Este documento trata sobre el tratamiento de infecciones osteoarticulares. Explica la clasificación de la osteomielitis según su evolución clínica y patogenia, así como las causas más frecuentes. Describe el diagnóstico clínico, por imagen y microbiológico directo e indirecto. Finalmente, detalla consideraciones sobre el tratamiento médico como el tiempo requerido y las propiedades de algunos antibióticos utilizados.

1. Tratamiento deTratamiento de
infeccionesinfecciones
osteoarticularesosteoarticulares
CESAR GARCIA CASALLASCESAR GARCIA CASALLAS
QF MD MscQF MD Msc
MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICAFARMACOLOGIA CLINICA

3. Osteomielitis.Osteomielitis.
Clasificación: evolución clínicaClasificación: evolución clínica
 AgudaAguda < 2 semanas< 2 semanas
 SubagudaSubaguda 2-4 semanas2-4 semanas
 CrónicaCrónica > 4 semanas> 4 semanas

4. OsteomielitisOsteomielitis
Clasificación: patogeniaClasificación: patogenia
 PrimariaPrimaria
 SecundariaSecundaria
Por contigüidad
Postraumática
Postquirúrgica

5. OsteromielitisOsteromielitis
EtiologíaEtiología

Causa más frecuente (> 50%):Causa más frecuente (> 50%): S. aureusS. aureus
 Infecciones mixtas:Infecciones mixtas:
Osteomielitis secundariasOsteomielitis secundarias
Osteomielitis crónicasOsteomielitis crónicas

6. OsteomielitisOsteomielitis
Otras etiologíasOtras etiologías (5-25%)(5-25%)
 RNRN StreptococcusStreptococcus, BGN, BGN
 Niños 3-5 añosNiños 3-5 años H. influenzaeH. influenzae
 Anemia falciformeAnemia falciforme SalmonellaSalmonella
 ADVPADVP P. aeruginosaP. aeruginosa
 Secundarias y nosocomialesSecundarias y nosocomiales BGNBGN
 VértebralVértebral BrucellaBrucella, tuberculosis, tuberculosis
 AnaerobiosAnaerobios BacteroidesBacteroides,Peptostreptoc.,Peptostreptoc.

8. OsteomielitisOsteomielitis
PatogeniaPatogenia
hematógena
Metáfisis de
huesos largos
vértebra
secundaria
Inoculación directa

9. OsteomielitisOsteomielitis
Patogenia:Patogenia:
Factores bacterianosFactores bacterianos
•Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas
•Glicocálix bacteriano: formación de biocapas

10. Secuestro óseo
Absceso
subperióstico
Fístula
Fractura
patológica
necrosis

11. OsteomielitisOsteomielitis
ClínicaClínica
 Trauma previoTrauma previo
 Niños: cuadro sépticoNiños: cuadro séptico
agudoagudo
 Adultos: cuadro subagudoAdultos: cuadro subagudo
 Dolor, impotenciaDolor, impotencia
funcionalfuncional
 FístulasFístulas
hematógena
•Lesión de partes blandas
•Fiebre
•Signos locales
secundaria
isquémica

12. OsteomielitisOsteomielitis
DiagnósticoDiagnóstico
Clínica
Diagnóstico por
imagen
Alteraciones
hematológicas
y bioquímicas
Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo

13. Resonancia magnética
osteomielitis vertebral
Gammagrafía con Indio
osteomielitis de tibia

14. OsteomielitisOsteomielitis
Diagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico
 DIRECTODIRECTO
 INDIRECTOINDIRECTO
 Patógenos específicos comoPatógenos específicos como BrucellaBrucella
Tinción urgente
(Gram, ZN)
Cultivo
Identificación y
antibiograma

15. OsteomielitisOsteomielitis
Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo
HemocultivoHemocultivo
 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas60% Positivo en: osteomielitis hematógenas
 niñosniños
 Bajo rendimiento en:Bajo rendimiento en:
 formas crónicasformas crónicas
 Osteomielitis isquémicaOsteomielitis isquémica
 Osteomielitis por contigüidadOsteomielitis por contigüidad

16. OsteomielitisOsteomielitis
Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo
Punción/aspiraciónPunción/aspiración
 60-70% cultivo positivo60-70% cultivo positivo

17. OsteomielitisOsteomielitis
Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo
Biopsia óseaBiopsia ósea
 90% cultivo positivo90% cultivo positivo
 RecomendableRecomendable
cuando la punción concuando la punción con
aguja es negativa.aguja es negativa.
 adultosadultos

18. OsteomielitisOsteomielitis
Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo
 Exudado de fístulasExudado de fístulas
 MuestraMuestra NONO
recomendablerecomendable
 Flora contaminanteFlora contaminante
del trayecto fistulosodel trayecto fistuloso

26. Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero
Adolescente de 17 años
Dolores presentados después de
un juego de rugby
Luego aparición de fiebre
Brazo caliente, doloroso,
inflamación y luego fluctuación
Después de 15 días

27. Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero
Punción: pus
Antibiograma
Tratamiento antibiótico
Después de 15 días 20 días

28. Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero
Día 15 Día 20 Día 30

29. Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero
Día 15 Día 20 Día 30 Día 40

30. Necrosis yNecrosis y
reconstrucciónreconstrucción
Día 45

31. Día 45 Secuestrectomía

32. Día 45 Secuestrectomía

33. Secuestrectomía Día 15 (post-operatorio)

34. Secuestrectomía Cirugía (día 15) Día 45

35. Osteomielitis de la tibiaOsteomielitis de la tibia
Desbridamiento intensoDesbridamiento intenso
El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repetición

36.  El tratamiento quirúrgico comprende :El tratamiento quirúrgico comprende :
- La exéresis de los secuestros- La exéresis de los secuestros
- La eliminación de todos los tejidos necróticos,- La eliminación de todos los tejidos necróticos,
conservando solamente al tejido sanoconservando solamente al tejido sano
 El hueso puede quedar expuesto debido a losEl hueso puede quedar expuesto debido a los
lavados repetidoslavados repetidos
 La cicatrización espontánea en llamadaLa cicatrización espontánea en llamada
“dirigida”“dirigida”
Tratamiento

37. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MEDICOMEDICO

38.  Consideraciones patogenicas y generalidades delConsideraciones patogenicas y generalidades del
tratamiento.tratamiento.
 Tratamiento de las artritis protésicas.Tratamiento de las artritis protésicas.
 Tratamientos de artritis sépticas no protésicas.Tratamientos de artritis sépticas no protésicas.
 Tratamiento de las fracturas abiertas.Tratamiento de las fracturas abiertas.

39. Las osteomielitis son unas de las infecciones
más difíciles de tratar y existen muy escasos
ensayos clínicos en que basarse.
Mucho de lo que conocemos del tratamiento
de las infecciones osteoarticulares proviene de
experimentación animal.
El hueso normal es altamente resistente a las
infecciones

40. Infecciones en el seno del biofilmInfecciones en el seno del biofilm
Las infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm oLas infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm o
película..película..
Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y deUn biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de
polímeros extacelulares asociados a una superficie.polímeros extacelulares asociados a una superficie.
Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticasLos biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticas
(tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.(tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.

41. Infecciones en el seno del biofilmInfecciones en el seno del biofilm
 Primera fase las bacterias sePrimera fase las bacterias se
adhieren a la superficie.adhieren a la superficie.
 Segunda fase, las bacterias seSegunda fase, las bacterias se
anclan mediante laanclan mediante la
producción de slime por laproducción de slime por la
acción de la adhesinaacción de la adhesina
intercelular.intercelular.
 Se forman microcanalesSe forman microcanales
alrededor de las colonias quealrededor de las colonias que
permite el acceso a lospermite el acceso a los
nutrientes, la eliminación denutrientes, la eliminación de
residuos y la comunicaciónresiduos y la comunicación
interbacteriana.interbacteriana.

43. Infecciones en el seno del biofilmInfecciones en el seno del biofilm
 El inóculo mínimoEl inóculo mínimo
bacteriano capaz debacteriano capaz de
sobrevivir en estesobrevivir en este
ambiente, causar daño yambiente, causar daño y
originar una infección esoriginar una infección es
muy bajo.(<100muy bajo.(<100
ufc/mL.)ufc/mL.)
 El biofilm facilita elEl biofilm facilita el
papel patógeno depapel patógeno de
bacterias consideradasbacterias consideradas
poco virulentas.poco virulentas.

44. Metabolismo bacteriano en el biofilmMetabolismo bacteriano en el biofilm
 Dependerá de suDependerá de su
localización:localización:
 Las bacterias más externasLas bacterias más externas
(población plactónica)(población plactónica)
muestran un estadomuestran un estado
metabólico activo y son másmetabólico activo y son más
susceptibles a los antibióticossusceptibles a los antibióticos
 Las bacterias que viven en elLas bacterias que viven en el
interior del glicocalix (sesil)interior del glicocalix (sesil)
sufren una modificaciónsufren una modificación
fenotípica y su estado defenotípica y su estado de
inactividad energética lasinactividad energética las
hace resistentes a loshace resistentes a los
antibióticos.antibióticos.

45. Implicaciones terapeúticasImplicaciones terapeúticas
 Las bacterias en el biofilm son mucho más resistentes aLas bacterias en el biofilm son mucho más resistentes a
los antibióticos (las CMB pueden aumentar de 10-1000los antibióticos (las CMB pueden aumentar de 10-1000
veces), esto es debido a:veces), esto es debido a:
 Las concentraciones antibióticas alcanzadas en el biofilmLas concentraciones antibióticas alcanzadas en el biofilm
suelen ser bajas, la matriz extracelular retrasa su difusión alsuelen ser bajas, la matriz extracelular retrasa su difusión al
reaccionar químicamente.reaccionar químicamente.
 La modificación fenotípica de los microorganismos delLa modificación fenotípica de los microorganismos del
biofilm comporta una tasa de replicación disminuida, sebiofilm comporta una tasa de replicación disminuida, se
produce un entorno celular de hipoxia, depleción deproduce un entorno celular de hipoxia, depleción de
nutrientes, pH ácido que enlentece la captación denutrientes, pH ácido que enlentece la captación de
antibióticos.antibióticos.
 La respuesta antibiótica disminuye con la antigüedad delLa respuesta antibiótica disminuye con la antigüedad del
biofilm>10 dias.biofilm>10 dias.

46. Tiempo de tratamientoTiempo de tratamiento
 En experimentación animal en modelos de osteomielitisEn experimentación animal en modelos de osteomielitis
crónica por S.aureus que no incluía tratamientocrónica por S.aureus que no incluía tratamiento
quirúrgico después de 14 o 28 días de tratamiento conquirúrgico después de 14 o 28 días de tratamiento con
clindamicina seguía aislándose en 78% y 16%clindamicina seguía aislándose en 78% y 16%
respectivamente.respectivamente.
 Porque se requieren 6 semanas para que un huesoPorque se requieren 6 semanas para que un hueso
desbridado sea recubierto por tejidos blandos y porquedesbridado sea recubierto por tejidos blandos y porque
tratamientos más cortos se han asociado a recaídas, eltratamientos más cortos se han asociado a recaídas, el
tiempo mínimo aconsejado son 6 semanas.tiempo mínimo aconsejado son 6 semanas.

47. Gentamicina 14% Quinolonas 66%
Ceftazidima 80%
Rifampicina 100%
Clindamicina
La disminución en la difusión no afecta por igual aLa disminución en la difusión no afecta por igual a
todos los antibióticostodos los antibióticos

49. Propiedades de algunos antibioticosPropiedades de algunos antibioticos
utilizados en inf osteoarticulares.utilizados en inf osteoarticulares.
 Rifampicina:Rifampicina:
 Excelente actividad frente a Staphylococcus sp,Excelente actividad frente a Staphylococcus sp,
en experimentación animal la combinación deen experimentación animal la combinación de
rifampicina con otro atbco más eficaz que losrifampicina con otro atbco más eficaz que los
tratamientos con antibiotico en monoterapia.tratamientos con antibiotico en monoterapia.
 Actua en la fase estacionaria bacterianaActua en la fase estacionaria bacteriana
 Capacidad de acción en el interior del fagocito.Capacidad de acción en el interior del fagocito.
 Buenos resultados en OMC y artritis protésicasBuenos resultados en OMC y artritis protésicas
por estafilococos asociada a quinolonas o B-por estafilococos asociada a quinolonas o B-
lactamidos.lactamidos.
 No puede administrarse en monoterapia alNo puede administrarse en monoterapia al
inducir rápidamente resistencias,inducir rápidamente resistencias,

50. B-lactámidosB-lactámidos
 Las penicilinas isoxazolicas son los fármacos deLas penicilinas isoxazolicas son los fármacos de
elección frente a S.aureus sensibles por su ampliaelección frente a S.aureus sensibles por su amplia
experiencia, aceptables concentraciones óseas yexperiencia, aceptables concentraciones óseas y
expectro reducido. Principal problema absorciónexpectro reducido. Principal problema absorción
errática, e imposibilidad de administrar las dosiserrática, e imposibilidad de administrar las dosis
requeridas (8-12 grs/dia) por vía oral.requeridas (8-12 grs/dia) por vía oral.
 Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina),Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina),
antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica,antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica,
buena alternativa frente a S.aureus MS.buena alternativa frente a S.aureus MS.
 Cefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan altasCefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan altas
concentraciones óseas. Buenos resultados enconcentraciones óseas. Buenos resultados en
osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico yosteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y
OM por contigüidad.OM por contigüidad.

51. ClindamicinaClindamicina
 Alcanza altas concentaciones óseas, 98% deAlcanza altas concentaciones óseas, 98% de
las séricas.las séricas.
 Capacidad antiadherente en osteomielitisCapacidad antiadherente en osteomielitis
experimentales.experimentales.
 Actividad frente a anaerobios y Gram +.Actividad frente a anaerobios y Gram +.
 Aumento de la resistencia del SA ACAumento de la resistencia del SA AC
 Alternativa en OMC por SMRA ACAlternativa en OMC por SMRA AC

52. QuinolonasQuinolonas
 No esta indicada su utilización empírica en lasNo esta indicada su utilización empírica en las
infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus oinfecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o
enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy útilesenterobacerias resistentes) . Pueden ser muy útiles
para infecciones con demostrada sensibilidad.para infecciones con demostrada sensibilidad.
 Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficacesLevofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces
frente a S.aureus.frente a S.aureus.
 Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad,Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad,
larga vida media ) , Concentración ósea 30-80% de laslarga vida media ) , Concentración ósea 30-80% de las
alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la corticalalcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical
ósea, en sinovial > suero.ósea, en sinovial > suero.
 Requiere utilización de dosis en el rango superior deRequiere utilización de dosis en el rango superior de
las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs delas aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs de
levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.
 Baja toxicidad permite tratamientos prolongados.Baja toxicidad permite tratamientos prolongados.
Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.
 Inducen BLEE y MRSA por uso prolongadoInducen BLEE y MRSA por uso prolongado

53. Ensayos comparativos quinolonas enEnsayos comparativos quinolonas en
osteomielitisosteomielitis
RegimenRegimen ReferenciaReferencia DuraciónDuración
Tto ,diasTto ,dias
SeguimientoSeguimiento
mesesmeses
% curados% curados
CiprofloxaciCiprofloxaci
no vs atbcono vs atbco
parenteralesparenterales
Gentry LOGentry LO
19901990
5656
4747
>12>12 24/31 (77)24/31 (77)
22/28 (79)22/28 (79)
CiprofloxaciCiprofloxaci
no vs atbcono vs atbco
parenteralesparenterales
Mader JTMader JT
19901990
3535
2929
27-3827-38
24-3624-36
11/14 (78)11/14 (78)
10/12 (83)10/12 (83)
OfloxacinoOfloxacino
vsvs
cefazolina ocefazolina o
ceftazidimaceftazidima
Gentry LoGentry Lo
19911991
5454
3030
1818
1818
14/19 (74)14/19 (74)
12/14 (86)12/14 (86)

54. Eficacia de diferentes antibióticos , disminuciónEficacia de diferentes antibióticos , disminución
concentracion bacteriana al finalizar el tratamientoconcentracion bacteriana al finalizar el tratamiento
en log de UFCen log de UFC
O.Murillo. AAgChem 2006;50:4011-17.

55. Nuevos antibiótics frente a Gram +
• Linezolid:
– Excelente biodisponibilidad y buena
concentración ósea. Posibilidad de tto EV
y oral.
– Sensible frente a MARSA, SCN, y
enterococos resistentes a Vanco.
– Mala respuesta en osteomielitis
experimentales por S.aureus.
– Toxicidad importante en tratamientos
prolongados: pancitopenia, neuropatias
perifericas y neuritis óptica.

56. ConclusionesConclusiones
 La antibioterapia aislada produce una mejoríaLa antibioterapia aislada produce una mejoría
sintomática al eliminar las bacterias planctonicas perosintomática al eliminar las bacterias planctonicas pero
no erradica la población sesil.no erradica la población sesil.
 En las infecciones osteoarticulares con materialEn las infecciones osteoarticulares con material
protésico o osteomielitis crónica es necesario desbridarprotésico o osteomielitis crónica es necesario desbridar
el tejido necrótico y retirar el material de osteosíntesis.el tejido necrótico y retirar el material de osteosíntesis.
 Deben utilizarse antibióticos que alcancen buenasDeben utilizarse antibióticos que alcancen buenas
concentraciones en el biofilm (algunos B.lactamidos,concentraciones en el biofilm (algunos B.lactamidos,
clindamicina, quinolonas, rifampicina, TMP/SMZ)clindamicina, quinolonas, rifampicina, TMP/SMZ)
durante un tiempo prolongado.durante un tiempo prolongado.

98. ConclusionesConclusiones
 Infección reltativamente frecuenteInfección reltativamente frecuente
 Pequeño numero de ensayos clínicosPequeño numero de ensayos clínicos
 Pacientes no aleatorizadosPacientes no aleatorizados
 Comparan antibióticos bajo la modalidad “No esComparan antibióticos bajo la modalidad “No es
menos efectivo que”menos efectivo que”
 No demuestran diferencias estadísticas entre losNo demuestran diferencias estadísticas entre los
grupos de pacientesgrupos de pacientes
 Incluyen infecciones del hueso y articulacionesIncluyen infecciones del hueso y articulaciones

99. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
 BIOPSIA A TODOS LOS PACIENTESBIOPSIA A TODOS LOS PACIENTES
 DURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAYDURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAY
DEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAYDEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAY
DEBRIDAMIENTODEBRIDAMIENTO
 SAMS: CLINDAMICINA OSAMS: CLINDAMICINA O
CEFALOSPORINAS DE PRIMERACEFALOSPORINAS DE PRIMERA
GENERACIONGENERACION
 SAMR COMINIDAD: FUNCION RENALSAMR COMINIDAD: FUNCION RENAL
NORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZNORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZ
ORALORAL

100. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
 SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO)SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO)
 SAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE ASAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE A
TMP): LINEZOLID IV, ORALTMP): LINEZOLID IV, ORAL
 STAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IVSTAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IV
POR 6 SEMANASPOR 6 SEMANAS
 BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS:BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS:
CEFUROXIMA IV, ORALCEFUROXIMA IV, ORAL
 PSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCHPSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCH
DE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMADE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMA

101. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
 NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: 6NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: 6
SEMANAS; CLINDAMICINA +SEMANAS; CLINDAMICINA +
CEFUROXIMACEFUROXIMA
 SI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIASI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIA
 SI NO HAY DISPONIBILIDAD: PIPTAZOSI NO HAY DISPONIBILIDAD: PIPTAZO
+ VANCOMICINA+ VANCOMICINA
 PROTESIS: ADICION RIFAMPICINAPROTESIS: ADICION RIFAMPICINA

102. GRACIASGRACIAS