L-H muestran indicios de hipermutación somática continuada, presente
sólo en los linfocitos B del centro germinal. En 3-5% de casos ; transforma en TU que
simula un linfoma difuso de Linf. B grandes.
• Infrecuente: ♂ adultos jóvenes
• linfadenopatía cervical, axilar o mediastínico
• Desarrollo lento con múltiples recaídas
• Buena respuesta al tratamiento + buen pronostico
LINFOHISTIOCITO
Predominio linfocitico + L-H

ClínicaEnfermedad de HODKING
Adenopatías: indoloras, firmes, elásticas, Localización: cervical o
supraclavicular.
Síntomas sistémicos ( SÍNTOMAS B): fiebre >39 °C de causa no filiada, la
pérdida de peso >10% del peso corporal total en 3 meses y la sudoración
nocturna. Solo aparecen en el 20-30% de los niños y confieren peor pronostico.
E.N y PREDOMINIO LINFOCITICO: estadio I-II SIN síntomas B. C.M y DEPLECION:
estadios III-IV CON síntomas B
Otros menos frecuentes: prurito, obnubilación, anorexia o dolor que exacerba con ingesta de OH.
Diseminación estereotípica; ganglios, bazo, hígado, y por ultimo MO y otros periféricos.
Esplenomegalia: afectación de los ganglios linfáticos para aórticos lumbares.
También muestran alteraciones del sistema inmunológico que con frecuencia persisten durante y
tras el tratamiento.

ClínicaEnfermedad de HODKING
Afectación mediastínica:
asintomática., en ocasiones: síntomas de
obstrucción VR (disnea, hipoxia, tos no
productiva) .
Otros: derrames pleural o pericárdico,
disfunción hepática o infiltración
medular (anemia, neutropenia o
trombocitopenia). Algunos debutan con
FOD
Anergia cutánea
Supresión de respuesta por Th1 +
alteración inmunitaria.
Respuesta inmunológica celular
alterada: relación CD4:CD8 ligeramente
disminuida y NK con citotoxicidad
reducida

DiagnosticoEnfermedad de HODKING
0. Anamnesis + examen físico: tiempo de
evolución, síntomas B, antropometría,
Inspección, palpación de adenopatías.
3. Estudios de imagen:
Radiografía de tórax: M. mediastinicas
TC: Abdomen, Tórax y Pelvis
4. Biopsia abierta : Ganglios + accesibles
microscopia convencional, IHQ, cultivo y análisis
citogenético.
Biopsia-aspiración
cortes congelados
1. Biometría hemática: RCC, posible anemia.
50% presentan neutrofilia y 20% eosinofilia por
efecto de IL-1 sobre M.O
2. Marcadores de Act. tumoral: Co, Ferritina y
VSG

DiagnosticoEnfermedad de HODKING
EXTENSION

Enfermedad de HODKING Estadiaje
La estadificación dirige tanto pronostico como tratamiento
Estadificación :dirige
pronostico y tratamiento
Estadio tumoral > tipo
histológico:
Importancia pronostica
La tasa de curación :
• Estadios I y IIA :90%.
• Estadios IVA y IVB :
supervivencia sin enfermedad
a 5 años es 60-70%.

Tratamiento
Radioterapia:
- Infrecuente uso exclusivo.
- Estándar: 3.500-4.000 cGy para estadios bajos
- Indicación: adolescentes o adultos jóvenes con enfermedad localizada y sin afectación del
crecimiento
- Frecuente: asociada a quimioterapia en casos de grandes masas tumorales, o en necesidad
de alivio rápido de sintomatología acentuada.
Quimioterapia:
- Mas efectiva, exclusiva o combinada.
- Las primeras pautas introducidas como MOPP fueron efectivas pero con toxicidad
significativa.
- Se desarrollaron pautas que disminuyeron efectos adversos
- Se necesitan 4 y en ocasiones hasta 6 ciclos de los fármacos para lograr curación
- Protocolo actual: «adaptados al riesgo» basado en riterios de estadiaje y rapidez de
respuesta inicial.
AJUSTE: Edad, estadio, tamaño tumoral , síntomas B.
OBJETIVO: Curar y reducir secuelas

TratamientoEnfermedad de HODKING

Tratamiento
Combinada
 Permite: reducir dosis de Rx y disminuir duración de Qx. reducirán
complicaciones a largo plazo
 Dosis de 15-25 Gy son suficientes + CHOP
 Util especialmente en enfermedad diseminada, grandes masas tumorales o en
campo radiable dificultoso
 Esquema alcanza supervivencias globales de 96% y supervivencias libres de
eventos del 93%, a 10 anos
Esquema de Stanford: bajas dosis de radioterapia (15-25 Gy)
y 6 ciclos de quimioterapia alternando MOPP/ABVD.

LNH Definición
Grupo heterogéneo de tumores primitivos de estructuras linfoides caracterizadas por
proliferación neoplásica de linfocitos en diversos grados de maduración y la falta de
expresividad leucémica.
3er TU mas frecuente en edad pediátrica; 10-15% del total de las neoplasias infantiles y
60% de todos los linfomas
>70% : enfermedad avanzada al diagnostico + pronóstico bueno + frecuencias de
supervivencia de 90-95% en casos de enfermedad localizada y 60-90% con enfermedad
avanzada.
♂ > ♀ 3:1
Burkitt: mas frecuente
Epidemiologia

Mayoría: mutación de novo
Menoría : 2dario a inmunodeficiencias hereditarias o adquiridas como SICS ,
Wiskott-Aldrich, infección viral por VIH, VEB o como parte de síndromes genéticos
como ataxia-telangiectasia, síndrome de Bloom y otros de fragilidad cromosómica
Aun: la mayoría no presentan etiología obvia genética o ambiental.
VEB: relación con Burkitt y condiciones inmunitarias de poblaciones especificas, 95%
de los casos de Burkitt endémicos se asocian con infección por VEB, 15% lo hacen en la
forma no endémica.
VEB tiene capacidad para infectar linfocitos B y producir una proliferación
acelerada de estos que serian mas susceptibles de sufrir alteraciones genéticas que los
convertirían en tumorales.
LNH Etiología

Tipos mas frecuentes
en pediatría
LNH Clasificación
Clasificaciones varias: Rappaport, Kiel, Lukes y Collins, Working Formulation y REAL.
OMS (2001):
origen B
origen T y NK
Enfermedad de Hodgkin.
Precursoras (Inmaduras)
Periféricas (diferenciadas)
 Linfoma de Burkitt : 40%
Linfoma linfoblástico: 30%;
Linfoma difuso de células B grandes 20%
Linfoma Anaplásico de células grandes: 10%
 En su mayoría : de origen B en alteraciones del centro germinal., extranodales difusos de alto grado
con un comportamiento clínico agresivo comparado con adultos
 LB y LDCBG son de origen B; LL: 80% de células T y 20% de células B LACG son 70% de células T, 20% de
células null y 10% de células B.
Algunos subtipos presentan alteraciones citogenéticas específicas expresadas como traslocaciones

LNH Linfoma de Burkitt
Burkitt/ Burkitt like : diferencia según nucleomorfologia pero clínica y biología igual .
Morfología: L3 según FAB . Se diferencia de leucemia linfoblastica por demostración de
infiltración con mas de 25% de células linfomatosas en la MO.
Célula predominante: B maduras.
Citogenética: 3 translocaciones reciprocas descritas que yuxtaponen el protooncogen
c-myc con uno de los tres genes de la inmunoglobulina (H)
Burkitt like: histología característica: patrón de cielo estrellado(no patognomónico)
Inmunofenotipo de Burkitt(B): expresa IgM mas de 90% + CD19, CD20, CD22, CD79a y
CD77, PERO NO EXPRESA TDT.
Inmunofenotipo de Burkitt like: mas variable, pudiendo no expresar Ig de superficie.

GENERAL: Dependen del subtipo histológico , tamaño del tumor y de los lugares
afectados de forma primaria y secundaria. El 70% debutan en estadios III o IV , lo cual
incluye enfermedad extra ganglionar.
Frecuente:
- Masa abdominal + dolor abdominal
- Cambios de hábitos intestinales, nauseas y vómitos, hemorragia digestiva
- - Afectación retroperitoneal: riñones y páncreas
Infrecuente: intususcepción o perforación intestinal, afectación de bazo e hígado como ascitis o
derrame pleural .Otras: lesión ósea aislada, afectación de anillo de Waldeyer, senos paranasales,
testículo y mediastino.
Afectación de MO: hasta 40% de los casos mediante cultivos celulares.
5% casos :manifestaciones de leucemia y hepatoesplenomegalia sin masas linfomatosas.
LNH
Linfoma de Burkitt
Clínica

Biologia: grupo heterogéneo y diversos subgrupos
Entre un 5 y un 10% de los casos presentan translocaciones entre el
cromosoma 8 y el 14, o alguna variante que los aproxima en su base
molecular a los linfomas de Burkitt
Presentacion variable debido a localización azarosa.
Cadenas ganglionares afectadas: cualquiera
Frecuencia predominante: abdomen o torax.
linfoma B de celula grande mediastínico: sindrome caracteristico de
VCS + derrame pleural o pericardico.
Afectacion de MO mas frecuente que en Burkitt (e igual que burkitt
like)
Infrecuente: afectacion del SNC excepto en inmunosuprimidos.
LNH Linfomas B de
células grandes.

LNH
Linfoma linfoblástico difuso.
PERFIL
 Morfología: indistinguible de la leucemia linfoblastica.
 Inmunofenotipo: > 95% son T, sin son B se presentan con
afectacion cutánea. Expresan TdT a diferencia del resto de linfomas y
esto refleja la inmadurez del tipo celular neoplásico.
 Genética : La translocaciones reciproca afecta generalmente a
uno de los genes del receptor de la célula T y a otro gen que se vera
de este modo disregulado, ej. TAL1
CLINICA
 Presentación Habitual: TU intratorácico o masa mediastínica + derrame pleural
 Síntomas: dolor torácico, disfagia, disnea y edema facial o cervical por VCS.
 Posible : derrame pericárdico y taponamiento cardiaco.
 LL de precursores B: poco frecuentes y se presentan aislados con afectación ósea, cutánea o tejidos
blandos.
Afectación del SNC: pleocitosis, parálisis de pares craneales o enfermedad intracraneal solo en 10%

LNH Linfoma Anaplásico
de células grandesPERFIL
 Reconocimiento reciente
 Denominaciones: linfoma Ki-1.
 Morfología: grupo heterogéneo compuesto en su mayoría por T y en ocasiones B. Estructura
Anaplásica: grande con núcleos en forma de herradura o multinucleadas + nucléolos prominentes o
múltiples.
Inmunofenotipo: Expresan CD-30 (Ki-1).
 Genética: reordenamientos clonales del receptor de la célula T, como t(2;5), que produce una fusión
de los genes afectos NPM-ALK. La demostración de la translocaciones no es esencial para el diagnostico.
Clínica
Progresión lenta
Afectación: ganglionar ; intratorácico o
intraabdominal
Afectación cutánea frecuente y poco menos la
ósea (aislada)
Síntomas B frecuentes: fiebre y perdida de peso.

LNH Diagnostico
Histopatológico
Biopsia de ganglio o M.O
Examen citomorlógico, histológico e inmunofenotípico de derrame
pleural o pericárdico
- Inmunofenotipo: Citometría de flujo
- Citogenético: Cariotipo
Específicos:
- Traslocaciones: FISH o PCR-TR
- Reordenamiento genético: microassays con
oligonucleótidos.
TRATAMIENTO SE BASARA EN TIPO HISTOLÓGICO Y EXTENSIÓN

Diagnostico
Histopatología
LNH

LNH Diagnostico: Extensión
 PET y gammagrafía ósea y TC craneal (opcionales)
 Grados de extensión : MURPHY

LNH Estadiaje
Relación: Riesgo de recaída y clasificación. Mayor en grupo III

LNH Diagnostico Diferencial
Adenopatías de cabeza y cuello Etiologías infecciosas ganglionares
Masas mediastinicas Hodgkin y tumores de células germinales
Masa abdominal Wilms, neuroblastoma y rabdomiosarcoma;
Afectación de médula ósea leucemia linfoblástica aguda de células B
precursoras (pre-B) y la leucemia
linfoblástica aguda de células T
La TC y el PET, junto con la citometría de flujo, la citogenética y la genética
molecular de la biopsia y el tejido tumoral, generalmente diferencian el LNH de
otras entidades.

LNH Tratamiento
General: Quimioterapia Sistémica con múltiples fármacos
Rx y Qx: segunda línea.
Qx: diagnostico o/y algunas urgencias
Rx: VCS
Afectación del SNC: la quimioterapia intratecal profiláctica + altas dosis de quimioterapia sistémica.
Se adapta a 3 grupos histológicos
- Linfoma linfoblastico (de precursores T o B): quimio por periodos prolongados igual que en las
Leucemias linfoblastica
- Neoplasias de línea B maduras (linfomas de Burkitt, linfomas de celula B grande): quimio en
ciclos cortos o repeticiones
- Linfomas Anaplásico. Igual que anterior.
LB y LDCBG (I y II): 6 semanas a 6 meses de quimioterapia con pautas como COPAD (ciclofosfamida, vincristina,
prednisona y doxorubicina) o el COMP (ciclofosfamida, vincristina, metotrexato, 6-mercaptopurina y
prednisona). Ciclos repetitivos. A-B de Saint Jude.
LB y el LDCBG (III IV): 4-6 meses de quimioterapia con protocolo FAB/LMB 96 o el BFM NHL90.
LL localizado y avanzado: 24 meses de tratamiento. Protocolo BFM NHL 90, con fases de:
inducción, consolidación, mantenimiento y reinducción (sólo en enfermedades avanzadas) + año de tratamiento de
mantenimiento con 6-mercaptopurina y metotrexato. Incluyen esteroides, vincristina, antraciclinas, , ciclofosfamida,
L-asparaginasa, citarabina, y 6-tioguanina. (Protocolos LSA2-L2 )
LACG: resección cutánea o tto más agresivo si es avanzado. Protocolo BFM NHL 90 o Protocolos LSA2-L2 o
Protocolo COG de APO (doxorubicina, Prednisona y vincristina) con VP-16, Ara-C o vinblastina adicionales.
La quimioterapia intratecal: enfermedad moderada o avanzada con afectación de SNC en todos los LNH:
metotrexato, hidrocortisona o Ara-C
CUIDADOS DE APOYO
G-CSF: para evitar neutropenia postratamientos con inmunosupresores + antibióticos profilácticos para evitar
infecciones.

Burkitt : se usan fármacos que no fueron empleados en la primera línea como compuestos de platino.
Linfomas Anaplásico: altas dosis de quimioterapia IGUAL a dosis convencional
quimioterapia de reinducción
Trasplante alogénicos o autólogo hematopoyético: recaídas tras altas dosis de quimioterapia.
Reinducción: La pauta específica de reinducción o el trasplante depende del subtipo histológico, los
tratamientos previos, el lugar de la recidiva y la disponibilidad de un donante de células madre.
Recaída tardía: nuevo esquema de induccion-consolidacion y mantenimiento.
Recaída precoz o en tto: esperanza reducida.
Pronóstico: malo
Complicaciones
Corto plazo: mucositis, infecciones, citopenias que requieren Transfusiones. Desequilibrios electrolíticos y
deterioro nutricional.
Largo plazo: retraso del crecimiento, la toxicidad cardíaca, gonadal con infertilidad y neoplasias 2darias.
LNH Tratamiento
Recaídas

Diferencias entre LH y LNH
Manifestaciones Clínica

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